Dr Polikipis HSP Bruxelles1 PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE DR POLIKIPIS

Dr Polikipis HSP Bruxelles2 PLAN Introduction Golden hour Rappels de biom é caniqueRappels de biom é canique Chute d ’ un lieu é lev é : types de l é sionsChute d ’ un lieu é lev é : types de l é sions Pourquoi une prise en charge syst é matique?Pourquoi une prise en charge syst é matique? Priorit é sPriorit é s D é finition du polytraumatis éD é finition du polytraumatis é Bilan primaire Bilan secondaire Conclusions Bibliographie

Dr Polikipis HSP Bruxelles3 INTRODUCTION Causes de d é c è s au XXI è me si è cle : –Avant 50 ans : traumatismes –Apr è s 50 ans : maladies cardio-vasculaires et cancers

Dr Polikipis HSP Bruxelles4 Soins aux patients traumatis é s Avant l ’é v é nement : pr é vention Pendant l ’é v é nement : syst è mes de protection disponibles et pr é vention Apr è s l ’é v é nement : –50 % d é c è s imm é diats –30 % d é c è s dans les premi è res heures –20 %d é c è s tardifs

Dr Polikipis HSP Bruxelles5 Action uniquement pr é ventive pour les 50% de d é c è s imm é diats Votre action = les 50% autres, o ù les d é c è s sont dus à des h é morragies (30%) et des d é faillances multiples d ’ organes (20%) Une prise en charge pr é -hospitali è re pr é coce et efficace permet d ’ am é liorer les chances de survie de ces victimes

Dr Polikipis HSP Bruxelles6 GOLDEN HOUR ( L ’ HEURE EN OR) Dr Cowley : ses recherches lui permettent de constater que les patients traumatis é s qui re ç oivent des soins d é finitifs rapidement apr è s leur accident ont un taux de survie plus é lev é que pour ceux pour lesquels ces soins sont retard é s Pourquoi? Pr é servation de la capacit é du corps à produire de l ’é nergie pour maintenir le fonctionnement de ses organes jusqu ’ aux soins d é finitifs

Dr Polikipis HSP Bruxelles7 RAPPELS DE BIOMECANIQUE LA SEVERITE DES LESIONS DEPENDRA –Acc é l é ration du corps au moment de l ’ impact –De l ’é nergie restitu é e à l ’ organisme par l ’ obstacle –De la dur é e de la d é c é l é ration –De la hauteur de laquelle un corps tombe –Des caract é ristiques physiques de la zone de r é ception –De la surface de contact du corps avec le sol (position au moment de l ’ impact) –Autres : r é sistance de l ’ air, vitesse du vent, vêtements, …

Dr Polikipis HSP Bruxelles8 CHUTES D ’ UN LIEU ELEVE : TYPES DE LESIONS L é sions de d é c é l é ration et de compression directe Fractures rachis 82% ( dorsal-lombaire ) Fractures membres inf é rieurs 45% Traumatismes crâniens 27% Traumatismes thoraciques 21% Position corps à l ’ impact!

Dr Polikipis HSP Bruxelles9 L é sions les + fr é quentes apr è s r é ception sur un sol dur PIEDSTETEFESSESCOTES L é sions Osseuses M.inf. Crâne Rachis dorso- lombaire sacrum Crâne Côtes M.sup. Rachis cerv- dorsal Bassin Rachis dorso- lomb Sacrum M. sup. Crâne M. sup. Côtes Rachis dorsal Crâne L é sions visc é rales Cerveau Foie C œ ur+aorte Poumons Cerveau Poumons Cerveau Reins Foie C œ ur et aorte Poumons Cerveau Rein > 40% 10-40%

Dr Polikipis HSP Bruxelles10 POURQUOI UNE PRISE EN CHARGE SYSTEMATIQUE? Pour la victime : le facteur le + critique = temps qui s ’é coule entre l ’ accident et les soins d é finitifs En trauma, les risques de d é c è s sont dus d ’ abord à des probl è mes « m é caniques » comme obstruction voies respiratoires, probl è mes de ventilation et h é morragies L ’ approche sera donc cibl é e sur ces probl è mes, d ’ o ù l ’ ABCDE … Pour l ’ intervenant, une approche syst é matique, r é fl é chie et comprise lui permettra de s ’ adapter à toutes les situations, même les + impr é vues. Rechercher la CAUSE du probl è me et la TRAITER si possible. D ’ o ù l ’ ABCDE …

Dr Polikipis HSP Bruxelles11 PRIORITES EVALUATION DES LIEUX –SECURITE (intervenants et victimes) –SITUATION (global, secours suppl é mentaires?...) EVALUATION INDIVIDUELLE DE LA / DES VICTIME(S) –Bilan primaire : identification et prise en charge des l é sions mena ç ant la vie –Identification des conditions qui peuvent provoquer la perte d ’ un membre –Bilan secondaire : toutes les autres conditions qui ne menacent ni la vie ni les membres BLESSES MULTIPLES/SITUATION CATA –Priorit é = sauver un maximum de victimes

Dr Polikipis HSP Bruxelles12 DEFINITION DU POLYTRAUMATISE PATIENT DONT L ’ UNE DES LESIONS MENACE LE PRONOSTIC VITAL OU FONCTIONNEL OU DONT LE MECANISME LAISSE PENSER QUE DE TELLES LESIONS EXISTENT (  polyfractur é / polybless é )

Dr Polikipis HSP Bruxelles13 BILAN PRIMAIRE Objectifs : –Evaluation rapide de la / des victimes –R é aliser les man œ uvres salvatrices –Pr é parer la / les victimes pour le transport

Dr Polikipis HSP Bruxelles14 BILAN PRIMAIRE En trauma, la cause des l é sions mettant en jeu le pronostic vital =manque d ’ oxyg é nation ad é quat des tissus →m é tabolisme ana é robie → ↓ production d ’é nergie → ETAT DE CHOC Pour cela, il est indispensable que : –G.R. soient oxyg é n é s au niveau des poumons –Les G.R. circulent dans tout l ’ organisme –L ’ O2 soit d é livr é aux cellules

Dr Polikipis HSP Bruxelles15 BILAN PRIMAIRE LES GESTES REALISES DANS LE BILAN PRIMAIRE VISENT A IDENTIFIER ET CORRIGER LES TROUBLES DES 2 PREMIERS COMPOSANTS ( oxyg é nation G.R. dans poumons & circulation des G.R. dans l ’ organisme)

Dr Polikipis HSP Bruxelles16 BILAN PRIMAIRE IMPRESSION GENERALE Airway Breathing Circulation D é ficit neurologique Exposition

Dr Polikipis HSP Bruxelles17 IMPRESSION GENERALE Appr é ciation globale des fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique en quelques secondes De « loin » : respiration? conscience? mobilisation spontan é e? h é morragies visibles? d é formations visibles?... De « pr è s » : –Contact verbal : que c ’ est – il pass é ? / o ù avez-vous mal?...→ ventilation + conscience –Contact physique( t° peau, moiteur, … ) → circulation

Dr Polikipis HSP Bruxelles18 IMPRESSION GENERALE Permet de d é terminer si la/les victime(s) est/sont dans un é tat critique ou qui menace de l ’ être rapidement Evalue rapidement les fonctions vitales Donne les informations suffisantes pour demander les renforts n é cessaires s ’ il y a lieu

Dr Polikipis HSP Bruxelles19 AIRWAY = libert é des voies a é riennes et protection du rachis cervical Ôter d é bris-liquides (manuel, aspiration, … ) + canule … Traction menton / subluxation de la mâchoire Maintien axe tête-cou-tronc (2 mains puis collier cervical rigide … ) en position NEUTRE !!!Nuque non douloureuse ou qui bouge n ’ exclut pas la pr é sence de l é sion!!!

Dr Polikipis HSP Bruxelles20 Stabilisation de la colonne cervicale : Quand? TRAUMATISME SIGNIFICATIF : –Impact violent tête/nuque/thorax/pelvis –Toutes les chutes de + de 3 x la hauteur de la victime –enfants/personnes âg é es BLESSURES DETOURNANT L ’ ATTENTION DE LA VICTIME –Fractures os longs, br û lures, blessures internes, … INCAPACITE A COMMUNIQUER –Sourd/muet/c é cit é –Enfants en bas âge –Langue é trang è re! –Alcool/ drogues

Dr Polikipis HSP Bruxelles21 BREATHING = ventilation Observer mouvements respiratoires ( d é gager thorax!) Estimer fr é quence/amplitude respiratoire Oxyg é ner largement Ausculter Rechercher pneumothorax ( ouvert-ferm é -sous tension) et volet costal

Dr Polikipis HSP Bruxelles22 Prise en charge des voies a é riennes en fonction de la fr é quence ventilatoire LENTE ( 95% NORMALE (12-20) : observer + O2 RAPIDE (20-30) : oxyg é ner pour que satO2>95% TRES RAPIDE (>30) : ventilation assist é e pour que satO2>95%

Dr Polikipis HSP Bruxelles23 CIRCULATION = perfusion tissulaire Contrôle des h é morragies externes (compression directe/indirecte, é l é vation prudente, … ) Suspicion d ’ h é morragie interne : –d é couvrir / observer/ palper abdomen et bassin Pouls : qualit é ? r é gularit é ? Peau : couleur? Temp é rature? Moiteur? Temps de recoloration capillaire?

Dr Polikipis HSP Bruxelles24 DEFICIT NEUROLOGIQUE = fonction c é r é brale Agressivit é / agitation chez polytraumatis é = signe d ’ hypoxie jusqu ’à preuve du contraire! EPADONO / AVPU PUPILLES : –Sym é triques? –R é actives à la lumi è re?

Dr Polikipis HSP Bruxelles25 EXPOSITION Exposition à – et protection contre - l ’ environnement = conditions li é es à l ’ environnement –L é sions li é es aux br û lures –L é sions li é es au froid –Hypothermie –Exposition aux produits chimiques, toxiques ou irradiants –Circonstances accidentelles Examen + syst é matique ( tête  pieds) rapide –A l ’ ext é rieur : exposer le strict n é cessaire pour é valuer les l é sions –A l ’ int é rieur : d é shabiller COMPLETEMENT puis COUVRIR (hypothermie!)

Dr Polikipis HSP Bruxelles26 Patient traumatis é critique : maximum 10 minutes Lib é ration inad é quate ou menac é e des voies a é riennes Ventilation alt é r é e –Fr é quence ventilatoire anormale –Hypoxie malgr é O2 en suffisance –Dyspn é e/ pneumothorax ouvert/pneumothorax suspect é /volet thoracique H é morragie externe significative ou h é morragie interne suspect é e Statut neurologique anormal –GCS<13 –Convulsions –D é ficit moteur ou sensitif Trauma p é n é trant –Tête/cou/tronc –Genou/coude Amputation / subamputation proximale doigts-orteils Tout trauma avec contexte suivant : –Ant é c é dants m é dicaux personnels significatifs ( , BPCO,troubles coagulation, … ) –Age > 55ans –Hypothermie –Br û lures –grossesse

Dr Polikipis HSP Bruxelles27 NE PAS OUBLIER REEVALUER REGULIEREMENT LE PATIENT SI UN PROBLEME SE PRESENTE ALORS QUE TOUT ALLAIT BIEN : RECOMMENCER AU DEBUT (ABCDE … )

Dr Polikipis HSP Bruxelles28 BILAN SECONDAIRE Probl è mes NON vitaux Pas d ’ examen secondaire sur les lieux du traumatisme si patient CRITIQUE/INSTABLE Anamn è se et examen physique MESURER : TA / FC / FR / SatO2 / GCS Principes : –REGARDER, ne pas uniquement voir –ECOUTER, ne pas uniquement entendre –SENTIR, ne pas uniquement toucher

Dr Polikipis HSP Bruxelles29 BILAN SECONDAIRE REGARDER : –Peau, couleur? –H é morragie externe, interne? –H é matomes? L é sions? Masses?... ECOUTER : –Sons inhabituels é mis par le patient –Ausculter! SENTIR : –Palper membres : cr é pitation? Douleur?... –Palper pouls

Dr Polikipis HSP Bruxelles30 SI POSSIBLE, PLUS ENCORE Si vous en avez le temps bien s û r! Anamn è se ample A llergies M é dicaments P ass é m é dical L ast meal E v é nements ( circonstances accidentelles et environnement : T° - toxiques - … )

Dr Polikipis HSP Bruxelles31 Bilan secondaire : examen syst é matique TETE → COU → THORAX → ABDOMEN → BASSIN → DOS → EXTREMITES → EXAMEN NEUROLOGIQUE BASSIN : une et une seule fois. Si m é canisme laisse supposer qu ’ il existe un risque de fracture du bassin, NE PAS PALPER et traiter comme une fracture de bassin EXAMEN NEUROLOGIQUE : –GCS, motricit é, sensibilit é –Pupilles : diam è tre, r é activit é à la lumi è re

Dr Polikipis HSP Bruxelles32 CONCLUSIONS Les chances qu ’ un patient a de survivre à un é v é nement traumatique d é pendent de la d é couverte et du traitement imm é diat de toute perturbation de la perfusion des tissus. Cela peut se faire par la r é colte d ’ informations qui tient compte de priorit é s, afin que des actions puissent être entreprises. Celle-ci d é bute par l ’é valuation des lieux,se poursuit avec la d é termination d ’ une impression globlale de la victime, suivie de l ’ examen primaire, et si les circonstances le permettent, de l ’ examen secondaire. Les informations ainsi obtenues permettront aux intervenants d ’é tablir une strat é gie de soins et une d é cision de transport

Dr Polikipis HSP Bruxelles33 CONCLUSIONS L ’ examen primaire s ’ explique dans une s é quence bien pr é cise, mais il faut r é aliser qu ’ en fait, il s ’ agit d ’ un processus d ’ actions simultan é es. Dans l ’ esprit, il s ’ agit de « trouver et traiter » les l é sions mena ç ant la vie. Le but ultime é tant de conduire le patient dans les meilleures conditions possibles et dans les meilleurs d é lais aux soins d é finitifs, en respectant la s é curit é à tout instant.

Dr Polikipis HSP Bruxelles34 BIBLIOGRAPHIE « PHTLS » octobre 2004 Editions Elsevier « Urgences 2002 » congr è s de la Soci é t é Scientifique de M é decine d ’ Urgence Editions Arnette

Dr Polikipis HSP Bruxelles35 MERCI POUR VOTRE ATTENTION