SURPRESSION PULMONAIRE AVEC EMBOLIE GAZEUSE CÉRÉBRALE CHEZ UNE ENFANT DE DOUZE ANS G.Garcia-Majoufre, E.Bergmann COPACAMU Marseille - 25 mars 2005 Mesdames et Messieurs , bonjour, nous allons relater aujourd’hui le cas d’une enfant de 12 ans qui a présenté une surpression pulmonaire avec embolie gazeuse cérébrale au décours d’une plongée que l’on pourrait caractériser d’anodine.

SURPRESSION PULMONAIRE - DÉFINITION : Augmentation brutale de la pression intra- pulmonaire par rapport à la pression extérieure ambiante. - CONDITIONS DE SURVENUE : Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire Etre en phase dynamique de remontée Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre circulation des gaz Tout d’abord un rappel de physiopathologie. La surpression pulmonaire est l’accident barotraumatique le plus grave pouvant survenir en plongée sous- marine. Elle est classiquement secondaire à une gêne ou un obstacle à l’expiration qui est responsable d’une augmentation brutale du volume qui distend les alvéoles jusqu’à dépasser leur limite d’élasticité et entraîner la rupture de leur paroi. Elle survient en phase de remontée

P. Alvéolaire > P. Ambiante Blocage glottique réflexe Blocage glottique volontaire Air Trapping anatomique P. Alvéolaire > P. Ambiante Distension alvéolaire Rupture alvéolaire PNO Aéro-embolisme cérébral PNM * Crachats hémoptoïques * Toux * Gène thoracique Pas de traitement spécifique Drainage pleural OHB Evolution spontanée + + + + + Nous pouvons distinguer 2 stades évolutifs: La distension alvéolaire qui est de faible gravité et qui se traduit par une toux, des crachats hémoptoïques ou une gêne thoracique

SURPRESSION PULMONAIRE La rupture alvéolaire, qui est plus sévère et qui se traduit par un pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, embolie cardiaque (qui est décrite dans la théorie mais aucun cas n’a été retrouvé dans la littérature) ou embolie cérébrale

CAS CLINIQUE - CIRCONSTANCES DE SURVENUE : Fillette de12 ans Deuxième plongée Plongée de 4 minutes à une profondeur maximale de - 3m40 Eau dans le masque Nous décrivons le cas d’une fillette de 12 ans sans antécédent particulier notamment pulmonaire. Deux jours avant son accident, elle avait fait son baptême de plongée sans aucun problème. Cette deuxième plongée ne semblait pas contre-indiquée par une anomalie physique ou psychologique. Seule avec le moniteur, ils sont descendus à -3m40 et la présence d’otalgies les a fait remonter. Une tentative de descente à - 2m s’est soldé par un nouvel échec, les otalgies se majorant. Lors de la deuxième remontée, elle a effectué un vidage de masque avec semble-t-il un bref blocage respiratoire.

CAS CLINIQUE - SYMPTOMATOLOGIE : Durant la plongée : Otalgies Douleur thoracique Après la plongée : Asthénie Somnolence Signes déficitaires neurologiques A ce moment elle a ressenti une douleur thoracique qui avait disparu à la sortie de l’eau et donc qu’elle n’a pas signalée à l’encadrement. Aucune dyspnée, aucun crachat hémoptoïque n’ont fait suite à cette douleur. Progressivement, une asthénie et une somnolence se sont installés et 2h après la plongée des paresthésies de la main dte et une monoparésie du membre inférieur gauche sont apparus.

CAS CLINIQUE - PRISE EN CHARGE : Sur place 300 mg d’aspirine Oxygène aux lunettes à 6l/min SAU Réhydratation par ringer lactate Oxygène au masque à haute concentration Caisson Hyperbare Fonzylane 200mg sur 2 heures Solumédrol 60 mg Recompression thérapeutique 3 heures après l’apparition des signes neurologiques déficitaires, elle a consulté un médecin généraliste qui selon les recommandations après lui avoir administré 300 mg d’aspirine per os, l’a mise sous oxygénothérapie mais uniquement aux lunettes à 6l/min et nous l’a adressé. 1heures après, elle arrivait au service des urgences de l’hôpital Font-Pré de Toulon où elle était mise sous oxygène au masque à haute concentration et où une réhydratation par ringer lactate était mise en place.

Table à 4 ATA (140 mn) Air Oxygène 1 H 2 H 3 H 9 m 18 m 30 m 60 mn 1 H 2 H 3 H 9 m 18 m 30 m 60 mn 10 mn 5 mn 40 mn Air Oxygène Au caisson hyperbare, une recompression thérapeuthique adaptée à 4 ATA suivie d’une table suroxygénée était effectuée avec une association médicamenteuse de Fonzylane et de solumédrol. La courbe jaune est celle théoriquement appliquée mais dans notre cas la descente s’est faite en 43 minutes en raison d’otalgies.

CAS CLINIQUE - EVOLUTION : Atténuation des symptômes sous MHC Amendement des signes neurologiques au cours de la recompression thérapeutique Sortie d’hospitalisation autorisée avec bilan clinique et examens complémentaires satisfaisants L’atténuation des symptômes a débuté dès la mise sous oxygène au masque à haute concentration . Au cours de la recompression thérapeutique, à 4 ATA, les signes neurologiques avaient nettement régressé et seul persistait une diminution de force motrice du Migche. A la fin de la séance, une récupération ad integrum était observée. En fin de matinée, 7heures après la séance d’oxygénothérapie hyperbare, l’accident était considéré comme stabilisé et sa sortie de l’hôpital était décidée. L’examen neurologique et le scanner thoracique étaient normaux mais une hypoacousie de transmission bilatérale était retrouvée en raison d’hémotympans.

DISCUSSION - DIFFICULTÉ DE DIAGNOSTIC : - CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : Plongée à priori anodine Évocation d’une pathologie neurochirurgicale Troubles neurologiques déficitaires paradoxalement tardifs - CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : Lors de la prise en charge de cette fillette nous avons été confronté à 1 problème en particulier: Celui du diagnostic : en effet,en l’absence d’évocation du blocage respiratoire et de sa douleur thoracique, la plongée semblant anodine et les troubles neurologiques étant apparus tardivement, nous nous sommes orientés après avis pédiatrique, en premier lieu vers une pathologie cérébrale évolutive ( tumorale ou hémorragique) qui aurait pu nécessiter un geste neurochirurgical en urgence. Nous avons ainsi effectuer une tdm cérébrale. Sa normalité, l’amélioration sous oxygène au MHC et l’anamnèse nous ont confirmé le diagnostic de SPP avec EGC. Blocage respiratoire évoqué TDM cérébrale normale Amélioration clinique sous O2 au MHC

DISCUSSION - RISQUE SPÉCIFIQUE CHEZ L’ENFANT : Maturation pulmonaire multiplication alvéolaire  8 ans ultérieurement augmentation de taille tissu élastique  18 ans calibre bronchique conséquences sur : la compliance la résistance les échanges gazeux La surpression pulmonaire est l’apanage du débutant mais il existe des risques spécifiques chez l’enfant. En effet, la maturation pulmonaire est un élément très important de la physiologie respiratoire de l’enfant. La multiplication alvéolaire est rapide jusqu’à 4 ans puis se ralentit pour s’arrêter vers 8 ans. Le tissu élastique est peu abondant à la naissance augmente progressivement avec l’âge pour atteindre son développement final vers l’âge de 18 ans. Plus l’enfant est jeune plus l’élasticité pulmonaire est faible. Ceci a des conséquences sur les échanges gazeux et la compliance mais surtout sur la résistance pulmonaire.

DISCUSSION - RISQUE SPÉCIFIQUE CHEZ L’ENFANT : Résistances élevées surtout jusqu’à 8 ans augmentation du temps expiratoire le plongeur respire de l’air comprimé  dense Les résistances sont élevées surtout jusqu’à 8 ans et des résistances périphériques élevées augmentent le temps inspiratoire.

DISCUSSION - RISQUE SPÉCIFIQUE CHEZ L’ENFANT : Les résistances diminuent avec la taille et donc à niveau d’activité égale par rapport à un adulte, un enfant a besoin d’un débit ventilatoire plus important. D’où un risque d’essouflement, d’hypoxie et donc de surpression pulmonaire plus important que l’adulte

DISCUSSION - BIBLIOGRAPHIE : GALLAND FM, CORITON B. Evolution clinique d’une surpression pulmonaire après plongée en mer à 5 mètres. Bulletin MedSubHyp 1987; Vol6, n°2 : 51-55. BUISSONNIERE RF, ROUTON MC, MSELATI JC. Un accident de surpression pulmonaire avec lésion médullaire survenu lors d’une plongée en piscine. Bulletin MedSubHyp 1988; Vol7, n°4 : 127-130. Deux cas de SPP avec EGC furent décrits chez des enfants en 1987 et 1988 : Un jeune homme de 15 ans qui au décours d’une épreuve du niveau 1 de remontée sans embout, était inconscient à la sortie de l’eau malgré un échappement de bulle par la bouche lors de l’exercice. Une fillette de 14 ans qui après 30 minutes d’exercice en piscine avec une profondeur maximale de 4m50 fit une remontée panique secondaire au blocage de son détendeur. Elle aussi était inconsciente en surface. Depuis aucun autre cas n’ont été recensé à notre connaissance en France. Il est très difficile d’obtenir ce genre d’information des clubs de plongée et aucun organisme ne centralise ces données.

CONCLUSION Plongée enfant spécifique Attention aux pièges Prise en charge spécifique systématique La plongée enfant est très spécifique. Ainsi, elle nécessite une prise en charge particulière par les clubs de plongée qui la pratique : une surveillance attentive de leur réaction au contact de l’eau, leur psychologie, leurs antécédents médicaux s’avèrent indispensable. Enfin, et pour finir, il faut se méfier des plongées qui peuvent sembler banales et toujours penser au diagnostic de SPP avec comme réflexes une oxygénation immédiate au MHC et un avis spécialisé systématique et rapide.