Docteur Jean-Michel MAUREL, Médecin Conseil CONTRÔLE MEDICAL ASSUREUR EXEMPLE DE GESTION D’UN CAS SEMINAIRE A.MA.S.E, MARSEILLE LE 9 JUIN 2012 Docteur Jean-Michel MAUREL, Médecin Conseil

PRINCIPES DE GESTION DANS UN CADRE CONTRACTUEL La collectivité peut être assurée pour son risque statutaire auprès de compagnies d’assurance en direct ou via un courtier Le courtier, par délégation : Règle les prestations en nature aux praticiens (frais médicaux) Rembourse les prestations en espèces à la collectivité (indemnités journalières) Le courtier est un conseil technique de la collectivité : Assure le suivi des dossiers en conformité avec le statut et le contrat souscrit Assiste la collectivité dans les aspects statutaires et médicaux Pour mener à bien cette gestion, le contrat propose des services: Réalisation des expertises dans le respect strict du statut Mais aussi en cas de recours dans le cadre du droit commun. Assistance juridique Prévention Soutien psychologique

LE CAS PRATIQUE Il s’agit de monsieur Ange NOU,SPP, qui le 04 janvier 2009, à 56 ans, chute de sa hauteur et heurte son genou droit sur le trottoir. Il chargeait son véhicule de fonction et est tombé en arrière lorsque sa main a glissé de la poignée du hayon. Il occupe un poste administratif. L’arrêt survient du 11 mars 2009 au 31 mars 2009. Le 11 mars méniscectomie latérale et médiale sous arthroscopie Expertise du 18/02/2010 du Dr A : « AT imputable, consolidation au jour d’examen, IPP0%, lésion méniscale, réserve sur l’évolution en raison du risque arthrogène ». Antécédents connus : AT en 1979 sur genou gauche, prothèse de genou gauche posée en 1986 pour arthrose évoluée passée sur l’ AT de 1979 (aucune autre précision ni sur l’accident ni les lésions réelles) L’accident du 04 janvier 2009 est donc reconnu imputable et consolidé au 18 février 2010 avec IPP 0%

LE CAS PRATIQUE Expertise du 13/07/2010 du Dr B : Nouvel arrêt de travail le 12/04/2010, que le SPP présente comme une rechute d’un accident sur le genou droit du 19/03/2010 (aurait buté sur une motte de terre). Faute de déclaration et de CMI pour le 19/03, une expertise est demandée: Expertise du 13/07/2010 du Dr B : « Les lésions décrites sur le CMI du 12/04 ne sont pas liées à une rechute mais à un état indépendant gonarthrose tri-compartimentale mise en évidence sur une IRM de février 2009 évaluée à 10 %. L’arrêt et soins sont non imputables et relève du COM. Une prothèse sera envisageable mais au titre du COM. L’état de l’accident du 04/01/2009 est maintenu avec consolidation le 18/02/2010 ». La CDR par PV du 21/01/2011 suit l’expertise, avis favorable COM. L’agent est en arrêt continu depuis le 12 avril 2010

LE CAS PRATIQUE L’agent conteste la décision du SDIS et veut la reconnaissance de son AT. Il attend un avis favorable pour subir son intervention. Une expertise est alors réalisée par le Dr C le 28/02/2011: « Il n’ y a pas eu le 19/03/2010 un AT mais un événement clinique aggravant l’évolution fonctionnelle de l’AT du 04/01/2009 qui n’était pas consolidé. La prothèse prévue est à prendre en AT » La CDR suit l’avis du Dr C, reconnaît la rechute par PV du 24/06/2011 et le SDIS suit par décision du 19/09/2011. 2ème expertise du Dr C le 05/01/2012 : « Arrêts et soins imputables à l’AT du 04/01/2009, y compris la chirurgie. Ils ne sont ni à relier à une pathologie indépendante évoluant pour son propre compte ni à un état préexistant. ITT 6 mois. Non consolidé » (NDA: la prothèse sera effectivement posée le 8 février 2012) La CDR statue le 13/01/2012, annule la consolidation, ok AT pour tout

1ER ACCIDENT : le 4 janvier 2009 EN RESUME 1ER ACCIDENT : le 4 janvier 2009 Arrêt du 12 au 31 mars 2009 1 expertise A = consolidation au 18/02/2010, COM au-delà Rechute ? Le 12 avril 2010 Arrêt continu sans interruption à ce jour depuis le 12 avril 2010 Référence à un AT du 19 mars 2010 jamais déclaré, refusé. Puis référence à l’AT du 4 janvier 2009 3 expertises : 1 confirme la consolidation et le COM, réfute la rechute 2 du même expert ok rechute et non consolidation

L’intervention du médecin conseil Le dossier a été présenté en octobre 2010 pour avis sur la rechute du 12 avril 2010 et son lien soit avec l’AT de 2009, soit celui du 19 mars 2010. L’événement du 19 mars 2010 est refusé car aucun critère de déclaration n’a été respecté. Le SDIS suit cette position. Se pose la question d’une rechute en lien avec l’AT de 2009 : se basant sur l’avis du Dr B de juillet 2010 le médecin conseil refuse la rechute et suggère une tierce expertise pour trancher. (Etat antérieur) Ce sera donc l’objet de l’expertise du Dr C de février 2011 dont les conclusions sont jugées insuffisantes par le médecin conseil qui maintient sa position. Le SDIS qui entend que l’assureur prenne en charge le sinistre entame un recours amiable et fait une nouvelle expertise auprès, à nouveau, du Dr C. Cf expertise de janvier 2012..

L’intervention du médecin conseil Du point de vue du médecin conseil : Passer par le même expert en recours est discutable Dans le cas d’espèce il semble impossible de rattacher une arthrose très évoluée à un accident survenu 1 mois auparavant. L’expert Dr C argumente peu le sujet de l’état antérieur. Nous pouvons nous poser des questions sur le traitement donné à l’AT de 1979 et à la prise en charge d’une première prothèse à gauche. Mais cela peut expliquer la persévérance du SPP à se faire prendre en charge la controlatérale… Dans une volonté de dialogue, une nouvelle expertise est demandée auprès d’un autre spécialiste, cette fois avec l’ensemble des pièces …

MERCI DE VOTRE ATTENTION