Aspects médicaux-légaux de la maladie de l’épaule : application à la Médecine Agréée Aubagne le 22 juin 2013 Docteur Patrick DAOUD (Rhumatologue) Docteur Claude MAILAENDER (Chirurgien orthopédiste)

L’épaule : Comment comprendre l’Etat antérieur selon les situations ? Invalidité Accident de Service Maladie Professionnelle

Qu’est ce qu’un ETAT ANTERIEUR ? On entend par état antérieur, toute affection pathologique ou prédisposition, connue ou non connue, congénitale ou acquise, dont est atteint l’individu au moment ou survient un accident ou une Maladie Professionnelle ou d’une mise en invalidité. Cette définition exclut les simples notions de terrain, de facteur prédisposant.

LA PREDISPOSITION Il s’agit du terme réservé à un état constitutionnel n’entrainant pas de déséquilibre chez le sujet mais qui peut basculer vers une rupture de son équilibre suite à un événement quelconque. La principale prédisposition est l’âge. D’autres facteurs, comme les influences familiales, le marquage génétique et certaines pathologies constituent aussi une prédisposition.

Le rôle du médecin expert est de: Caractériser avec autant de précision que possible le dommage imputable au traumatisme ou à la MP et donc de tenir compte de l’état antérieur ou de la prédisposition ayant pu influencer le dommage. Le dommage corporel est constitué par l’ensemble : «  lésion + gêne fonctionnelle  »

Pour pouvoir bien évaluer ce dommage corporel il faut connaître les capacités du blessé avant l’accident (état antérieur). Le dommage corporel doit être évalué en tenant compte des capacités et des activités particulières de la victime avant l’accident.

Cette prise de connaissance doit se faire dans le respect de la déontologie relative au secret médical tant pour la communication des dossiers antérieurs que pour la révélation des données médicales dans le rapport. Le critère de l’autonomie de la victime avant l’accident (dans sa vie privée et/ou dans sa vie professionnelle) est le plus souvent pris en considération.

Le préjudice du fait d’un accident, d’une MP ou lors d’une mise en invalidité, sera apprécier à ces trois niveaux : Lésion Incapacité fonctionnelle Répercussions du handicap

Notre Raisonnement 1°- Dans le cas d’un AS: L’EA peut être fixé sans attendre la consolidation ou la guérison, à la veille de l’AS. 2°- Dans le cas d’une MP, il en est de même. Il faut le fixer avant l’exposition au risque. 3°- Dans le cas d’une mise en invalidité, il faudra reprendre les lésions et leurs gênes fonctionnelles liées à un EA, ainsi que les différents préjudices liés aux faits durant la carrière de l’agent. l doit être apprécié à la veille de la mise en stage ou de la titularisation.

Concernant la MP, on peut consulter les tableaux établis par la SS: La désignation des maladies. Le délai de prise en charge. La liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies.

Le principe de réparation des MP repose sur la présomption d’origine : la victime n’a pas à faire la preuve de la corrélation causale Travail-Maladie D’où l’appréciation de la pise en charge, de l’indemnisation du handicap, de l’EA, du reclassement professionnel. Ceci aboutissant sur la notion d’épidémiologie (santé publique) et des mesures préventives (médecin de prévention).

ACCIDENT de SERVICE

OBLIGATION POUR LA VICTIME Elle doit prouver l’existence d’un dommage et son imputabilité à l’accident. L’article 1315 du Code Civil prescrit: celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. CMI, examens complémentaires, motifs d’arrêts de travail et de prolongation de soins, traitements et compte rendus opératoires, rapport d’expertise en DC, CMF. .

OBLIGATION POUR L’EXPERT En présence d’un état antérieur il doit : Reconstituer l’état de la victime à la veille de l’accident. Déterminer l’influence de l’accident sur l’état antérieur.

La survenue d’un traumatisme sur un état antérieur peut avoir deux effets aggravants : a) une aggravation lésionnelle lorsque le traumatisme touche directement à la structure anatomique siège de l’état antérieur (une rupture tendineuse transfixiante sur un tendon dégénératif). b) une aggravation fonctionnelle plus globale, touchant la même fonction (rupture transfixiante sur une arthropathie dégénérative). (

Dans le cadre d’un examen technique médico légal il conviendra de démontrer la réalité de l’état antérieur et de ses conséquences et essayer de mette en évidence l’intrication de cet état antérieur avec l’état séquellaire. Il faudra définir les limites de cette intrication, en établissant ce qui revient à l’un et à l’autre et en tentant de tracer ce qu’aurait été l’histoire naturelle de la pathologie préexistante, dans son pronostic, si l’accident ne s’était pas produit. Il faudra en fin d’examen chiffrer le taux du déficit imputable à l’accident au moment de la consolidation et correspondant à la différence entre la capacité antérieure et la capacité actuelle.

Recherche de l’état antérieur a) Par un interrogatoire complet et détaillé avec des questions du type : Avez-vous eu des antécédents traumatiques particuliers ? Aviez vous déjà des problèmes sur la zone traumatisée avant le fait accidentel ? b) Par un examen clinique complet qui permettra quelquefois de retrouver des signes évocateurs d’une pathologie précise cicatrices, déformations articulaires…). c) Par l’analyse du bilan d’imagerie médicale antérieure à l’accident, voire l’étude d’un rapport d’expertise de droit commun.

Dans le Bulletin du Conseil National de l’Ordre de mars 1996, le Professeur Hoerni écrivait « même s’il est autorisé par le patient, le médecin n’a pas à dévoiler ce qu’il sait, mais il peut lui remettre un certificat dont il fera l’usage qu’il voudra ». Le Conseil de l’Ordre a donc rejoint tardivement la position des magistrats. La seule règle à respecter est de faire transiter la demande et la réponse par l’intermédiaire du patient et d’agir dans la plus grande transparence.

Il est très difficile de mettre en doute le caractère déclaré asymptomatique avant l’accident, d’une omarthrose, d’une distension ligamentaire, d’une Tendinopathie calcifiante. D’où l’importance d’ obtenir le maximum de documents médicaux antérieurs et rédigés dans un contexte excluant toute arrière pensée de réparation financière (compte rendu opératoire, compte rendu de radiographies où figurent souvent des notions cliniques).

Si l’état antérieur est révélé par un accident et que l’on a la certitude qu’il était parfaitement asymptomatique, on ne pourra pas invoquer cet état antérieur pour diminuer la barre de responsabilité de l’accident. Si cet état antérieur était symptomatique on peut alors évoquer deux cas de figure : a) soit aggravation transitoire de l’état antérieur avec poussée douloureuse ou poussée inflammatoire avec ensuite retour à l’état antérieur.

b) soit aggravation nette et durable de la fonction antérieure ; on sera alors dans la situation de séquelles à indemniser par IPP (traumatisme de l’épaule sur omarthrose avec oedème cartilagineux à l’IRM et constatation rapide d’une accélération du pincement articulaire sur les clichés). Au moment de la consolidation il faudra tenir compte de l’aggravation fonctionnelle relevant du traumatisme lui-même, mais aussi l’évolution aggravante attendue, prévisible de l’état antérieur, c’est à dire de son histoire naturelle.

Le rapport d’expertise devra éclairer la Commission de Réforme sur la différence entre l’état physiologique avant l’accident et l’état après celui-ci, ainsi que sur l’étendue des préjudices physiologiques. La Commission de Réforme devra se poser deux questions : qu’elle aurait été l’évolution de l’état antérieur en l’absence du traumatisme ? b) qu’elle aurait été l’évolution du traumatisme en l’absence de l’état antérieur ?

En cas d’aggravation d’une pathologie préexistante, l’IPP ne devra tenir compte que de l’aggravation imputable au service. D’où la nécessité pour la Commission de Réforme de connaître les deux taux attribués par le médecin agréé : celui de l’infirmité préexistante (non imputable au service et non indemnisable). celui résultant de l’aggravation par rapport à l’infirmité restante.

Dans sa conclusion, le médecin agréé : Déterminer une date de consolidation ou de guérison. Chiffrer un taux d’IPP consécutif et préexistant à l’ADS (différence entre la capacité antérieure et la capacité actuelle), selon le barème annexé au code des pensions civiles et militaires. Ce taux deviendra un EA en cas de deuxième accident sur la même région.

INVALIDITE

Peut-on tenir compte de cet état antérieur dans le calcul du taux d’invalidité ? L’accident a décompensé un état antérieur qui était apparemment totalement asymptomatique avant le fait accidentel L’accident doit-il supporter la réparation intégrale du dommage ? L’accident a réactivé un état antérieur connu, redevenu latent au moment du fait accidentel L’accident doit-il tout supporter ?

COMMENT RAISONNER DEVANT UN TRAUMATISME DE L’EPAULE

On ne devrait pas tenir compte de l’état antérieur au moment du fait accidentel sauf si l’accident a décompensé un état antérieur avec capacités antérieures réduites: le préjudice complémentaire qui lui est imputable sera alors réparé en accident de service. Si la symptomatologie survient sur une épaule antérieurement asymptomatique certains ont tendance à prendre en charge toute la symptomatologie séquellaire. Il faut toutefois, devant des images témoignant de l’état antérieur, se demander si cet état déclaré non douloureux avant l’accident n’était pas responsable d’une gêne douloureuse et fonctionnelle.

La Cour de Cassation a jugé que : «le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélées que par le fait dommageable»