Ablation de la fibrillation atriale en 2016 AFICCT 2016 Nantes – 15 juin 2016 Professeur Jean Marc DAVY Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires CHU de Montpellier U1046

Liens d’intérêt Biotronik, Boston, Medtronic, Sorin, St Jude, Resmed, Philips, Biosense, Spectranetics Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Daïchi-Sankyo, MSD-SP, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier

La FA Des acquis et des doutes L‘ablation en rythmologie interventionnelle L’ablation en chirurgie Les RECOs en pratique

La FA : généralités FA = fibrillation atriale – = auriculaire – = arythmie complète ou ACFA FA – Paroxystique > 7 jours – réduction spontanée – Persistante > 7 jours – cardioversion CEE ou AA – Permanente > 1 an – non réduite (résistante) – Prolongée – traitée par ablation

Risques de la FA = 2 Le risque embolique – 5 à 10 % par an – Selon le score de CHADS VASc – Si score = 0, le risque est très faible Le risque d’insuffisance cardiaque – x par 2- 2,5 – 30% des FA ont de l’IC – 30% des IC ont de la FA – Surtout après 70 ans Au total : mortalité x 2-3 – Femme = Homme !

*Chez des patients non anti coagulés. ** Prévention secondaire Hart R. Ann Intern Med ; 131 : Taux d’AVC chez les patients en FA* AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT** % AVC

Wang TJ, Circulation 2003,107: /1000 patient-années

Wang TJ, Circulation 2003,107: /1000 patient-années

IC et FA : pronostic péjoratif réciproque Wang TJ, Circulation 2003,107:

Les anticoagulants AC Très efficaces : – Risque embolique = - 65% – Risque résiduel 1-2% par an – AVK = AOD – Aspirine inefficace Risque hémorragique élevée : – 4 % par an H graves – 15% toute H – 0,5% HIC – 1 er risque iatrogène médicamenteux en France – AOD supérieur aux AVK : divise par 2 les HIC – 1 M de patients sous AC : x 2 en 10 ans !

Score CHA 2 DS 2 -VASC

12 Warfarin-Controlled Trials Stroke Prevention in AF 6 Trial of Warfarin vs. Placebo RE-LY ( Dabigatran ) 2009 ROCKET AF ( Rivaroxaban ) 2010 ARISTOTLE ( Apixaban ) 2011 ENGAGE AF-TIMI 48 ( Edoxaban ) ( Edoxaban )2013 Warfarin vs. Placebo 2,900 Patients NOACs vs. Warfarin 71,683 Patients

All-Cause Mortality MI Hemorrhagic Stroke Ischemic Stroke 0.90 ( ) 0.97 ( ) 0.49 ( ) 0.92 ( ) Risk Ratio (95% CI) p= p=0.77 p< p=0.10 Favors NOAC Favors Warfarin Secondary Efficacy Outcomes 13 Heterogeneity p=NS for all outcomes Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

GI Bleeding ICH 1.25 ( ) 0.48 ( ) Risk Ratio (95% CI) p=0.043 p< Favors NOAC Favors Warfarin Secondary Safety Outcomes 14 Heterogeneity ICH, p=0.22 GI Bleeding, p=0.009 Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

Les anti-arythmiques AA Uniquement 3 en France actuellement – Amiodarone – Sotalol – Flécaïne La FA reste la seule indication des AA – Ni ESA ni ESV : rassurer – Ni flutter ni Bouveret : ablation – Ni TV ni risque de mort subite : DAI Efficacité – Flécaïne et Sotalol : - 30% de récidives de FA – Amiodarone : - 60% de récidives de FA

Les bradycardisants Très souvent nécessaires – Cible de fréquence < 80 / min si symptomatique – Mais < 110 / min si asymptomatique – Si par accès : risque de PMK ! 3 classes médicamenteuses – Béta bloquants – Anticalciques : Tildiem et Vérapamil – Digoxine – L’amiodarone sauf en urgence n’est pas un bradycardisant Depuis 2002 : Ralentir = réduire

Ralentir = Réduire ! Même risque pronostique – Risque d’AVC : non modifié – Risque d’IC : non modifié – Mortalité : non modifié Le traitement AA n’est utile que pour diminuer les symptômes – Médicaments AA – Cardioversion CEE – Ablation par RF ou chirurgie

Critère d’évaluation principal : mortalité totale (toutes étiologies confondues) Mortalité (%) “Fréquence” “Rythme” p=0,078 “Fréquence” n :2027,01926,781827, ,210774,275236,306 “Rythme” n :2033,01932,801807, ,257780,314255,352 Temps (années) The AFFIRM investigators N Engl J Med 2002; 347(23):

AF CHF : pas de différence patients avec FE < 35 % - 31% NYHA III ou IV Roy D - N Engl J Med 2008;358:

Le corollaire : l’échec du rythmologue Pas de Holter systématique si FA Ni même d’ECG ou de prise du pouls

Un doute : réduire dans l’IC Mais réduire avec succès persistant est très difficile

Un 2 e doute : le risque AVC est peut-être diminué si les accès de FA sont rares Mais les autres facteurs de risque sont prédominants

4 acquis récents : le mode de vie HTA Surcharge pondérale Sédentarité Apnée du sommeil

Quelle place pour les AAs en 2014 ?

L’ablation en rythmolgie intervention interventionnelle

Les bases électrophysiologiques De James Cox (1987) à Haissaguerre (1999) Segmentation de l’oreillette : intervention du « corridor » (MAZE) Rôles des extrasystoles « veineuses » : isolation des veines pulmonaires Rôles des « rotors » de Jalife (2000) et des CAFE « complex atrial fragmented electrograms » (Nadamanee 2006) : comment les reconnaître ?

CLASSICAL COX-MAZE III left appendageright appendage inf. veina cava sup. veina cava pulmonary veins septal incision mitral tricuspid

Les bases technologiques Les énergies – Radiofréquence – Cryo-ablation L’imagerie – Cartographies de voltage : amplitude et activation – Fusion d’images : IRM / scanner – Écho intra-cardiaque ICE Les progrès des sondes – Sondes irriguées – Sonde « lasso » « basket » « pentaray » … / « balloon » – Sonde avec capteur de contact

Fusion d’images Scanner /cartographie magnétique

Anatomie OG Auricule Gauche tortueux et ablation de foyer ectopique Perez Castellano N Europace 2007

Précautions +++ : l’anticoagulation

Les résultats : 80 % si FA paroxystique et 60 % si FA persistante Variables selon les critères – Quand ? 3 mois – 1 an – 5 ans – Comment ? Symptômes – ECG – Holter – Reveal – Traitement AA associé ou non Bien définir – 1 ou plusieurs procédures – Type de FA – Type de cardiopathie

Les complications: informer le patient 1.L’abord vasculaire et la ponction trans-septale 2.Le risque embolique : 0,1 à 0,5 % 3.Le risque péricardique : 0,5 à 1 % 4.Le risque de sténose des veines pulmonaires ? 5.Le risque de fistule œsophagienne : < 0,1%

L‘ablation en chirurgie cardiaque Ablation au cours d’une chirurgie programmée Chirurgie de la FA

LEFT COX-MAZE PROCEDURE left appendage pulmonary veins mitral

Résultats de SAFIR 43 patients : 21 avec ablation et 22 chirurgie seule FA persistante : > 6 mois Plastie 60% vs 19% Rythme sinusal à 12 mois : – 12/ 21 (58%) vs 1/22 (5%)

1/ Surgical cut and sew =GOLD STANDARD 2/ Radiofrequency 3/ Cryogenic injuryTRANSMURALITY ? 4/ Microvawe ENERGY SOURCES which ablation technique?

RADIOFREQUENCY ABLATION technical approach endocardialepicardial

Ablation FA lors de la chirurgie mitrale 260 pts – FA pers 48% / prol 52 % - plastie 60% / rprothèse 40% Gillinov - N Engl J Med 2015;372:

En pratique

place de l’ablation de la FA

Consensus 2012 : EU + US Ablation de la FA par cathéter CALKINS - Europace (2012) 14, 528–606

Chirurgie de la FA associée à une chirurgie cardiaque CALKINS - Europace (2012) 14, 528–606

Chirurgie isolée de la FA CALKINS - Europace (2012) 14, 528–606

La vie en "rose" ….. ou bleu, orange, …

Merci !

Le chirurgien : un électrophysiologiste J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151:298-9

Étude RAAFT2 : 127 FA paroxystiques Morillo - JAMA. 2014;311(7):

Rôle du mode de détection de la FA Morillo - JAMA. 2014;311(7):