1 Traitement des symptômes du cholangiocarcinome COILLY Audrey DES Hépato-gastro-entérologie 7 décembre 2007 Responsable: Pascal Hammel

2 Introduction Concerne la plus grande majorité des patients que la prise en charge soit palliative ou non Pour la plupart, liés à lobstruction des voies biliaires: - Ictère - Prurit - Complications infectieuses - Carence en vitamines liposolubles - Dénutrition - Douleur

3 Drainage Biliaire Endoscopique Endoscopique Radiologique Radiologique Chirurgical Chirurgical

4 Objectifs du drainage biliaire Brugge WR. J Clin Oncol 2005;23: Régression de lictère: environ 2 semaines en moyenne - Le drainage de 30% du parenchyme hépatique suffit à atteindre cet objectif - Amélioration du prurit - Amélioration de lappétit - Proposition dune chimiothérapie

5 Endoscopie Interventionnelle Abord rétrograde de la VBP Abord rétrograde de la VBP Bismuth I: 1 seule prothèse Bismuth I: 1 seule prothèse Bismuth II: 2 prothèses placées en parallèle Bismuth II: 2 prothèses placées en parallèle Geste difficile à réaliser pour les autres stades Geste difficile à réaliser pour les autres stades

6 Conditionnement du patient Sous AG, patient intubé et ventilé Sous AG, patient intubé et ventilé Antibiothérapie probabiliste à large spectre (Quinolone ou Céphalosporine si drainage incomplet) Antibiothérapie probabiliste à large spectre (Quinolone ou Céphalosporine si drainage incomplet) Supplémentation en vitamine K Supplémentation en vitamine K

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8 Possibilité de réaliser des prélèvements à visée diagnostique: Possibilité de réaliser des prélèvements à visée diagnostique: Brossage des VB Brossage des VB Aspiration de bile Aspiration de bile Biopsies endocanalaires Biopsies endocanalaires Nopacifier que des secteurs dont le drainage efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude Nopacifier que des secteurs dont le drainage efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude

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10 Prothèse plastique: Durée de vie de 3 mois Durée de vie de 3 mois Faible coût Faible coût Non définitive Non définitive Pose plus douloureuse (calibre 12 French) Pose plus douloureuse (calibre 12 French) Prothèse métallique: Plus longtemps perméable Plus longtemps perméable Plus cher Plus cher Définitive Définitive Calibre 7 à 9 French Calibre 7 à 9 French

11 Choix de la prothèse: Plastique Drainage dans le cadre dune endoscopie pré- opératoire Drainage dans le cadre dune endoscopie pré- opératoire Traitement endocanalaire complémentaire est envisagé Traitement endocanalaire complémentaire est envisagé Drainage endoscopique partiel et drainage per- cutané envisagé Drainage endoscopique partiel et drainage per- cutané envisagé Espérance de vie < 3 mois Espérance de vie < 3 mois Désobstruction de prothèse métallique Désobstruction de prothèse métallique

12 Choix de la prothèse: Métallique Drainage bilatéral et espérance de vie > 6 mois Drainage bilatéral et espérance de vie > 6 mois De Palma GD. Gastrointest Endosc 2001;53: Wen-Hsiung C. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62

13 Métallique: couverte ou non Couverte: perméabilité plus longue ou fistule Couverte: perméabilité plus longue ou fistule Réservée au Bismuth I Réservée au Bismuth I Risque augmenté de cholécystite et pancréatite Risque augmenté de cholécystite et pancréatite Isayama H. Gut 2004;53: Costamagna G. Gastrointest Endosc 2000;51:8-11 Tringali A. Endoscopy 2003;35:992-7

14 Traitements locaux Radiothérapie endocavitaire: résultats décevants Radiothérapie endocavitaire: résultats décevants Bowling TE. Gut 1996;39:852-5 Ultrasons de forte intensité par voie endoluminale: une publication pilote Ultrasons de forte intensité par voie endoluminale: une publication pilote Prat F. Gastrointest Endosc 2002;56:909-15

15 Photothérapie dynamique Photosensibilisation par le porfimère sodique à la dose de 2mg/kg Photosensibilisation par le porfimère sodique à la dose de 2mg/kg Nécrose tumorale locale par laser colorant Nécrose tumorale locale par laser colorant Possible utilisation en néo-adjuvant Possible utilisation en néo-adjuvant

16 Radiologie interventionnelle Drainage percutané transhépatique des voies biliaires Drainage percutané transhépatique des voies biliaires Sous sédation analgésie Sous sédation analgésie Antibioprophylaxie par Amoxicilline + Acide clavulanique, administrée une heure avant le geste Antibioprophylaxie par Amoxicilline + Acide clavulanique, administrée une heure avant le geste

17 Contre-indications: Contre-indications: Troubles de la coagulation Troubles de la coagulation Phase terminale Phase terminale Obstruction intrahépatique Obstruction intrahépatique Ascite Ascite

18 Technique Cholangiographie percutanée à laiguille fine Cholangiographie percutanée à laiguille fine Sous contrôle fluoroscopique ou échographique Sous contrôle fluoroscopique ou échographique Abord intercostal latéral droit ou épigastrique Abord intercostal latéral droit ou épigastrique Opacification sous faible pression pour remplissage progressif des voies bilaires Opacification sous faible pression pour remplissage progressif des voies bilaires

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20 Mise en place du ou des drains Drainage biliaire interne-externe Drainage biliaire interne-externe Terminaison dans le duodénum après franchissement de lostacle Terminaison dans le duodénum après franchissement de lostacle

21 Drainage biliaire externe Drainage biliaire externe Si la sténose est infranchissable Si la sténose est infranchissable

22 Succès dans presque 100% des cas Succès dans presque 100% des cas Complications <5%: Complications <5%: - Saignement - Infection - Rarement: pneumothorax, fistule biliopleurale, biliopéritonéale, pancréatite Taux de mortalité précoce à 30j: 25% prothèses plastiques 10% prothèses métalliques Lammer J. Radiology 1996;201:167-72

23 Drainage chirurgical Anastomose cholédoco-duodénale ou cholédoco-jéjunale + cholecystectomie Mortalité : Malades non sélectionnés : 15-20% Malades avec état général conservé et sans métastase : <1% Récidive ictère ou angiocholite : 10%

24 Drainage biliaire: TDM +/- cholangio-IRM 1 ère intention: Endoscopie Surtout Bismuth I ou II 2 ème intention: Drainage percutanée Place des traitements locaux à définir