ATPL FCL040 Performance humaine et limitations Partie 1 INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS

Vidéo n°1

La sécurité : objectif central du cours 1 accident par million d’heures de vol en stagnation depuis longtemps

Fréquence des accidents et risques futurs Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre d’accidents risque d’atteindre un niveau socialement inacceptable 1 accident par semaine en 2010

Quelles peuvent être les causes d’un accident ?

Accidents et causes humaines Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années La part des causes « équipage » reste largement majoritaire. Mais elle reflète plus encore notre mode d’analyse des accidents qu’une véritable compréhension de leurs mécanismes profonds

Des accidents CRM Portland - United 173 Everglades - Eastern 401 Potomac - Air Florida 90 Detroit - Northwest 299 ET 1482 Dryden, F28 Air Ontario Un exemple de bon CRM Sioux City - United 232

Le système du transport aérien caractéristiques communes à diverses échelles fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles besoin d’une standardisation

Actes « non sûrs » La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »

Les moustiques et les marécages Les actes non sûrs sont comme les moustiques La meilleure chose à faire pour essayer de s’en débarrasser est d’assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent Entraînement inadéquat Défenses inadaptées Mauvaise conception Motivations contradictoires

Modèle de Reason Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs Si les défenses sont inadaptées, c’est l’accident ACCIDENT DEFENSES PRODUCTION RESSOURCES ENCADREMENT DIRECTION Défenses inadaptées Actes non sûrs Précurseurs psychologiques Décisions non sûres Stratégies non sûres

Fiabilité des opérateurs Plus la position d’une personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion d’agents pathogènes est grand

Fiabilité du système la probabilité d’accident augmente avec le nombre d’agents pathogènes présents dans le système plus un système est complexe et opaque, plus il contient d’agents pathogènes le nombre d’agents pathogènes nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.

Étude de cas : Accident de Dryden Air Ontario Fokker 28 Dryden, Canada

Une prise de conscience à tous les niveaux

MANAGEMENT Culture de sécurité GESTION OPERATIONNELLE DU RISQUE EFFICACITE ECONOMIQUE PRODUIT CLIENT

L’influence de la culture nationale 4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité la distance CDB/OPL l’individualisme la procédurisation le machisme Influence de la culture américaine

Réaction des organisations humaines face au danger 3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité mode pathologique mode préventif mode inventif

Objectifs de la division sécurité des vols Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque d’accident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés « La sécurité c’est l’affaire de tous »

Organiser… Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui: Créent des pertes de production Créent des problèmes de « non qualité » Sont en rapport avec l’augmentation des coûts

En clair… On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement On ne peut réguler le bon jugement dans l’action LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU SYSTEME

La chaîne de défaillances Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances Chaque maillon se décompose indéfiniment en d’autres chaînes de défaillances

Enquête accident On recherche les causes

Les niveaux d’analyse des causes d’accident Niveau descriptif le scénario Niveau normatif les écarts par rapport aux règles aux procédures, etc… Niveau système interprétation améliorer la sécurité

Vers l’accident… PRECURSEURS ACCIDENT Événement routiniers CFIT Collision Perte de contrôle Incursion sur piste Approches non stabilisées Passage sous la MSA/MDA Mauvaise navigation Événement routiniers

Gestion du risque On recherche les précurseurs

Un programme de prévention et de gestion du risque Rendre les événements visibles Identifier les précurseurs, affecter des priorités Mettre en place des stratégies de prévention Obtenir l’adhésion de tous

Rendre les évènements visibles Les paroles « s’envolent », les écrits « restent »

Retour d’expérience Adaptation réactive : Adaptation proactive : corrige les erreurs après que leurs conséquences néfastes se soient produites Adaptation proactive : corrige les erreurs avant que leurs conséquences néfastes se soient produites

Quelques leçons apprises… « Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ». Seules les choses visibles sont gérables Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté

L’évolution de l’étude des facteurs humains L’époque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale Les limites de l’homme dans l’environnement aérien L’époque de la psychologie des comportements Le groupe, les attitudes, le leadership, les communications L’époque de la psychologie cognitive Les compétences, les représentations, les raisonnements, la décision

Les niveaux d’étude des facteurs humains

L’homme et l’environnement

Contribution du CRM et des FH à ce modèle Donner un modèle et un langage commun à propos de l’erreur humaine aux équipages Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles Encourager l’encadrement à aller au delà de la répression en s’axant plutôt sur la prévention

Conclusion La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité La connaissance des facteurs humains améliore l’efficacité du retour d’expérience Les compagnies doivent s’adapter à un environnement qui change continuellement sans accident Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité Sans visibilité, on ne peut s’adapter Sans adaptation, on ne peut gérer le risque

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