Le CHU et les Urgences - les 30 minutes - la gestion des flux MIEUX REGULER L’AMONT MIEUX GERER L’AVAL G Potel, Nantes JE de La Coussaye, Nîmes

1ères Assises de l’Urgence Paris, 13 septembre 2012 Comment garantir l’accès à des soins médicaux de qualité en urgence ? Les urgentistes apportent leurs réponses aux questions du moment sur l’urgence médicale afin d’offrir aux patients des soins de qualité

Axe 1. Changer de regard sur les Urgences 1. Changer de paradigme : ne plus considérer les Urgences comme un problème mais, au contraire, comme une solution aux difficultés rencontrées par les patients dans notre système de santé 2. Définir l’urgence médicale comme « toute situation où l’absence de prise en charge rapide pourrait avoir des conséquences physiques ou psychiques durables » et bannir les notions de vraie et fausse urgence 3. Considérer l’évaluation du niveau d’urgence et de gravité face à une situation aiguë comme le rôle des urgentistes, qui en ont l’expertise 4. Considérer les motifs de recours des patients et les potentialités de risques a priori et rejeter toute considération fondée sur le niveau de la prise en charge tel qu’il peut être codifié a posteriori

= MIEUX REGULER L’AMONT Le CHU et les Urgences - les 30 minutes - la gestion des flux => SAMU – CENTRE 15 = MIEUX REGULER L’AMONT MIEUX GERER L’AVAL G Potel, Nantes JE de La Coussaye, Nîmes

Axe 2. Organiser l’offre sur le territoire 5. Baser l’organisation territoriale des structures d’urgence sur une analyse précise desstructures d’urgence existantes, des articulations en place et de l’offre en soins non programmés et définir dans un schéma régional les missions et les articulations territoriales des différentes structures d’urgence, ainsi que des organisations de la médecine ambulatoire, générale et spécialisée 6. Analyser dans chaque territoire l’organisation et les pratiques de soins non programmés par des études « un jour donné » intégrant l’ensemble des demandes et l’ensemble des acteurs en médecine libérale et en établissement de santé (sans se limiter aux seules structures des Urgences) 7. Analyser les parcours de soins des patients se présentant aux Urgences en amont et en aval de leur prise en charge aux Urgences 8. Viser l’objectif de rendre possible en deux ans sur l’ensemble du territoire l’accès en 30 minutes à des « soins médicaux spécialisés d’urgence » pour toute urgence vitale ou potentiellement vitale 9. Exclure, pour les personnes résidant dans les territoires isolés et ayant à faire face à une urgence, toute solution dégradée telles que « soins non médicaux » ou « soins médicaux non spécialisés » 10. Développer l’optimisation de la répartition géographique des Smur et des structures des Urgences de proximité 5. Baser l’organisation territoriale des structures d’urgence sur une analyse de l’existant, des articulations en place et de l’offre en soins non programmés et définir dans un schéma régional les missions et les articulations territoriales des différentes structures d’urgence, ainsi que des organisations de la médecine ambulatoire, générale et spécialisée

Axe 2. Organiser l’offre sur le territoire 11. Recourir, pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, aux solutions suivantes en complément des structures des Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu 12. Élargir les conditions d’implantation des Smur et des antennes Smur en les adossant si besoin à des structures de soins plus légères que les structures des Urgences 13. Intégrer l’ensemble des hélicoptères disponibles autres que les HéliSmur dans un schéma régional sous l’autorité de l’Agence régionale de santé (ARS) 14. Prévoir dans chaque structure d’urgence la possibilité de recevoir un vecteur héliporté Samu-Urgences de France. Les premières Assises de l’Urgence. Paris le 13 septembre 2012 6 15. S’appuyer sur des données logistiques pour étayer les décisions organisationnelles sur les territoires 16. Simuler sur des cas types (ex : douleur thoracique, ou trouble neurologique soudaindans un habitat isolé) les modèles d’organisation envisagés 17. Tenir un registre national de tous les cas où le délai d’accès à une structure d’urgence aura dépassé 30 minutes pour une situation d’urgence vitale ou potentiellement vitale etréaliser une analyse au cas par cas Pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, recourir, en complément des structures d’Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu Rôle ++ tête de réseau et régulation des moyens médicaux et de leur vecteurs au niveau régional et des territoires de santé et formation des MCS favoriser les déploiements de télémédecine en bénéficiant des infrastructures du Samu-centres 15 dans le téléconseil comme solution d’appui (urgences et décompensation des maladies chroniques)

Axe 3. Faire émerger des structures d’urgence de territoire 18. Favoriser les coopérations entres les structures d’urgence au sein d’un même établissement et d’un même territoire et supprimer les mesures financières désincitatives à ces coopérations (décote pour les structures « multi-sites », décote du budget MIG pour les Smur rattachés à une structure des Urgences ou un Samu) 19. Maintenir le maillage territorial par un financement adapté des structures à faible activité, dès lors que leur implantation a été confirmée 20. Élaborer des projets médicaux multi-sites de territoire pour une activité médicale polyvalente (Samu, Smur, Urgences, UHCD) et favoriser la mise en place d’équipes médicales uniques de territoire en médecine d'urgence 18. Favoriser les coopérations entres les structures d’urgence au sein d’un même établissement et d’un même territoire et supprimer les mesures financières désincitatives à ces coopérations 20. Élaborer des projets médicaux multi-sites de territoire pour une activité médicale polyvalente (Samu, Smur, Urgences, UHCD) et favoriser la mise en place d’équipes médicales uniques de territoire en médecine d'urgence

Axe 4. Renforcer la régulation médicale 21. Promouvoir la régulation médicale exercée par les Samu-centres 15 pour faciliter et sécuriser l’accès aux soins d’urgence dans les cas le nécessitant et développer la télémédecine comme solution d’appui 22. Inciter à l’articulation territoriale des Samu-centres 15 à faible activité, notamment financièrement 23. Maintenir l’unicité de la régulation médicale des appels d’urgence autour de la plateforme du Samu-centre 15 associant urgentistes et généralistes, et donc : o ne pas soutenir le développement de nouveaux centres d’appels autonomes libéraux o mettre un terme aux incitations au regroupement de Services d’Incendie et de Secours et de SAMU en dehors de l’hôpital et favoriser, en revanche, le développement des « plateformes 15-18 virtuelles » permettant au Samu-centre15 de demeurer dans le secteur « urgences » de son établissement de santé o favoriser les déploiements hospitaliers de télémédecine en bénéficiant des infrastructures du Samu-centres 15 21. Promouvoir la régulation médicale exercée par les Samu-centres 15 pour faciliter et sécuriser l’accès aux soins d’urgence dans les cas le nécessitant et développer la télémédecine comme solution d’appui 22. Inciter à l’articulation territoriale des Samu-centres 15 à faible activité, notamment financièrement 23. Maintenir l’unicité de la régulation médicale des appels d’urgence autour de la plateforme du Samu-centre 15 associant urgentistes et généralistes, et donc : o favoriser les déploiements hospitaliers de télémédecine en bénéficiant des infrastructures du Samu-centres 15

Axe 5. Promouvoir les Médecins Correspondants Samu 24. Intégrer les Médecins Correspondants Samu dans une stratégie d’élément « avantcoureur» du Smur pour les territoires éloignés et développer un programme prioritaire de promotion

= MIEUX REGULER L’AMONT Le CHU et les Urgences => C.H.U. - les 30 minutes - la gestion des flux = MIEUX REGULER L’AMONT = MIEUX GERER L’AVAL G Potel, Nantes JE de La Coussaye, Nîmes

Editorial NEJM Urgences Hartford Hospital : Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans Peu d'urgences « vraies » 16 % d'hospitalisations

1958 Editorial NEJM Urgences Hartford Hospital : Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans Peu d'urgences « vraies » 16 % d'hospitalisations Shortliffe EC, et al. N Engl J Med. 1958

OVERBOOKING ET CONSEQUENCES AUGMENTATION DE LA MORBI/MORTALITE ?

Base de donnée de 1994 à 1999 (liste d’attente de long séjour) Consommation inutile des ressources en lits par les personnes âgées en attente de placement (Irlande) T Coughlan & coll. Ir Med J. 2001 Base de donnée de 1994 à 1999 (liste d’attente de long séjour) Jours de lits consommés dans l’attente de placement : 51.923 (8.654 / an) Décès avant placement : 23,9 % Équivalent théorique des jours perdus : 560 actes d’orthopédie + 1.212 résections trans-urétrales de prostate Disparition totale des séjours prolongés aux Urgences si 60 % des lits libérés Disparition totale des annulations de chirurgie réglée

Augmentation du risque de Mortalité hospitalière Délais de mise en place des atb (pneumonie), antalgiques SCAM ou SAIP Reperfusion des SCA ST+ non affectée

Surcharge SU => morbi-mortalité Etude retrospective, exposé/non-exposé, monocentrique (Canada, 1 juillet 2005, 31 mars 2006). Inclusion : patients > 65 ans (n = 982) hospitalisés à partir du SAU. Exposé = DMS longue au SAU > Exposés = 75% des patients. Critère principal = survenue d'un "adverse event" (infection nosocomiale, iatrogénie, etc...) durant l'hospitalisation après le SAU. Résultats : Après ajustement, pour chaque heure passée au SAU, la probabilité d'avoir un "adverse event" est de 3% (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05). Les patients avec un "adverse event" doublent leurs DMS hospitalières (20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001). Chaque heure passée aux urg => 3% d’événement indésirable lors de l’hospitalisation (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05) 1 événement indésirable => DMS 20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001 Ackroyd-Stolarz S, et al. BMJ Qual Saf. 2011

34 377 patients en période de surcharge vs 32 231 en période normale L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la qualité de PEC médicale et la mortalité Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. DB Richardson, MJA, 2006,184:213-6 34 377 patients en période de surcharge vs 32 231 en période normale RR mortalité x 1,34 (1,04-1,72) en période de surcharge

L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Sprivulis PC et al, MJA, 2006,184:208-12 62 495 admissions hospitalières à partir des urgences Overcrowding Hazard Scale (OHS) = multiplication de : taux d’occupation des lits (de 1 à 3) 1 = < 90%, 2 = entre 90 et 99% et 3 = ≥ 100% bloc d’accès = % de malades en attente d’hospitalisation sur nb total de patients aux urgences (de 1 à 3) 1 = < 10%, 2 = entre 10 et 19% et 3 = ≥ 20% => TVB => OHS = 1x1 = 1 ; TVM => OHS = 3x3 = 9

L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité Facteurs prédictifs indépendants : durée de séjour plus longue aux urgences durée d’attente d’un praticien plus longue Age, pathologie, niveau d’urgence, mode de transport, d’adressage : NS Sprivulis PC et al, MJA, 2006

La diminution du nombre de lits disponibles dans un établissement entraîne une surcharge des Urgences (temps de séjour) (Canada) AJ Forster & coll. Acad Emerg Med. 2003 Augmentation durée de séjour aux urgences de 18 min pour une augmentation de 10 % du taux d’occupation des lits Durée de séjour aux urgences augmente excessivement pour un taux d’occupation des lits supérieur à 90 % Forte corrélation : durée séjour aux urgences / taux d’occupation des lits

L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences Les Urgences saturées sont la conséquence d’une diminution des sorties de l’hôpital Ce n’est pas le problème des urgences, c’est le problème de l’établissement L’augmentation de la morbi-mortalité impose : Une prise de conscience collective Un réaction morale de la communauté médicale

DES SOLUTIONS ? OVERBOOKING ET CONSEQUENCES IL n’y a pas une grande solution il y a plein de petites solutions pour gagner quelques lits

1. MEDECIN D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences 25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture) 26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgences o en développant les filières courtes de prise en charge o en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvent o en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgences o en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires 1. MEDECIN D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION

Le Médecin d’Accueil et d’Orientation Il complète les compétences de l’Infirmier(e) chargé(e) de l’Organisation de l’Accueil (IOA) -il fait sortir les patients qui ne relèvent pas du SU -il évite le passage dans les boxes quand celui-ci n’est pas utile (accession directe ou différée à un service d’hospitalisation ou une consultation spécialisée) -il repère dans la file les patients susceptibles de s’aggraver secondairement -il se tient à la disposition (téléphonique) des médecins libéraux qui souhaitent hospitaliser un patient afin de réguler les entrées (nécessaires ou non, tout de suite ou plus tard…)

(Médecine)

(Trauma+Médecine)

Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences 25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture) 26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgences o en développant les filières courtes de prise en charge o en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvent o en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgences o en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires 2. CIRCUIT COURT

70 000 passages annuels Fast track area : tri canadien 4 et 5 7 lits, 24/24h, 1 à 2 médecins étude avt-après (n = 4779 avt, 5706 après) Diminution des délais de PEC Diminution des temps de passage Diminution des SAIP

Est ce que cet effet est durable ?

170 000/an

Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences 27. Mettre au coeur de la stratégie l’amélioration de la gestion de l’aval des Urgences (les difficultés pour trouver des lits d’hospitalisation pour les patients polypathologiques sont la principale cause de ce qu’il est convenu d’appeler l’engorgement des urgences) 28. Abandonner l’idée de chercher à diminuer les admissions aux Urgences ; ce qui est ni possible ni souhaitable (il est, en effet, impossible de dire a priori qu’un patient est léger et la réorientation de patients « a priori » est un acte à très haut risque ; en outre, si elle était réalisée, une telle réorientation n’allègerait qu’imperceptiblement la charge, car les patients légers sont assez peu consommateurs de ressources)

Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences 29. Prendre en considération le fait que les maisons médicales de garde adossées aux structures des Urgences n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité, ni allégé la charge des Urgences 30. Organiser les réponses alternatives permettant au patient de ne pas venir aux Urgences « par défaut » (consultations non programmées de médecine générale et de spécialités, organisation de la continuité des soins en médecine de ville, organisation médicale des structures d’accueil des personnes âgées) ; faciliter et enrichir les liens entre le médecin traitant et l’urgentiste (promotion du DMP comme outil de coordination des soins, rôle du médecin traitant dans l’anticipation des situations d’urgence par une bonne information et préparation de son patient) ; mieux entourer la fin de vie à domicile

SU : porte d'entrée à l'hôpital Etude américaine 1993 2006 Admissions à l'hôpital (millions de patients) 34,3 39,5 Admissions via SU 11,5 17,3 +15% +50% Schuur JD, Venkatesh AK. N Engl J Med. 2012

3. L’AVAL La médecine polyvalente d’urgence Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences 31. Éviter le passage par la structure des Urgences de patients qui, en fait, souhaitent seulement recourir rapidement à une prestation de l’établissement de santé, o en développant les hospitalisations anticipées dans les services par un régulateur n’appartenant pas à la structure des Urgences o en favorisant l’accès aux consultations spécialisées au sein de l’établissement 3. L’AVAL La médecine polyvalente d’urgence

Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences 31. Éviter le passage par la structure des Urgences de patients qui, en fait, souhaitent seulement recourir rapidement à une prestation de l’établissement de santé, o en développant les hospitalisations anticipées dans les services par un régulateur n’appartenant pas à la structure des Urgences o en favorisant l’accès aux consultations spécialisées au sein de l’établissement

La Médecine Polyvalente d’Urgence (1) Ne prend que des malades des urgences Est animée par des praticiens qui font partie du service des urgences Sont issus de diverses disciplines (Médecine Interne++, néphrologie, pneumologie, maladies vasculaires, maladies infectieuses, médecine générale…)

La Médecine Polyvalente d’Urgence (2) N’a pas le pouvoir de dire « non ». Obéit à des règles consenties collectivement: Une DMS (la plus) courte (possible) est un objectif pour chaque malade La seniorisation de l’activité est la règle Contrôle strict des demandes d’examens biologiques et radiologiques Hospitalisation: c’est un moment ponctuel dans un parcours de soins (médecin traitant, réseaux, HAD…)

La Médecine Polyvalente d’Urgence (3) …pour quels résultats?

Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées 32. Considérer que lorsque les Urgences sont débordées, ce ne sont pas les Urgences qui dysfonctionnent, mais c’est tout l’hôpital en aval des Urgences 33. Prendre en compte que le flux saisonnier des urgences est prévisible et peu régulable, alors que les admissions pour soins programmés doivent pouvoir être gérées de façon à toujours maintenir un potentiel de lits adapté aux besoins des urgences

Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées 34. Réorganiser les admissions programmées pour améliorer l’aval des Urgences : o en programmant convenablement ce qui peut attendre o en adaptant les hospitalisations programmées au flux prévisible des hospitalisations des urgences et non l’inverse o en privilégiant l’admission directe (sans passage par les Urgences)

Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées o en organisant d’emblée les rendez-vous des examens complémentaires pour les hospitalisations programmées o en privilégiant hôpital de jour et chirurgie ambulatoire o en raccourcissant les durées moyennes de séjours par une meilleure organisation, suffisamment anticipée, d’une hospitalisation « post » MCO si nécessaire et de la sortie des patients (ex : passage en HAD)

Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées o en créant une délégation médico-administrative et sociale du parcours du patient ayant la charge • d’analyser le parcours du patient et les interfaces • d’analyser les dysfonctionnements, notamment les séjours prolongés en MCO et les hospitalisations de patients dans des structures non adaptées à leur état • d’adapter les ressources aux besoins et en intervenant si nécessaire pour accélérer les sorties lorsqu’elles ont été médicalement prononcées o en renforçant les équipes mobiles de gériatrie o en renforçant les attributions des médecins coordonnateurs des EHPAD

Axe 9. Garantir un Financement efficace et vertueux Des structures d’urgence 35. Clarifier et rendre lisibles les règles de financement pour une allocation plus transparente et concertée des ressources 36. Calculer les financements sur la base de référentiels et en particulier celui sur les effectifs 37. Définir une modélisation transparente des budgets MIG des Samu et des Smur 38. Modéliser le reversement d’une part de la T2A vers la structure des Urgences pour les patients hospitalisés à partir des Urgences 39. Valoriser financièrement l’activité de la Sauv 40. Garantir les financements FAU et MIG et le fonctionnement des activités de médecined’urgence pour que les Urgences ne deviennent pas une variable d’ajustement budgétaire 41. Sanctuariser les budgets des structures d’urgence 42. Clarifier le financement de la PDSA en refusant que la permanence soit, de fait, assurée par les établissements de santé et payée aux associations de PDSA 39. Valoriser financièrement l’activité de la Sauv 42. Clarifier le financement de la PDSA en refusant que la permanence soit, de fait, assurée par les établissements de santé et payée aux associations de PDSA

Axe 10. Optimiser l’emploi des ressources Axe 12. Rendre attractif le métier d’urgentiste 57. Épargner à l’urgentiste la gestion de l’aval des Urgences en créant, hors de la structure des Urgences, une fonction hospitalière de gestionnaire des lits et de l’aval des Urgences, de telle sorte que l’urgentiste, dans ses heures de travail posté, se consacre entièrement à la prise en charge médicale de ses patients

Plan Définitions : Plan Blanc / Hôpital plein Les textes Quelle organisation retenue pour le Plan Blanc ? Quelles propositions envisageables pour l’hôpital plein ? Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les rapproche Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les différencie Quelle organisation retenir pour l’hôpital plein ? Conclusion

Les territoires de santé urbains > ruraux DMS plus longue Délais d’admission en établissement « post-MCO » plus longs Les territoires de santé aux taux d’admission bas : Meilleure organisation pré- et post-hospitalière (soins externes, accompagnement social, HAD… Zone à haute densité de personnes âgées Parcours et filières de soins les mieux organisées avec hospitalisations directes et programmées Interrelation forte entre tous les acteurs intra-H et extra- hospitaliers

Précarité, dépendance, éloignement géographique Les plus fortes réductions ne sont pas dues à une diminution du nombre d’admission mais à un raccourcissement de la DMS ++++ Taux de réadmission plus bas meilleure satisfaction des usagers

Accélérer les sorties de services Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

Accélérer les sorties de services Des RAD plus précoces ... Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

Accélérer les sorties de services ... entraîne une disponibilité de lits plus grande Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012

Résultats : malgré une augmentation du flux de 8.8% Propositions de solutions pour désengorger les Urgences ( J Hopkins, Baltimore, USA) Active bed management by hospitalists and emergency department throughput Howell E et al, Ann Int Med, 2008 Méthode : véritable régulation active médico-adminis-trative des ressources en terme de lit et de dispatching des ressources: comparaison de 2 périodes avt et pdt régul active Résultats : malgré une augmentation du flux de 8.8% Baisse délais d’hospitalisation : 458 vs 360 min (98 ± 10 min) Pas de modification délais de PEC des externes (274 vs 269min) Alerte jaune baisse de 6% (= nb de diversion d’amb pour cause ED surchargé) et alerte rouge 27% (nb de diversion pour manque de lits de réa)

DES SOLUTIONS ??? Raccourcir les DMS Penser très tôt à l’organisation de la sortie du patient Des Hospitalisations programmées En organisant d’emblée les examens (utiles) En prévoyant une hospitalisation « post » MCO Privilégier l’HdJ, chir ambu… Activer la commission des admissions non programmées Assurer une surveillance médico-administrativo-sociale des séjours longs en MCO Créer une délégation médico-administrative du parcours du patients Analyse des interfaces Analyse des dysfonctionnements Et puis

CONCLUSION

Lynn SG and Kellermann AL, Ann Emerg Med, 1991 Conclusion « Successful resolution of hospital and ED overcrowding may be the greatest challenge facing emergency medicine today » Lynn SG and Kellermann AL, Ann Emerg Med, 1991

CONCLUSION

CONCLUSION

= Changement de paradigme… DES SOLUTIONS ??? Raccourcir les DMS Penser très tôt à l’organisation de la sortie du patient Des Hospitalisations programmées En organisant d’emblée les examens (utiles) En prévoyant une hospitalisation « post » MCO Privilégier l’HdJ, chir ambu… Activer la commission des admissions non programmées Assurer une surveillance médico-administrativo-sociale des séjours longs en MCO Créer une délégation médico-administrative du parcours du patients Analyse des interfaces Analyse des dysfonctionnements Et puis Adapter les hospitalisations programmées au flux des urgences et non l’inverse Raccourcir au maximum les DMS pour augmenter les capacités d’accès aux soins Accélérer les sorties Fluidifier les filières post MCO = Changement de paradigme… PERTINENCE