Les prises en charge croisées du VIH et de la tuberculose au Cameroun et au Sénégal : processus historiques et contraintes sociales Projet ANRS ( ) Coordonnateurs Sud: Christopher KUABAN (Univ. Yaoundé) Nord: Laurent Vidal (IRD, UMR SE4S)

Reconversions professionnelles et processus de professionnalisation Fatoumata HANE (IRD-UMR SE4S) Post-doctorat ANRS associé: autour de la prise en charge croisée de la TB et du VIH au Sénégal

Les laboratoires Cameroun Faculté de médecine, Université de Yaoundé 1 - Hôpital Jamot, Yaoundé: Christopher KUABAN Faculté de médecine, Université de Yaoundé 1 - Hôpital Jamot, Yaoundé: Christopher KUABAN Fondation Paul Ango Ela, Yaoundé: Joseph OWANA NTSAMA Fondation Paul Ango Ela, Yaoundé: Joseph OWANA NTSAMA Centre for Applied Social Science Research and Training, Université de Yaoundé 1 : Antoine SOCPA Centre for Applied Social Science Research and Training, Université de Yaoundé 1 : Antoine SOCPASénégal Département dHistoire, UCAD, Dakar: Ibrahima THIOUB, Mor NDAO, Fatoumata CAMARA Département dHistoire, UCAD, Dakar: Ibrahima THIOUB, Mor NDAO, Fatoumata CAMARA Département dAnthropologie, UCAD, Dakar: Maïmouna BA, Moustapha TAMBA Département dAnthropologie, UCAD, Dakar: Maïmouna BA, Moustapha TAMBAFrance UMR 912 Sciences économiques et sociales, Sociétés et Santé (INSERM-IRD-Université Aix-Marseille 2): Josiane MBALLA, Fatoumata HANE, Anne JUILLET, Laurent VIDAL UMR 912 Sciences économiques et sociales, Sociétés et Santé (INSERM-IRD-Université Aix-Marseille 2): Josiane MBALLA, Fatoumata HANE, Anne JUILLET, Laurent VIDAL UR Constructions Identitaires et Mondialisation, IRD, Paris: Karine DELAUNAY UR Constructions Identitaires et Mondialisation, IRD, Paris: Karine DELAUNAY

Objectif de la recherche Considérations de santé publique renforcées par incitations internationales fortes (OMS, Fonds Mondial…) : Rapprochement, « intégration », entre programmes de lutte contre la tuberculose et programmes de lutte contre le VIH/sida => Étudier comment seffectue, sur le terrain, le croisement des prises en charge de la TB et du VIH –du point de vue de ses processus délaboration –et dans ses déclinaisons pratiques = en comparant deux situations où mise en place en cours, celles du Cameroun et du Sénégal

Originalités Projet ANRS de sciences sociales étudiant le pb de la co-infection Être au cœur des préoccupations des acteurs institutionnels et des soignants confrontés à une priorité de santé publique dont la mise en pratique est en train de sélaborer Être au cœur des préoccupations des acteurs institutionnels et des soignants confrontés à une priorité de santé publique dont la mise en pratique est en train de sélaborer Ceci en adoptant une démarche combinant anthropologie, histoire et économie Ceci en adoptant une démarche combinant anthropologie, histoire et économie et selon des axes appréhendant les différents niveaux: programmes, professionnels, malades

Axes de recherche Les programmes : processus de construction des luttes contre TB et VIH; processus de construction des luttes contre TB et VIH; conditions actuelles de croisement des dispositifs de prévention et de prise en charge des deux maladies conditions actuelles de croisement des dispositifs de prévention et de prise en charge des deux maladies Les professionnels : Les professionnels : construction des professions impliquées dans la prise en charge de la TB et du VIH; construction des professions impliquées dans la prise en charge de la TB et du VIH; parcours et pratiques des agents en situation face à la co-infection parcours et pratiques des agents en situation face à la co-infection Les malades : Les malades : reformulations du vécu des maladies et positions des associations; reformulations du vécu des maladies et positions des associations; contraintes pesant sur les patients co-infectés dans laccès aux traitements et à la prise en charge contraintes pesant sur les patients co-infectés dans laccès aux traitements et à la prise en charge

Méthodes Analyse documentaire : archives, rapports contemporains, données économiques Analyse documentaire : archives, rapports contemporains, données économiques Entretiens avec des acteurs de la santé, des professionnels et des patients (au sein dune structure/au sein dune association) Entretiens avec des acteurs de la santé, des professionnels et des patients (au sein dune structure/au sein dune association) Observations en structures ainsi que au cours de formations ou de réunions au sein des instances de décision Observations en structures ainsi que au cours de formations ou de réunions au sein des instances de décision = aux niveaux central et périphérique (4 régions ou provinces par pays 2 structures par région/province) 2 structures par région/province)

Etat davancement Dépouillement de la documentation des programmes en cours dachèvement (dont analyse économique) Dépouillement de la documentation des programmes en cours dachèvement (dont analyse économique) Entretiens et observations dans des structures centrales (Hôpital Jamot; CHU de Fann) achevés, dans les programmes et les organes de concertation en cours Entretiens et observations dans des structures centrales (Hôpital Jamot; CHU de Fann) achevés, dans les programmes et les organes de concertation en cours + début du travail dans les structures périphériques (Provinces Centre et Littoral du Cameroun) et dans les associations de PVVIH (Yaoundé et Dakar) + début du travail dans les structures périphériques (Provinces Centre et Littoral du Cameroun) et dans les associations de PVVIH (Yaoundé et Dakar) Documentation historique et entretiens sur les institutions en cours danalyse Documentation historique et entretiens sur les institutions en cours danalyse = Rapport Intermédiaire, juin 07-mars 08

Éléments de résultats (1) De linstitutionnel… Des Programmes TB et VIH de création contemporaine mais longtemps cloisonnés, voire divergents et concurrents Des Programmes TB et VIH de création contemporaine mais longtemps cloisonnés, voire divergents et concurrents dont la verticalité peut créer, en périphérie, des contournements du dispositif théorique prévu par le ministère de la Santé (expl. TB Cameroun) dont la verticalité peut créer, en périphérie, des contournements du dispositif théorique prévu par le ministère de la Santé (expl. TB Cameroun) Au-delà des discours de principe suivis de la création dinstances de coordination TB-VIH, il ny a pas beaucoup davancées concrètes dans la définition dune politique conjointe Au-delà des discours de principe suivis de la création dinstances de coordination TB-VIH, il ny a pas beaucoup davancées concrètes dans la définition dune politique conjointe Au Sénégal: 2 instances mais pas autant de réunions que prévu et de contenu général Au Sénégal: 2 instances mais pas autant de réunions que prévu et de contenu général Au Cameroun: pas de réunion Au Cameroun: pas de réunion

… aux expériences en structure… La difficulté au niveau central ne signifie pas une absence de (ni une « mauvaise ») prise en charge dans les structures qui, elles, sont confrontées aux malades La difficulté au niveau central ne signifie pas une absence de (ni une « mauvaise ») prise en charge dans les structures qui, elles, sont confrontées aux malades Expl du CHU de Fann, à Dakar: Expl du CHU de Fann, à Dakar: prise en charge de la co-infection est de lordre du quotidien au SMI mais tarde à se mettre concrètement en place au Service de Pneumo plus généralement VIH-TB vs TB-VIH ? plus généralement VIH-TB vs TB-VIH ? Néanmoins les malades co-infectés, après diagnostic, sont souvent confrontés à des circuits de dispensation de traitements et de suivi spécifiques à chacune des maladies Néanmoins les malades co-infectés, après diagnostic, sont souvent confrontés à des circuits de dispensation de traitements et de suivi spécifiques à chacune des maladies

… et retour? Problème : comment les expériences et les problèmes rencontrés sur le terrain peuvent nourrir la réflexion au niveau central? Problème : comment les expériences et les problèmes rencontrés sur le terrain peuvent nourrir la réflexion au niveau central? Inversement: quel degré de structuration au niveau central est nécessaire pour une bonne PEC dans les structures? Inversement: quel degré de structuration au niveau central est nécessaire pour une bonne PEC dans les structures? ceci alors quil y a bien des demandes de la base pour une concertation des Programmes (expl. les protocoles au Sénégal ) des demandes de la base pour une concertation des Programmes (expl. les protocoles au Sénégal ) et aussi une conscience des agents des programmes de la complémentarité des approches et aussi une conscience des agents des programmes de la complémentarité des approches

Éléments de résultats (2) Des différentiations faites de complémentarités… Les agents des Programmes TB et VIH manifestent un intérêt réciproque : –Pour le PNLS, lintérêt du programme TB réside dans la décentralisation de la prise en charge en temps daccès aux ARV –Pour le PNT, lintérêt du programme sida concerne la mobilisation sociale et notamment le réseau associatif dans la perspective dun renforcement du TDO

… qui agissent sur les milieux professionnels… TB : selon les pays, pas mêmes rythmes et formes de décentralisation TB : selon les pays, pas mêmes rythmes et formes de décentralisation Sénégal : décentral° en développement depuis 1987 Cameroun : multipl° struct. avec fonctionnalité variable Des « milieux professionnels » Cf. Sénégal Des « milieux professionnels » Cf. Sénégal démédicalisation prise en charge TB (rôle as + dévalorisation professionnelle démédicalisation prise en charge TB (rôle as + dévalorisation professionnelle vs une prise en charge des patients VIH+ qui implique de multiples agents: as, « médiateurs », etc. (psycho-social); mais aussi des carrières médicales dans le sida + rôle des pharmaciens dans dispensation des ARV vs une prise en charge des patients VIH+ qui implique de multiples agents: as, « médiateurs », etc. (psycho-social); mais aussi des carrières médicales dans le sida + rôle des pharmaciens dans dispensation des ARV Question des (re)positionnements professionnels dont rôle de linfirmier Question des (re)positionnements professionnels dont rôle de linfirmier

… et incorporent des constructions historiques… Celle, ancienne, de la tuberculose : Celle, ancienne, de la tuberculose : référents de la médecine urbaine (fléaux sociaux) mais aussi ceux de la médecine de masse (lèpre) référents de la médecine urbaine (fléaux sociaux) mais aussi ceux de la médecine de masse (lèpre) confrontée aux réalités du « sous-développement » et/ou de « la crise » confrontée aux réalités du « sous-développement » et/ou de « la crise » Celle, plus récente, de la lutte contre le VIH : Celle, plus récente, de la lutte contre le VIH : marquée dimplication et de recherche (ARV) marquée dimplication et de recherche (ARV) amorçant sa « normalisation » amorçant sa « normalisation » Question de la rencontre (atouts et contraintes) entre « cultures/milieux professionnels » et entre « cultures de programme » Question de la rencontre (atouts et contraintes) entre « cultures/milieux professionnels » et entre « cultures de programme »

… qui participent aux représentations des malades Représentations médicales du malade Malade supervisé vs accompagné Rôle des accompagnants vs rôle des associations Pauvreté/compassion, assistance/gratuité en interaction avec les représentations du malade en interaction avec les représentations du malade des traitements, des structures, des personnels des conditions de gestion du secret et du stigmate et les initiatives de celui-ci en matière co-infection et les initiatives de celui-ci en matière co-infection Associations de PPVIH qui intègrent la question de la TB à Yaoundé; en train de samorcer à Dakar = Questions à développer