S.A. Gomez, 02/03/2012 Séminaire AA,AFPA L’ANAPHYLAXIE ALIMENTAIRE Forme la plus grave de l’allergie alimentaire (AA) S.A. Gomez, 02/03/2012 Séminaire AA,AFPA

DEFINITIONS (Johansson SGO et al., JACI, 2004) ≪ Réaction d’hypersensibilité sévère potentiellement mortelle généralisée ou systémique ≫ (Johansson SGO et al., JACI, 2004) ≪ Réaction allergique sévère d’installation rapide et pouvant entrainer la mort≫ (Sampson HA et al., JACI, 2005) ≪ Réaction allergique systémique, sévère, potentiellement fatale apparaissant de façon soudaine après un contact avec une substance allergénique ≫ (Sampson HA et al., JACI, 2006)

L’ANAPHYLAXIE : Clinique Le choc anaphylactique L’angio-œdème laryngé Crise d’asthme aigu grave

Erreurs dans la prise en charge de l’anaphylaxie (Kastner et al, Allergy 2010, 65, 435-444) Diagnostic (symptômes Non spécifiques et de présentation variable) Thérapeutique (Non réalisation ou retard à l’injection d’adrénaline) Suivi : prise en charge à long terme (prescription d’adrénaline, avis spécialisé)

EPIDEMIOLOGIE (1) En 2010, 136 Cas déclarés au réseau d’allergo vigilance (52%cas pédiatriques prépondérance masculine, 48% cas d’âge adulte prépondérance féminine) Anaphylaxie sévère est mortelle dans 2% des cas. (Lieberman P, Ann, All Asthma Imunol 2006) Le bronchospasme est responsable du décès dans 96%des cas. Le choc anaphylactique plus fréquent chez l’adulte.

EPIDEMIOLOGIE (2) réseau allergo vigilance 2007

Hypersensibilité allergique Mécanisme immunologique Nomenclature 2004 Hypersensibilité Hypersensibilité allergique Mécanisme immunologique Hypersensibilité non allergique Mécanisme non immunologique Allergie IgE médiée Allergie non IgE médiée Maladie coeliaque (Tcell) Alvéolite allergique (IgG) Pas d’atopie Atopie Médicaments Hyménoptères Johansson SGO. JACI 2004

Mechanisms Triggers Key Cells Médiators Target organs Symptoms Immunolog IgE/FceRI Immunologic other Non Immunologic Mechanisms Insects stings/bites Food Medications Other Immune aggregates Complement syst activat° Coagulation syst activat° Autoimmune mechanisms Exercise Cold Medications Other Triggers Mast cells Basophils Key Cells Simons, Allergy 2008 Histamin Carboxypeptidase A Chymas Leukotriene Médiators Tryptase PAF Prostaglandins Other CVS Skin Respirator GI Target organs CNS Hitching Flushing Hives Angioedem Cough Dyspnea Haorseness Stridor Wheeze Nausea Vomiting Diarrhea Abdominal pain Dizziness Hypotensio Shock Incontinenc Headache Symptoms

Physiopathologie Y IgE Antigène 1. Dégranulation explosive  IgE médiée Antigène 1. Dégranulation explosive  Histamine Effets systémiques Y Mastocyte (Basophile) IgE Non IgE médiée 2. Médiateurs néo-synthétisés  Prolongation de la réaction C3a C5a IgM IgG Complément

Signes cliniques du choc anaphylactique (1) (Dewachter P, Mouton C, Nace L, Longrois D, Mertes PM, 2007) Installation rapide voire brutale du tableau clinique (qqes minutes à qqes heures) Selon susceptibilité du patient Selon l’allergène : voie d’introduction, quantité, rapidité d’administration Signes subjectifs prodromiques Sensation de malaise, d’angoisse, de mort imminente Prurit (palmo-plantaire +++) Douleurs abdominales et/ou pelviennes

Signes cliniques du choc anaphylactique (2) (Dewachter P, Mouton C, Nace L, Longrois D, Mertes PM, 2007) Différents organes cibles atteints : Signes cutanéo-muqueux Signes cardio-vasculaires Signes respiratoires Signes digestifs Signes neurologiques

Signes cutanéo-muqueux Presque constants (>80%) Peuvent manquer s’il existe d’emblée un état de choc avec collapsus Erythème, urticaire (localisée ou diffuse) Atteinte initiale des zones riches en mastocytes (partie sup. du corps) Angio-oedème (localisé ou diffus) gravité si atteinte laryngée

Signes cardio-vasculaires Tachycardie et Hypotension (moins fréquente chez l’enfant /adulte) Tachycardie peut être remplacée par : +Troubles de l’excitabilité et/ou de la conduction +Bradycardie : augmentation du tonus vagal (reflexe cardiaque inhibiteur de Bezold-Jarish) Hypovolémie majeure (en 10 minutes, transfert de 50% du liquide intravasculaire vers le secteur extravasculaire,Lieberman JACI 2005) Dysfonction cardiaque secondaire à l’hypoxémie, à l’hypoperfusion coronaire… Arrêt cardiaque

Signes respiratoires, digestifs, neurologiques Présents dans 40% des cas Atteintes des voies aériennes: Supérieures (rhinorhée, obstruction nasale) Inférieures (toux, bronchospasme : symptôme important chez l’enfant ,voire arrêt respiratoire) Signes digestifs Sialorrhée, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée… Signes neurologiques Agitation, désorientation, angoisse, vertiges, perte de connaissance… convulsions

Classification de sévérité de l’anaphylaxie de l’enfant (Position paper, Murano A et al., Allergy, 2007) Grade Peau Tube digestif Léger (I) Prurit oculo-nasal, prurit généralisé, urticaire généralisée, angio-oedème lèvres et ou visage Prurit oral léger, nausées, vomissements, douleurs abdominales légères Modéré(II) Idem + Douleurs abdominales spasmodiques, diarrhée, vomissements répétitifs Sévère(III) + débâcle diarrhéique

Grade Poumon Cardio-vasculaire Système nerveux Léger (I) Congestion nasale et/ou éternuements, rhinorrhée, prurit et constriction pharyngée, légères sibilances Tachycardie (> 15 bat/min) Modification de l’activité et anxiété Modéré(II) Idem + Toux, voix rauque, dyspnée sibilances Chute du Dep >15% Idem Vertiges, agitation « sensation de mort imminente » Sévère(III) +signes d’asphyxie : Cyanose ou SaO2<92%, Et/ou arrêt respiratoire Hypotension et/ou collapsus, arythmie, bradycardie sévère et/ou arrêt cardiaque Confusion, perte de connaissance

3 stades de gravité croissante Classification de sévérité de l’anaphylaxie de l’enfant (F.Rancé et G .Dutau Rev Fr Allergol 2010) Symptômes d’AA 3 stades de gravité croissante Grade I Conjonctivite, rhinite, Sd d’allergie orale, urticaire généralisée simple Grade II Asthme (bronchospasme aigu) : toux, sifflements, Chute du DEP >15% Grade III Œdème laryngé Anaphylaxie : atteinte de plusieurs organes Choc anaphylactique Critères d’Hypotension selon l’âge 1 mois à 1 an : <70mm de Hg 1 à 10ans : 70mm de Hg+2 x âge 11 à 17ans : <90 mm de Hg

Facteurs de risque du choc anaphylactique INTRINSEQUES : coexistence d’un asthme âge : fréquence accrue chez l’adolescent affections préexistantes : cardiopathies, mastocytose, troubles du RC forte atopie atcd d’accident anaphylactique EXTRINSEQUES : allergènes en cause : arachide cofacteurs d’aggravation : exercice, irritants (tabac polluants), AINS, bétabloquants

L’anaphylaxie biphasique Récidive de symptômes 8h à 12h après l’accident initial, maximum 32h (Lieberman,2005) Réaction plus sévère que l’accident initial dans 20%des cas Rare : 2% à 5% des cas (Sampson 1992,Ellis 2007) Favorisée par le retard d’injection d’adrénaline

Marqueurs biologiques de l’anaphylaxie (1) HISTAMINE : augmente 5 à10 minutes après le début des signes cliniques puis se normalise à 60 minutes TRYPTASE : pic moyen à 3heures, taux normal de 1 à 11ug/L A.Brunel et al (rev fr allergol 2011) : les taux sont significativement plus élevés (12,41ug/l)en cas d’anaphylaxie / urticaire isolé (5,55ug/l) Une valeur seuil de tryptase > 8,9ug/l : avis spécialisé en cas d’accident aigu inaugural (étude rétrospective de 77 enfants admis pour suspicion d’allergie aigue)

Marqueurs biologiques de l’anaphylaxie (2) TRYPTASE : Peut-être négative dans anaphylaxie par Allergie Alimentaire Peut -être positive en dehors de l’anaphylaxie (mastocytose, nécrose du myocarde, trauma, overdose d’héroïne, MSNR) PENSER à prélever au moment de l’accident et après (taux de base) PAF (platelet activating factor) et PAF acetyl hydrolase corrélés avec risque de severité extreme voire fatale (Simons,Allergy 2011)

L’Angio-oedème laryngé Les signes d’alerte sont : Raucité de la voix puis son extinction Dyspnée inspiratoire bruyante Œdème de la luette Déglutition de salive difficile Plus fréquent chez l’enfant, si atcd d’atopie

Crise d’Asthme aigu grave Bronchospasme aigu voire suraigu résistant au ttt d’urgence bronchodilatateur responsable d’une insuffisance respiratoire aigue pfs fatale Contexte d’anaphylaxie Patients jeunes Presque toujours asthme connu Apres contact allergénique massif En dehors d’une infection respiratoire Aggravé par un stress intense, un effort physique une intolérance aux AINS

TRAITEMENTS L’adrénaline est le médicament du choc anaphylactique TRAITEMENTS L’adrénaline est le médicament du choc anaphylactique. Le pronostic est dans la rapidité d'injection.

Inj.Adrénaline (min après l’ingestion) Influence de la rapidité du traitement sur le pronostic vital des réactions anaphylactiques 13 enfants, ayant une allergie alimentaire connue, et ayant présenté une réaction anaphylactique suite à la consommation accidentelle des aliments responsables (Sampson 1992) Evolution Lieu de survenue Ecole      Domicile      Autre Inj.Adrénaline (min après l’ingestion) Fatale 46 % 66 % 16,5 % 95 (extrêmes : 25-180) Non fatale 54 % 100 % 37 (extrêmes: 10-130) Evolution fatale le plus souvent liée à l'absence de kit de secours

Pharmacologie : Dans l’anaphylaxie : REACTION ANTAGONISTE DE L’HISTAMINE et autres médiateurs. Action sur les récepteurs 1 : vasoconstriction, augmentation des résistances vasculaires périphériques, diminution de l’œdème muqueux Action sur les récepteurs ß1 : actions inotrope et chronotrope positives Action sur les récepteurs ß2 : bronchodilation, diminution de la libération de médiateurs par les mastocytes et basophiles. Simons JACI 2004

Anaphylaxie : traitement d'urgence Appeler, mais ne pas attendre, le SAMU Adapter : à la sévérité de la réaction à la sévérité potentielle de la réaction / facteurs de risque connus Mieux vaut sur-traiter que sous-traiter Hospitalisation systématique pour surveillance (choc en 2 temps)

Anaphylaxie : traitement d'urgence Eviction immédiate de l'allergène déclenchant ou suspect Adrénaline injectable : 0,01 mg/kg Traitements associés : « Toujours » anti-H1 et corticoïdes (2 mg équivalent Prednisone/kg) ß2-adrénergiques : inhalés (chambre ou nébulisation) si bronchospasme Mesures de réanimation : position déclive (tête basse / jambes relevées) vacuité des voies aériennes O2-thérapie si besoin et si possible (4 à 8 l/min) remplissage vasculaire MCE,choc électrique

Adrénaline auto-injecteurs de 0,15 mg (< 25 kg) Posologie : 0,01 mg/kg Ampoule de 1 mg = 1 ml (0,01ml/kg) Sans dépasser 0,5mg VOIE IM /SC : face antérolatérale de la cuisse auto-injecteurs de 0,15 mg (< 25 kg) de 0,30 mg (> 25 kg) de 0,50mg (>45kg)* *disponible USA et Canada pour l’instant Ne pas hésiter à répéter la dose 5 à10 minutes après si échec de réponse ou réponse insuffisante IVL (10 min) : dilution dans 9 ml sérum physiologique 0,1 ml/kg avec maximum 3 ml sous surveillance stricte de la TA et de la FC (scope indispensable) (Kemp, Simons WAO Allergy 2008 Cochrane 2009)

Traitements adjuvants de 2nde ligne dans l’anaphylaxie (n’ont pas fait la preuve de leur utilité) : Antihistaminiques : Polaramine Ampoule de 5 mg IVD ou IM < 1 an : ½ ampoule De 1 à 5 ans : 1 ampoule < 6 ans : 1 ampoule, à répéter si nécessaire En première intention dans réactions mineures : rhinite, conjonctivite … Corticoïdes : SOLUMEDROL 2mg/kg IVD ampoules de 20mg /2ml ou 40mg /2ml (réduction des symptômes retardés NON démontrée) Cochrane 2009

Utilisation du stylo-injecteur

Prise en charge individuelle de l’enfant atteint d’AA à risque de développer une anaphylaxie (G.Dutau,F.Rancé, rev fr allerg 2010) Caractéristiques des patients Plan de prise en charge Réaction sévère antérieure Asthme associé Autre facteur de risque (4) Adrénaline Autoinject. Anti-H1 Beta2inhal. Oui Non Oui/Non À discuter

Conclusions Identifier les patients à haut risque d’anaphylaxie (asthme persistant, allergies multiples, allergène ubiquitaire et masqué ) La rapidité d’administration de l’adrénaline conditionne le pronostic. L’éducation de l’enfant, de sa famille et des partenaires scolaires est indispensable .

Stylos Auto-injecteurs