PREMEVA1 : 21 mai 2013 19h45 Bienvenue M. Y Morice 19h50 Histoire de la recherche périnatale en Nord Pas de Calais Dr C. Dognin 20h00 Situation et causes de la prématurité en France et dans le monde. Pourquoi PREMEVA ? Dr PY Ancel 20h10 Enfin les résultats ! Dr G. Brabant Pr D Subtil 20h30 Perspectives bactériologiques, PREMEVA 2 Dr B. Grandbastien R. Dessein 20h45 Quels enjeux/pistes pour l’avenir ? Pr F. Goffinet

Vaginose Bactérienne et Prématurité PREMEVA1 : 2006-2011 Financement : PHRC 2004 – PHRC 2008 www.premeva.com

Prématurité  7% 1ère cause de morbidité/mortalité < 7 mois ≃ 1500 g 1.5 % < 6 mois ≃ 1000 g 0.5 % 4 mois ½ ≃ 500 g 16 000 accts prématurés (2 %) Causes 1/3 : provoquée 2/3 : spontanée Excès de volume (multiple) Placenta praevia « Béance du col » Infection ?

Grande prématurité (≤ 32SA) l’infection en cause Quatre stades  (Romero 2001) Rôle favorisant de la vaginose ? Chorioamniotite PRESENCE DE POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES AU NIVEAU MATERNEL ET/OU FOETAL Nugent = 0 à 6 (flore équilibrée) Nugent = 7 à 10 (=vaginose)

Vaginose bactérienne et issue de grossesse Association avec - RPM +++ (OR = 3) - Acct prématuré + (OR = 1.5) - Acct hyper-prématuré ++ (OR=2) Association d’autant plus forte que présence plus précoce au cours de la grossesse Hillier et al, N Engl J Med 1995,333:1737-42

Ce rôle est-il causal ? (2) 0.25 1 4 Traitement antibiotique 0.12 0.5 2 RPM Prématurité < 32 Prématurité < 37 OR = 0.14 [0.05 - 0.38] OR = 0.49 [0.05 - 5.1] OR = 0.83 [0.59 - 1.2] Mc Donald al, Cochrane Database 2004

Ce rôle est-il causal ? (2) Vaginose bactérienne 15-22 SA (pas d’atcd) Sur écouvillon systématiquement « auto-prélevé » : 12 % (Nugent  4) Pendant 5 jours par voie orale Clindamycine 300 mg x 2 /j Placebo 300 mg x 2 /j n=244 n=241 Avortement tardif 2 (1 %) 10 (4 %) A P spontané 11 (5 %) 28 (12 %) Acct < 37 SA 22 (9 %) 42 (17 %) 0.001 Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88

Avant 6 mois , chorioamniotite = 70 à 90 % 210 prématurés spontanés ≤ 7 mois (32 SA) (2005-2006) Chorioamniotite < 24 SA 65 % 33 SA 11 % Watts DH, Obstet Gynecol 1992;79:351-7 Thèse M. Quemeneur, Lille, sept 2008

Engouement français : dès 2001 Il est recommandé de réaliser un prélèvement vaginal systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d’antécédent d'accouchement prématuré, car dans ce groupe à risque, le traitement des vaginoses bactériennes asymptomatiques diminue le taux de ruptures prématurées des membranes et d’accouchements prématurés (grade A)

Il fallait donc un large essai respectant les recommandations françaises ttt par voie orale précoce (< 20 SA) : 1er trimestre plutôt avec la clindamycine (spectre, essais antérieurs) testant la répétition des cures de ttt (échecs = récidives ?) puissant statistiquement  Y compris et surtout avant 32 SA  (essais habituels = 100-200 patientes / bras, max 900 patientes)

L’hypothèse 4 % 2 % But PREMEVA1 Exploratoire !!! Prématurité ≤ 32 SA : 2 % (ENP 2010 1.9%) Risque prématurité si vaginose = x 2 Effet attendu du ttt  2 Bas risque Clindamycine vs placebo 4 % 2 % Nombre de sujets nécessaire (a=0.05, 1-b=0.80) Trois groupes : 900 x 3 = 2700  prématurité spontanée ≤ 32 et avortements tardifs (16-21 SA) Fréquence des bas risque : 90 % Fréquence de la vaginose : 5 % Refus de participer 20 % = 80 000 patientes à dépister Haut risque Clindamycine 3 cures vs 1 cure Exploratoire !!!

Antécédents de prématurité ? Randomisation (serveur vocal) 80 000 patientes  Auto-prélèvement vaginal ≤ 13+6 SA) Nugent ≥ 7 : VAGINOSE BACTERIENNE Nugent ≤ 6 : PAS DE VAGINOSE 5% 95 % Antécédents de prématurité ? Faible risque Haut risque 900 900 900 Randomisation (serveur vocal) 450 ? 150 ! 450 ? 150 ! STOP N=2700 nécessaires N=900 puis 300 attendues

Critères de jugement Principal Secondaires   Avortement ou acct spontané 22-32+6 MAP avec hospitalisation Rupture prématurée des membranes ≥ 37 Rupture prématurée des membranes < 37 Signes anténataux de chorioamniotite Hématome rétro-placentaire Prématuré spontanée avant 37 SA Accouchement d’un enfant vivant ≥ 22 SA Age gestationnel à l’acct Hyperthermie du travail Hyperthermie du post-partum Traitement antibiotique du post partum Abcès paroi ou d’épisiotomie Infection néonatale probable ou certaine Transfert en néonatologie Mortalité périnatale Lésions cérébrales sévères à l’ETF (si < 34 SA) Oxygénothérapie > 36 SA Principal grossesse accouchement Secondaires nouveau-né

202 laboratoires : FORMATION Nugent 40 maternités : ouverture CENTRES

Inclusions PREMEVA / attendues 4 juillet 2011 21 avril 2006 Durée = 5 ans et 2 mois

Une bonne concordance des lectures de Nugent Fruchart A, Canis F, Bissinger MC Relecture des 2870 premières lames (tous labos) + contrôle de qualité de 4 lames/labo Kappa de Cohen = 0.87 Relecture CHRU Laboratoires VB - VB + 24 (0.9) 19 (11.0) 154 2673 173 (6.0 %) 178 (6.2%) Très bon Bon Modéré Médiocre Mauvais Très mauvais 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Cohen J, Etud Psychol Measmt, 1960: 20:37-46

Scores de Nugent 12,5% Score de Nugent

Vaginose et âge des patientes + 41 % ajusté sur tabac, niveau d’études, + 19 % p=0.02 14 193 premières patientes Desseauve D et al, EJOG 2012 18

Vaginose et tabagisme (25 %) ajusté sur âge, niveau d’études, + 38 % p<0.001 14 193 premières patientes Desseauve D et al, EJOG 2012 19

Vaginose et niveau d’études + 77 % ajusté sur âge, tabac, + 27 % p<0.001 14 193 premières patientes Desseauve D et al, EJOG 2012 20

Diagramme des flux Accord donné pour l’auto-prélèvement = 84 530 F Ballois, A Bax, S Deghilage, E. Joyez, A Personne, P Roze, B Compere, C Delaeter C Nolf, C Trenteseaux et l’ABRNP Accord donné pour l’auto-prélèvement = 84 530 Non effectué = 337 (0.4 %) Réalisé = 84 193 (99.6 %) Nugent non réalisable = 2 988 (3.5 %) Ex: cocci uniquement Nugent ≥ 7 = 5 631 (6.7 %) Nugent ≤6 = 75 575 (89.4 %)

Score de Nugent ≥ 7 = 5 631 (6.7 %) Patientes incluses = 3 105 Non incluses = 2526 (45%) Motif connu = 1426 - Refus = 735 - Hors délai (≥15SA) = 71 - Patiente injoignable= 107 - Arrêt de grossesse = 188 - Allergie à la clindamycine = 13 - Traitement antibiotique déjà institué = 34 - Critère non respecté = 47 - mineure = 7 - hors région = 28 - ne parle pas français = 4 - pas enceinte = 8 - Fiches non faxées : 188 - Autre = 43 Patientes incluses = 3 105 1 PDV 0.4% 9 PDV 0.3% Bas risque = 2 869 Haut risque = 236 Clinda 3=968 33.7 % Clinda 1=943 32.9 % Placebo=958 33.4 % Clinda 3= 114 48.3% Clinda1=122 51.7%

Score de Nugent ≥ 7 = 5 631 (6.7 %) Patientes incluses = 3 105 Non incluses = 2526 (45%) Motif connu = 1426 - Refus = 735 - Hors délai (≥15SA) = 71 - Patiente injoignable= 107 - Arrêt de grossesse = 188 - Allergie à la clindamycine = 13 - Traitement antibiotique déjà institué = 34 - Critère non respecté = 47 - mineure = 7 - hors région = 28 - ne parle pas français = 4 - pas enceinte = 8 - Fiches non faxées : 188 - Autre = 43 Patientes incluses = 3 105 1 PDV 0.4% 9 PDV 0.3% Bas risque = 2 869 Haut risque = 236 Clinda 3=968 33.7 % Clinda 1=943 32.9 % Placebo=958 33.4 % Clinda 3= 114 48.3% Clinda1=122 51.7%

Résultats étude bas risque (n=2869)

Etude bas risque 1.Caractéristiques des patientes à l’inclusion Clindamycine n=1911 Placebo n= 958 Age gestationnel à la randomisation 12.4 ± 2.2 12.5 ± 2.1 ATCD acct préma provoqué (22–36 SA) 33 (1.7) 14 (1.5) ATCD de mort périnatale 14 (0.7) 4 (0.4) Nullipare 969 (50.9) 521 (54.7) Tabagisme en début de grossesse 669 (35.0) 287 (30.0) Niveau d’études Primaire Secondaire ou technique Supérieur 167 (8.8) 858 (45.0) 883 (46.3) 90 (9.4) 418 (43.8) 446 (46.8)

Etude bas risque 1.Caractéristiques des patientes à l’inclusion Clindamycine n=1911 Placebo n= 958 Age gestationnel à la randomisation 12.4 ± 2.2 12.5 ± 2.1 ATCD acct préma provoqué (22–36 SA) 33 (1.7) 14 (1.5) ATCD de mort périnatale 14 (0.7) 4 (0.4) Nullipare 969 (50.9) 521 (54.7) Tabagisme en début de grossesse 669 (35.0) 287 (30.0) Niveau d’études Primaire Secondaire ou technique Supérieur 167 (8.8) 858 (45.0) 883 (46.3) 90 (9.4) 418 (43.8) 446 (46.8) Age gestationnel randomisation 12.4 ± 2.2 vs 12.5 ± 2.1 ATCD acct préma (provoqué) 1.7 vs 1.5% ATCD de mort périnatale 0.7 vs 0.4 %

Etude bas risque 2. Evénements en cours de grossesse Clindamycine Placebo n= 956 Arrêt de protocole 374 (19.6) 156 (16.3) 0.03 Evénement indésirable Diarrhée Douleurs abdominales Autre 58 (3.0) 30 (1.6) 9 (0.5) 24 (1.3) 12 (1.3) 4 (0.4) 0 (0.0) 8 (0.8) 0.003 0.007 0.31

Etude bas risque 2. Evénements en cours de grossesse Clindamycine n=1904 Placebo n= 956 Arrêt de protocole 374 (19.6) 156 (16.3) 0.03 Evénement indésirable Diarrhée Douleurs abdominales Autre 58 (3.0) 30 (1.6) 9 (0.5) 24 (1.3) 12 (1.3) 4 (0.4) 0 (0.0) 8 (0.8) 0.003 0.007 0.31 Arrêt de protocole 19.6 vs 16.3% , p<0.05 Effets indésirables 3.0 vs 1.3 % , p< 0.01 (diarrhée 1.6% , dleurs abdo 0.5%) Aucun effet indésirable grave n’est survenu

Etude bas risque 3. Issues de grossesse (mères) Clindamycine n=1904 Placebo n= 956 Avortement ou acct spontané** 16-32+6 * 16-21+6 22-32+6 22 (1.2) 14 (0.7) 8 (0.4) 10 (1.0) 2 (0.2) 8 (0.8) 0.82 0.07 0.16 Prématuré 22- 36+6 , au total Spontanée** Provoquée 128 (6.7) 91 (4.8) 37 (1.9) 56 (5.8) 39 (4.1) 17 (1.8) 0.37 0.40 0.76

Etude bas risque 3. Issues de grossesse (mères) Clindamycine n=1904 Placebo n= 956 Avortement ou acct spontané** 16-32+6 * 16-21+6 22-32+6 22 (1.2) 14 (0.7) 8 (0.4) 10 (1.0) 2 (0.2) 8 (0.8) 0.82 0.07 0.16 Prématuré 22- 36+6 , au total Spontanée** Provoquée 128 (6.7) 91 (4.8) 37 (1.9) 56 (5.8) 39 (4.1) 17 (1.8) 0.37 0.40 0.76 Critère principal 1.2 (22) vs 1.0% (10) NS (avortement 16-21, préma spont 22-32) Avortement 16-21 SA 0.7 (14) vs 0.2 %(2) NS Prématurité spontanée 22-32 0.4 (8) vs 0.8 % (8) NS p=0.07 Prématurité spontanée 22-36+6 4.8 vs 4.1 % NS Prématurité globale < 37 6.7 vs 5.8 % NS

Etude bas risque 4. Issues de grossesse (nouveau-nés≥ 22 SA) Clindamycine n=1898 Placebo n= 955 Age gestationnel 39.3 ± 2.0 39.4 ± 1.9 0.95 Poids de naissance** 3250 ± 580 ± 550 0.25 Infection néonatale probable ou certaine 17 (0.9) 8 (0.9) 0.85 Transfert en néonatologie 141 (7.5) 59 (6.3) 0.23 Issue périnatale défavorable > 22 SA décès périnatal , lésions ETF, oxygénothérapie 36 SA 21 (1.1) 11 (1.2) 0.91

Etude bas risque 4. Issues de grossesse (nouveau-nés) Clindamycine n=1898 Placebo n= 955 Age gestationnel 39.3 ± 2.0 39.4 ± 1.9 0.95 Poids de naissance** 3250 ± 580 ± 550 0.25 Infection néonatale probable ou certaine 17 (0.9) 8 (0.9) 0.85 Transfert en néonatologie 141 (7.5) 59 (6.3) 0.23 Issue périnatale défavorable > 22 SA décès périnatal , lésions ETF, oxygénothérapie 36 SA 21 (1.1) 11 (1.2) 0.91 Poids de naissance (g) 3250 ± 580 vs 3260 ± 550 , NS < 1500 g 1.3 vs 0.6 % , NS Infection néonatale 0.9 vs 0.9 % , NS Issue périnatale défavorable 1.1 vs 1.2 % , NS décès périnatal, lésions ETF<34 SA, oxygénothérapie 36 SA

1.Caractéristiques des patientes à l’inclusion Etude haut risque 1.Caractéristiques des patientes à l’inclusion Clindamycine 3 cures n=114 1 cure n=122 Age gestationnel à la randomisation 12.4 ± 2.2 12.2 ± 2.4 ATCD acct préma spontané (22–36 SA) 92 (80.7) 103 (84.4) ATCD de mort périnatale 14 (12.3) 15 (12.3) Nullipare 8 (7.0) 9 (6.6) Age (années) 29.3 ± 6.2 29.8 ± 5.6 Tabagisme en début de grossesse 59 (51.7) 48 (39.4) Niveau d’études Primaire Secondaire ou technique Supérieur 19 (16.7) 61 (53.5) 34 (29.8) 17 (14.2) 71 (59.2) 32 (29.7)

1.Caractéristiques des patientes à l’inclusion Etude haut risque 1.Caractéristiques des patientes à l’inclusion Clindamycine 3 cures n=114 1 cure n=122 Age gestationnel à la randomisation 12.4 ± 2.2 12.2 ± 2.4 ATCD acct préma spontané (22–36 SA) 92 (80.7) 103 (84.4) ATCD de mort périnatale 14 (12.3) 15 (12.3) Nullipare 8 (7.0) 9 (6.6) Age (années) 29.3 ± 6.2 29.8 ± 5.6 Tabagisme en début de grossesse 669 (35.0) 287 (30.0) Niveau d’études Primaire Secondaire ou technique Supérieur 19 (16.7) 61 (53.5) 34 (29.8) 17 (14.2) 71 (59.2) 32 (29.7) Age gestationnel randomisation 12.4 ± 2.2 vs 12.2 ± 2.4 ATCD acct préma spontané 80.7 vs 84.4 % ATCD de mort périnatale 12.3 vs 12.3 %

2. Evénements survenus en cours de grossesse Etude haut risque 2. Evénements survenus en cours de grossesse Clindamycine 3 cures n=113 1 cure n=122 Arrêt de protocole 17 (14.9) 22 (18.0) 0.52 Evénement indésirable Diarrhée Douleurs abdominales 5 (4.4) 4 (3.5) 3 (2.5) 0.49 0.71

2. Evénements en cours de grossesse Etude haut risque 2. Evénements en cours de grossesse Clindamycine 3 cures n=113 1 cure n=122 Arrêt de protocole 17 (14.9) 22 (18.0) 0.52 Evénement indésirable Diarrhée Douleurs abdominales 5 (4.4) 4 (3.5) 3 (2.5) 0.49 0.71 Arrêt de protocole 14.9 vs 18.0% NS Effets indésirables 4.4 vs 2.5 % NS (diarrhée 3.5% , dleurs abdo 3.5%) Aucun effet indésirable grave n’est survenu

3. Issues de grossesse (mères) Etude haut risque 3. Issues de grossesse (mères) Clindamycine 3 cures n=113 1 cure n=122 Avortement/acct spontané*** 16-32+6 * 16-21+6 22-32+6 5 (4.4) 1 (0.9) 4 (3.5) 8 (6.6) 2 (1.6) 6 (4.9) 0.47 NC 0.75 Prématuré 22- 36+6 , au total Spontanée** Provoquée 23 (20.4) 19 (16.8) 19 (15.6) 15 (12.3) 4 (3.3) 0.34 0.33 > 0.99

3. Issues de grossesse (mères) Etude haut risque 3. Issues de grossesse (mères) Clindamycine 3 cures n=113 1 cure n=122 Avortement/acct spontané*** 16-32+6 * 16-21+6 22-32+6 5 (4.4) 1 (0.9) 4 (3.5) 8 (6.6) 2 (1.6) 6 (4.9) 0.47 NC 0.75 Prématuré 22- 36+6 , au total Spontanée** Provoquée 23 (20.4) 19 (16.8) 19 (15.6) 15 (12.3) 4 (3.3) 0.34 0.33 > 0.99 Critère principal 4.4 (5) vs 6.6% (8) NS (avortement 16-21, préma spont 22-32) Avortement 16-21 SA 0.9 (1) vs 1.6 % (2) Prématurité spontanée 22-32 3.5 (3) vs 4.9 % (6) NS Prématurité spontanée 22-36+6 16.8 vs 12.3 % NS Prématurité globale < 37 20.4 vs 15.6 % NS

4. Issues de grossesse (nouveau-nés) Etude haut risque 4. Issues de grossesse (nouveau-nés) Clindamycine 3 cures n=113 1 cure n=119 Age gestationnel 37.9 ± 2.9 38.0 ± 2.8 0.53 Poids de naissance** 2870 ± 710 2990± 640 0.93 Transfert en néonatologie 12 (10.6) 18 (15.8) 0.25 Issue périnatale défavorable > 22 SA décès périnatal , lésions ETF, oxygénothérapie 36 SA 2 (1.1) 5 (1.8) 0.45

4. Issues de grossesse (nouveau-nés) Etude haut risque 4. Issues de grossesse (nouveau-nés) Clindamycine 3 cures n=113 1 cure n=119 Age gestationnel 37.9 ± 2.9 38.0 ± 2.8 0.53 Poids de naissance** 2870 ± 710 2990± 640 0.93 Transfert en néonatologie 12 (10.6) 18 (15.8) 0.25 Issue périnatale défavorable > 22 SA décès périnatal , lésions ETF, oxygénothérapie 36 SA 2 (1.1) 5 (1.8) 0.45 Poids de naissance (g) 2870± 710 vs 2990 ± 640 , NS < 1500 g 5.3 vs 4.4 % , NS Issue périnatale défavorable 1.1 vs 1.8 % , NS décès périnatal, lésions ETF<34 SA, oxygénothérapie 36 SA

Observance : enquête téléphonique entre le 12 avril et le 20 mai 2011 247 patientes consécutives à 29 SA en moyenne [21-38 SA] 12 (4.9 %) impossibles à contacter 235 contactées 8 avaient présenté un avortement spontané (3.4 %) 227 patientes susceptibles d’avoir pris le traitement - 132 (58.1%) : toutes les gélules - 55 (24.2%) ≥ 2/3 des gélules (16/24) - 21 (9.3 %) < 2/3 entre 1 et 15 - 5 (2.2 %) ne se rappelaient pas du nombre - 14 (6.1%) 0 gélule Observance : 82.4 % Min 77.1 % IC95 [71.0 – 81.4]

Per-protocole Etude bas risque 3. Issues de grossesse (mères) Clindamycine n=921 Placebo n= 488 Avortement ou acct spontané** 16-32+6 * 16-21+6 22-32+6 4 (0.4) 3 (0.3) 1 (0.1) 6 (1.2) 0 (0.0) 0.10 NC 0.008 Prématuré 22- 36+6 , au total Spontanée** Provoquée 52 (5.7) 35 (3.8) 17 (1.9) 26 (5.3) 20 (4.1) 0.80 0.79 0.38

Que deviennent les données des méta-analyses après PREMEVA ?

Prématurité < 37 SA COCHRANE. Prématurité < 37 SA Traitement < 20 SA 0.25 0.5 1 2 4 6 37 Prématurité < 37 SA Morales 1994 8/44 4.8% vs 16/36 3.7 % 0.29 [0.1 – 0.8] Carey 2000 75/545 13.7% vs 77/522 14.7 % 0.87 [0.6 – 1.2] Kekki 2001 9/187 4.8% vs 7/188 3.7 % 1.29 [0.5 – 3.4] Lamont 2003 8/208 3.8% vs 19/201 9.5 % 0.41 [0.2 – 0.9] Kiss 2004 6/177 3.4% vs 10/179 5.6 % 0.60 [0.2 – 1.6] Total 2012 102/1161 8.8% vs 72/1163 11.5 % 0.72 [0.55 – 0.95] PREMEVA 128/1904 6.7% vs 56/956 5.9 % 1.29 [0.90 – 1.83] Total 230/3065 7.5% vs 185/2082 8.9% 0.84 [0.70 – 1.02] 4 6 4 44 Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A, 2011

Prématurité < 37 SA COCHRANE. Prématurité < 37 SA Traitement < 20 SA 0.25 0.5 1 2 4 6 37 Prématurité < 37 SA Morales 1994 8/44 4.8% vs 16/36 3.7 % 0.29 [0.1 – 0.8] Carey 2000 75/545 13.7% vs 77/522 14.7 % 0.87 [0.6 – 1.2] Kekki 2001 9/187 4.8% vs 7/188 3.7 % 1.29 [0.5 – 3.4] Lamont 2003 8/208 3.8% vs 19/201 9.5 % 0.41 [0.2 – 0.9] Kiss 2004 6/177 3.4% vs 10/179 5.6 % 0.60 [0.2 – 1.6] Total 2012 102/1161 8.8% vs 72/1163 11.5 % 0.72 [0.55 – 0.95] PREMEVA 128/1904 6.7% vs 56/956 5.9 % 1.29 [0.90 – 1.83] Total 230/3065 7.5% vs 185/2082 8.9% 0.84 [0.70 – 1.02] Pas d’intérêt au dépistage systématique et au traitement de la vaginose bactérienne pour diminuer la prématurité, même en cas de traitement avant 20 SA 4 6 4 44 Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A, 2011

Prématurité < 37 SA Prématurité spontanée + Clindamycine < 22 SA Lamont et al, AJOG 2011, 177-190 0.25 0.5 1 2 4 Kekki 2001 9/187 4.8% vs 7/188 3.7 % 1.29 [0.5 – 3.4] Kiss 2004 5/149 3.3% vs 8/143 5.6 % 0.60 [0.2 – 1.8] Lamont 2003 8/208 3.8% vs 19/201 9.5 % 0.41 [0.2 – 0.9] Larsson 2006 11/385 2.9% vs 10/390 2.6 % 1.09 [0.5 – 2.6] Ugwumadu 2003 11/244 4.8% vs 28/241 11.6 % 0.39 [0.3 – 0.9] Total 44/1183 3.7% vs 72/1163 6.2 % 0.60 [0.42-0.86] PREMEVA 91/1904 4.8% vs 39/956 4.1 % 1.17 [0.81 – 1.69] Total 135/2952 4.4% vs 111/2008 5.2 % 0,83 [0.65-1.07] Prématurité < 37 SA

Prématurité < 37 SA Prématurité spontanée Clindamycine < 22 SA Lamont et al, AJOG 2011, 177-190 0.25 0.5 1 2 4 Kekki 2001 9/187 4.8% vs 7/188 3.7 % 1.29 [0.5 – 3.4] Kiss 2004 5/149 3.3% vs 8/143 5.6 % 0.60 [0.2 – 1.8] Lamont 2003 8/208 3.8% vs 19/201 9.5 % 0.41 [0.2 – 0.9] Larsson 2006 11/385 2.9% vs 10/390 2.6 % 1.09 [0.5 – 2.6] Ugwumadu 2003 11/244 4.8% vs 28/241 3.7 % 0.39 [0.3 – 0.9] Total 44/1183 3.7% vs 72/1163 6.2 % PREMEVA 91/1904 4.8% vs 39/956 4.1 % 1.17 [0.81 – 1.69] Total 135/2952 4.4% vs 111/2008 5.2 % [0,83 [0.65-1.07] Prématurité < 37 SA Pas d’effet de la clindamycine pour diminuer la prématurité spontanée < 37 SA chez les patientes à faible risque

Prématurité < 37 SA Prématurité < 32 Clindamycine < 22 SA 0.25 0.5 1 2 4 Prématurité spontanée 22-32 SA Préma <32 SA 4/639 0.6 % vs 9/631 1.4 % 0.44 [0.14-1.41] PREMEVA 8/1904 0.4% vs 8/956 0.8 % 0.50 [0.19-1.33] Préma <32 SA 12/2543 0.5 % vs 17/1587 1.1 % 0.44 [0.21-0.92] Prématurité < 37 SA « NNT » : 167 patientes à traiter pour éviter 1 acct 22-32 SA ??

Prématurité < 37 SA Prématurité < 32 Clindamycine < 22 SA 0.25 0.5 1 2 4 Prématurité spontanée < 32 SA Préma <32 SA 4/639 0.6 % vs 9/631 1.4 % 0.44 [0.14-1.41] PREMEVA 8/1904 0.4% vs 8/956 0.8 % 0.50 [0.19-1.33] Préma <32 SA 12/2543 0.5 % vs 17/1587 1.1 % 0.44 [0.21-0.92] Prématurité < 37 SA Peut être un effet sur la prématurité spontanée < 32 SA , mais sans effet sur les avortements tardifs, à confirmer avec un nombre de femmes à traiter très élevé « NNT » : 167 patientes à traiter pour éviter 1 acct 22-32 SA ??

Commentaires du comité scientifique Qualité de l’étude Validité interne, externe La présentation des résultats Interprétation et portée des résultats Analyses à compléter ?

Au total Chez les patientes qui n’ont pas d’antécédent d’accouchement prématuré spontané, pas d’intérêt au dépistage et au traitement de la vaginose bactérienne pour diminuer la prématurité, même en cas de traitement avant 20 SA La possibilité d’un effet positif entre 22 et 32 SA n’a pas été écartée par PREMEVA mais des études complémentaires sont nécessaires. Le lien entre vaginose et prématurité mérite d’être réexaminé

Au total Chez les patientes à haut risque, nécessité de poursuivre la recherche d’une vaginose (recommandations HAS) Intérêt de poursuivre les recherches dans le domaine « infection et prématurité » car ce lien n’est pas remis en cause par l’étude

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