L’IMPACT DE L’INFECTION DE VIH/ SIDA SUR LE DIAGNOSTIC, LE TRAITEMENT ET L’EVOLUTION DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L ’ENFANT N. BRINZA*, L. DIMITRIU** , GR. DIMITRIU*** *Hôpital Clinique de Pneumologie, Iasi, Roumanie, ** Centre Médical MEDEX, Iasi, Roumanie, ***Université de Médicine et Pharmacie, Iasi, Roumanie,

INTRODUCTION. L’infection de VIH/SIDA a profondément changé l’épidémiologie de la tuberculose chez l’enfant. A partir de l’année 2000 au niveau mondial, 13,8% des enfants présentaient la tuberculose et l’infection de VIH/ SIDA, la tuberculose pulmonaire (TB P) étant la plus fréquente infection opportuniste chez l’enfant infecté de VIH/SIDA. Le SIDA a favorisé la recrudescence de la tuberculose et l’augmentation du nombre de cas de tuberculose résistante.

OBJECTIF Ce travail vise à identifier les particularités du diagnostic, du traitement et d’évolution de la TBP chez les enfants infectés par le VIH/SIDA pour améliorer la prise en charge de la tuberculose pulmonaire.

PATIENTS ET METHODES On a réalisé une étude descriptive, rétrospective sur 32 enfants, ayant l’âge moyen de10, 6 ans, admis pour la tuberculose pulmonaire et l’infection de VIH/SIDA dans le Service de Pédiatrie de l’Hôpital Clinique de Pneumologie Iasi, entre janvier 2000 et décembre 2003. On a étudié: - le contage tuberculeuse, - l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine, - les résultats de l’examen bactériologique, - les aspects radiologiques, - le traitement antituberculeux et - l’évolution des cas Le diagnostic de l’infection de VIH/SIDA a été soutenu par deux tests ELISA et un test de confirmation

FIG. 1 La distribution des cas selon l’âge RESULTATS 1 Les cas de tuberculose pulmonaire et l’infection de HIV /SIDA ont représenté 19% parmi les cas de TBP admis entre janvier 2000 et décembre 2003(32/169). L’âge moyen a été de 10,6 ans et 78% des cas ont visé des enfants âgés entre 11-14 ans (fig.1) FIG. 1 La distribution des cas selon l’âge

RESULTATS 2 Le contage tuberculeuse a été précisé en 59% des cas (47% des cas avec un contage tuberculeuse en famille et 12 % en collectivité, cinq cas étant institutionnalisés)et dans 41% des cas le contage n’a pas été identifié.(fig. 2) FIG. 2 La distribution des cas selon le contage tuberculeuse

RESULTATS 3 En 87,5% des cas l’IDR à 2UPPD a été négatif (<5mm). En 23 des cas on a déterminé LTCD4 et en 52% de ces cas (12/23) LTCD 4 étaient < 600/mm3 et l’IDR à la tuberculine négatif. L’IDR à la tuberculine a été positif en 4 cas avec LTCD4 > 600/mm. (fig.3) . Fig.3 La distribution des cas selon la valeur de LTCD4 et l’ IDR à la tuberculine

FIG. 4 La distribution des cas selon l’aspect radiologique RESULTATS 4 Les aspects radiologiques étaient les suivantes: la bronhopneumonie en 19 % des cas, l’ aspect miliaire en 13 %, la pneumonie en 6 %, des images cavitaires en 6 % et l’adénopathie médiastinale ou inter bronchique ou latérotrachéale associé en 56% des cas, (fig. 4). FIG. 4 La distribution des cas selon l’aspect radiologique Les cas avec LTCD4 <200/L (9 /12) ont présenté : bronchopneumonie en 2 cas, image cavitaire 1 cas, pneumonie 1cas , l’aspect miliaire 1 cas et l’ adénopathie médiastinale ou hilaire associé en 4 cas

RESULTATS 5 Touts les cas ont bénéficié d’examen bactériologique (dans le liquide de tubage gastrique ou expectoration) Le BK a été confirmé en 28% des cas (9 /32 cas), 6 cas en microscopie optique (18%) (fig. 5) Fig 5. La distribution des cas selon les résultats bactériologiques L’antibiogramme a identifié une résistance aux l’isoniazide et rifampicine en 5 cas.

RESULTATS 6 Tous les cas ont bénéficié du traitement antirétrovirale et du traitement antituberculeux. En 66% des cas le traitement antituberculeux a été standardisé : 2HRZE + 4HR avec la stratégie DOTS, avec 3 analogues nucléotidiques. En 34% cas le traitement a été individualisé à cause des anti- protéases utilisés(3 cas étant TBP multi résistante): - 9 cas avec 2 mois Isoniazide- Pyrazinamide- Ethambutol- Ciprofloxacine + 10 mois Pyrazinamide- Ethambutol- Ciprofloxacine - 2 cas avec 2 mois Amykacine- Prothionamide- Pyrazinamide- Ethambutol- Ofloxacine +18 mois Pyrazinamide- Ethambutol- Ofloxacine

RESULTATS 7 L’évolution des cas a été la suivante: 71,8 % des cas ont fini le traitement antituberculeux, les rechutes en 9,2% des cas( 2 cas avec TB P multi résistante), les décès pendant le traitement antituberculeux en 19% des cas (3 cas avec des lésions pulmonaires graves et multi- résistante, 3 cas avec une malnutrition sévère ).

DISCUSSION 1 L’association ‘’tuberculose pulmonaire /SIDA ‘’ n’a représenté que 19% parmi les cas de TBP admis dans un intervalle de 3 ans La tranche d’âge 11-14 ans a été la plus touchée, La source de contamination a été connue en 59% des cas, les contaminations étant souvent endo- familiales, Cinq cas étaient institutionnalisés et parmi eux 1 cas a présenté des souches résistantes,

DISCUSSION 2 L ’IDR à la tuberculine était négatif dans la majorité des cas à cause de l’immunité abaissée chez les sujets VIH positif, Les aspects radiologiques ont été polymorphes, l’adénopathie médiastinale ou hilaire étant le plus fréquent aspect radiologique associé , On a observé une faible positivité de la recherche de BK, ce qui complique le diagnostic de tuberculose L’existence des BK multi résistantes a posé le problème de prise en charge de la tuberculose et l’infection de HIV /SIDA en ce qui concerne: l’isolement des cas, le coût , l’ efficacité des traitements.

DISCUSSION 3 Le traitement antituberculeux a eu une bonne efficacité, mais il a été parfois prolongé et individualisé (sans rifampicine et moins 9 mois à cause de traitement avec les anti- protéases, pour éviter l’accident de restauration immunitaire et à cause des formes multi résistantes quand le traitement a été prolongé 18 mois) On a observé, chez nos patients, une bonne tolérance aux traitements malgré la complexité et la toxicité des traitements, 71% des cas ont fini le traitement antituberculeux

DISCUSSION 4 On a enregistré aussi des rechutes attribuées à une mauvaise adhérence aux traitements et des décès pendant le traitement antituberculeux en cas de tuberculose multi résistante, avec de graves lésions pulmonaires ou une malnutrition sévère et en cas de déficit immunitaire profond. Pour le diagnostic et le traitement des ces cas nous avons travaillé avec des équipes multidisciplinaires(le médicin, le psychologue et l’assistant social)

CONCLUSIONS Le management de la TB P chez l’enfant infecté de VIH/ SIDA est assez difficile à cause des aspects radiologiques polymorphes et aspécifiques, de l’examen bactériologique et de l’IDR souvent négatifs et du traitement antituberculeux prolongé et individualisé. Pour optimiser la prise en charge de la TB P chez l’enfant infecté de VIH/ SIDA, il faut travailler avec des équipes multidisciplinaires, d’élaborer et d’appliquer des algorithmes du diagnostique et du traitement adaptés à chaque contexte local pour la TB P chez l’enfant et de faire le dépistage systématiquement du VIH dans tous les cas de TB P.