Angioplasties  coronaires chez l'insuffisant rénal chronique et le dialysé Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray-Labrouste Paris

Clearance créat estimée (ml/mn/1.73m²) Evènements cardio-vasculaires vs clearance de la créatinine 1 120 295 personnes (1996-2000) – suivi:2.8 ans Insuff rénale terminale: Mortalité annuelle 18-20% - 50% CV RR 3.4 2.8 2.0 1.4 Mortalité annuelle des ESRDisease: 18 à 20%; les insuff rénaux ont un taux de décès cardio-vascul plus élevé que la population non insuff rénale avec les mêmes comorbidités. 1 > 60 45-59 30-44 15-29 <15 Clearance créat estimée (ml/mn/1.73m²) Risques ajustés en fonction des co-morbidités Go, NEJM,2004,351,1296-

Plan Insuffisance rénale: un facteur de risque en angioplastie coronaire L’apport des stents actifs Angioplastie vs Tt médical vs pontages chez l’insuffisant rénal Faut-il explorer les coronaires des insuffisants rénaux Préparation de l’IR avant coro-dilat

Angioplastie de l’insuffisant rénal: les problèmes Lésions coronaires : plus nombreuses, plus longues, plus calcifiées, lit d’aval pathologique Accès plus difficile des stents Co-morbidités associées: diabète, HTA …. Classiquement: résultats initiaux moins bons plus de complications hospitalières plus de resténoses pronostic défavorable

Taux de resténose élevé Importance des calcifications…mauvaise compliance artérielle…. diamètre final post angioplastie non optimal Dissections au bord du stent plus fréquentes nécessitant >2 stents (8% vs 0% p=0.03) Facteurs biologiques: agrégabilité plaquettaire, facteurs de coagulation activés pendant les dialyses Ischémie silencieuse fréquente dans l’IR: pb d’évaluation de la resténose Activation sur les membranes d’hémodialyse

Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Groupe contrôle « matché » selon: site dilaté, diabète, longueur lésion, diamètre vx Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal x9 x2 Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

Etude PRESTO: Tranilast et resténose 11187 patients – créatinine < 18mg/l caractéristiques <60 (n=1749) 60-89 (n=4054) >89 (n=5384) p Diabète HTA PTCA Pontage Revasc complète 27 71 34 18 22 60 31 15 24 59 30 11 <0.001 0.005 Hyperlipémie Tabac 62 14 64 19 67 28 0.001 Clearance créatinine (ml/mn) Décès multipliés par 3. Revascularisation complète dans moins de cas que les patients les moins graves. Best,JACC,2004,44:1786-

Etude PRESTO: Tranilast et resténose 11187 patients - créatinine < 18mg/l 9 mois <60 (n=1749) 60-89 (n=4054) >89 (n=5384) p Décès 2.16 1.16 0.80 <0.001 Resténose angiographique 32 (n=371) (n=927) 37 (n=1331) 0.02 Clearance créatinine (ml/mn) Décès multipliés par 3 : cette différence disparaît après ajustement par les comorbidités probablement du fait de la durée courte 9 mois de suivi et patients entrés dans PRESTO que si succès de PTCA; un groupe pré-spécifié a une coro de contrôle et n’est pas expliquée par un taux de resténose plus élevée. Stents dans 75% des cas; même nombre de vx traités dans les 3 groupes, 1,9 troncs malades dans le gr clearance basse vs 1,8 dans le groupe le plus élevé; les patients ne rentrent dans l’étude qu ’après succès de la dilat ! Après ajustement: taux de décès identiques Taux de pontages, nouvelle PTCA, TVR identiques Best,JACC,2004,44:1786-

10,974 patients avec PTCA Variables prédictives de saignements majeurs Odds ratio ( / pts < 50 ans) p CPBIA 3.0 <0.0001 Hypotension 2.9 Age > 80 1.9 Age 70-80 1.6 <0.0002 Abciximab 1.8 <0.003 Insuffisance rénale 1.5 <0.002 ATCD HTA 1.3 <0.032 Kinnaird,Am J Cardiol, 2003,93,930-

Survie après angioplastie coronaire / fonction rénale 1049 patients Même pour une IR modérée, 1,3 – 1,4 mg/dl de créatinine il existe un facteur péjoratif Reinecke,2003,63,696-

Etude BARI: multi-tronculaire diabète et insuf rénale: mortalité toutes causes post PTCA Insuff rénale non oui Diabète Szczech,Circulation,2002,105,2253-

Risque de décès à 1 an après succès de PTCA: 5327 patients Variables Risque relatif p Clearance créatinine (4 groupes) <0.001 >70 1 50-69 1.46 30-49 2.25 <30 3.70 Dialyse 8.91 Age (par 10ans) 1.11 0.09 Diabète 1.66 IDM ancien 1.23 0.04 Insuffisance cardiaque 2.79 Multi-tronculaires 1.57 Même l’insuffisance rénale modérée a un impact net sur la mortalité à 1 an proche de celui du diabète; récidives de sténose chez les insuffisants rénaux sont plus souvent asymptomatiques d’où + d’évènements Best,JACC,2002,1113-

quel bénéfice chez l’insuffisant rénal ? 2- Les stents actifs: quel bénéfice chez l’insuffisant rénal ?

TAXUS IV: randomisation stent Paclitaxel vs stent nu Taux de revascularisation du vaisseau cible Ischemic driven TLR Aucune différence : décès, IDM et thrombose stent à 1 an Halkin,Am Heart J 2005,150:1163

1080 patients consécutifs: TVR (%) Insuff rénale 19.6 Mortalité identique à 1 an BMS vs SES chez insuff rénal 5.6 BMS SES n=537 n=543 Equipe de Rotterdam La mortalité chez l’insuffisant rénal est plus élevée que chez le normorénal indépendamment du stent utilisé (SES vs BMS) alors que le taux de nouvelle revascularisation est diminué de 50%; patients 6 premiers mois BMS, 6 mois suivants SES; il est donc vraisemblable que la mortalité chez l’IRC n’est pas lié au phénomène de resténose. Lemos, Am J Cardiol,2005,95,167-

Registre: SES à 2 ans Survie sans MACE jours Pas d’IR 337pts IR (49ml/mn) 222 pts Survie sans MACE Hémodialyse 34 pts jours Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

Registre: SES à 2 ans 593 patients La différence de TLR annule le mauvais effet des SES sur décès et IDM La comparaison des 3 groupes pour décès puis IDM puis TLR est significative Dans les TLR , la moitié deviennent chirurgicaux dans les 2 groupes insuff rénale contre seulement 10% pour les non IR Décès Infarctus TLR Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

166 patients hémodialysés: contrôles angiographiques systématiques resténose à 6-8 mois % 24,4% 22,8% SES systématique pendant 1 an; BMS systématique 1 an avant; dans les études précédentes, très peu de patients étaient hémodialysés; longueur moy de stent 17mm Étude japonaise SES BMS Aoyama, Circ J, 2009,72,56-

Registre ESTROFA : 23500 patients avec DES Thrombose 2% à 3 ans Registre Espagnol: vrai vie; Thrombose de stent cumulée: 2% à 3 ans; facteurs prédictifs de thrombose sub-aigue Registre ESTROFA : 23500 patients avec DES Torré-Hernandez,JACC,2008,51,986-

Facteurs de risque de thromboses tardives de stents Stents nus Stents actifs cliniques FE basse Synd Cor Aigu Age > 60 ans Arrêt prématurés des anti-agrégants Insuffisance rénale Diabète liés à la procédure Long de stent > 25mm Diamètre du stent Dissection résiduelle Sous expansion du stent Thrombus en fin de procédure Stent en bail-out Low- flow en fin de procédure Longueur totale de stent Lésions de bifurcation

3- Insuffisant rénal coronarien: quel traitement choisir ? Tt médical Pontages Angioplastie

Pontages vs PTCA vs Tt médical chez l’insuffisant rénal Exclusion des patients insuffisants rénaux dans les études prospectives Analyses rétrospectives de grands registres, mais Problème de sélection des patients pour chaque traitement FE, degré d’atteintes coronaires, comorbidités = déterminants pronostiques… mais aussi déterminant du choix de revascularisation Utilisation de modèles statistiques pour ajuster en fonction des co-morbidité

Dialysés: PTCA vs Tt médical : Etude prospective 893 hémodialysés ECG effort et Echo cœur tous les ans 317 patients insuffisance coronaire 28 exclus 30 exclus 122 patients pas de sténose serrée 137 patients sténoses serrées 30 exclus: insuff cardiaque, pontages, IDM, TV 28 exclus: IDM, insuf cardiaque, TV 88 patients PTCA 49 patients Tt médical suivi 5 ans Yasuda,JASN, 2006,17,2322-

Dialysés: survie sans évènement cardiaque Non sténosés: 122 pts Sténoses et PCI: 88 pts (PluriT: 73%) Sténoses et Tt médical: 49 pts (PluriT: 54%) Angor instable 13% 42% 19% Groupe PCI: 57% nouvelle sténose dilatée - 32% resténose - 25% nouvelle lésion PCI avec stent: 64% ! Indépendamment du nb de vx sténosé PCI est la meilleure stratégie; plus de diabétique dans le groupe sténose (medical ou PCI) Agressive sceening test au départ; Pluri Tronculaire plus fréquent dans le groupe PCI et + d’angor instable) Yasuda,JASN, 2006,17,2322-

Survie en fonction du traitement: registre canadien: 41 786 patients 1995-2001 3 groupes Insuff rénale non dialysé Créatinine > 23mg/l n=750 (1.8%) Dialysés n=662 (1.6%) Référence n=40 374 (96.6%) 23mg = 200micromol; registre commence avec la coronarographie Traitement médical Suivi 8 ans PTCA Pontages Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890-

Survie ajustée (âge, sexe, FdR, sévérité coronaire) à 8 ans Insuffisants rénaux Survie ajustée (âge, sexe, FdR, sévérité coronaire) à 8 ans Groupe angioplastie: Resténoses plus fréquentes ? Majoration de l’Insuff rénale ? ….. Non dialysés Dialysés Hemmelgarn, Circulation,2004,110,1890-

Taux de revascularisation complète par PTCA: étude APPROACH 67.6 64.3 42.4 Utilisation plus modérée de contraste chez les insuff rénaux non dialysés; étude APPROACH est le même registre canadien que diapo d’Hemmelgarn; pb aussi de l’insuff rénale aigue post PCI chez le non dialysé pour expliquer le mauvais Pc Référence Non Dialysés Dialysés McLean,Can J Cardiol,2003,19,247

Insuffisance rénale modérée (clearance créat < 60ml/mn) ARTS trial: 1205 patients multitronculaires randomisés PTCA (stent nu) vs PONTAGE Insuffisance rénale modérée (clearance créat < 60ml/mn) (moy: 49 ml/mn) 290 patients Dans ARTS, insuff rénale = critère d’exclusion; petit groupe mais randomisé donc très forte valeur car patients identiques: tous pouvaient être dilatés ou pontés, meilleur reflet de la pratique actuelle avec des stents pour tous ! Clearance de créat moy: 49ml/mn Ix,Am Heart J,2005,149,512-

ARTS: 1205 patients multitronculaires randomisés PTCA (stent nu) vs PONTAGE Insuffisance rénale modérée: Clear créat < 60ml/mn: 290 patients 3 ans 0.01 25 NS insuffisance rénale : présence vs absence Critère composite x2 (p<0.01) Nouvelle revascul x1.1 (ns) 19 17 Dans ARTS, insuff rénale = critère d’exclusion; petit groupe mais randomisé donc très forte valeur car patients identiques: tous pouvaient être dilatés ou pontés, meilleur reflet de la pratique actuelle avec des stents pour tous ! Seul le critère nouvelle revascul est significatif Dans l’article à 5 ans (de Aoki): critère combiné: pas de diff significative mais tendance:30 % PTCA vs 23 % CABG, nouvelle revasc: 29% vs 10% 8 7 7 Décès Décès Nouvelle AVC,IDM revascularis Ix,Am Heart J,2005,149,512-

DES vs Pontages Registre 1069 pts Multi-tronculaires Bi-tronc Registre 1069 pts GFR < 60ml/mn Suivi à 2 ans Tri-tronc Registre chinois Non significatif mais peut-être parce qu’effectif trop faible…. Plus de pts dilatés sont controlés par coro (39% vs 14%) d’où.. Choix de revascularisation à la discrétion du cardio Plus d’ACS dans le groupe PCI Zhi, Circ J 2009,73,1228-

4- Les insuffisants rénaux ne sont pas assez souvent explorés au niveau de leurs coronaires !

154 692 patients admis pour Infarctus en 2001 67 ans 73 ans 68 ans . Les patients dialysés ont moins souvent que les autres (insuff rénale et normo-rénal) une exploration. National Inpatient Sample: 1000 hôpitaux, 33 états Rôle dans le pronostic péjoratif ? Charytan,Am Heart J 2006,152,558-

SCA (angor instable, IDM ST + et ST -) 1654 insuffisants rénaux (clear créat < 60ml/mn) de 1990 à 1998 Pontage: n=64 PCI: n=232 KT seul: n= 280 Tt médical: n=1078 34% Très peu de pts ont eu une exploration: 34%; très peu ont eu des stents; SCA IDM ST + et ST- rt UA Keelay,Am J Cardiol,2003,92,509-

l’insuffisant rénal avant 5- Préparation de l’insuffisant rénal avant coronarographie - angioplastie

Insuffisance rénale post PTCA: 10mg/l Registre 9067 patients Survie à 1 an Facteurs favorisants IDM récent Âge élevé Diabète Insuline Créat (base) > 15mg/l Insuffisance mitrale Mortalité x 4.31 analyse univariée x 1.77 après ajustement des prédicteurs de mortalité p<0.001 93.6 70.3% Survie à 1 an de ceux qui ont passé le cap du 1er mois Oui Non Insuff rénale post PTCA Gupta,Catheter Cardiovasc Inter,2005,64,442-

Interventions de prévention non validées N-acétyl-cystéine Les diurétiques et agents vaso-actifs (dopamine, inhibiteurs calciques …), mannitol ….. en cours d’évaluation N-acétyl cystéine: agent anti-oxydant; NAC modifie la secrétion tubulaire de créatinine et baisse donc artificiellement la créat sans modifier la filtration glomérulaire; (une étude normo-rénal diabétique + coro: NAC + hydratation délétère : IRA: 9.2% vs 1.4%); Agents vaso-actifs: dopamine, fact atrial natriurétique, fenoldopam, inhib calciques… Les statines: effets anti-oxydants, étude rétrospective IEC: poursuite ou arrêt ?

Interventions de prévention validées Hydratation salée IV Bicarbonate de sodium Modalités: 12 h avant et 12 h après la procédure 1ml/kg/heure

CONCLUSION 1 Les patients insuffisants rénaux avec leur co-morbidités décèdent de maladies coronaires dans 50% des cas Ils ne sont pas assez souvent explorés au niveau coronaire !!! Les traitements de revascularisation sont trop souvent évités en raison des risques de complications… alors qu’ils améliorent le pronostic comparés au traitement médical seul chez l’insuffisant rénal modéré mais aussi chez le dialysé

CONCLUSION 2 Aucune étude prospective ne permet de définir la meilleure revascularistation. L’étude ARTS montre une égalité entre angioplastie avec stent nu vs pontage En pratique l’angioplastie doit être préférée lorsqu’elle est possible et offre une revascularisation aussi complète que le pontage….sinon pontages ! La place des stents actifs n’est pas claire ils diminuent les resténoses de 50% mais n’ont pas d’influence sur la mortalité; problème des anti-agrégants si transplantation future