Au-delà du test de Fagerström Jean-François ETTER, PhD Institut de médecine sociale et préventive Université de Genève IMSP - CMU - Case postale - CH-1211 Genève 4 - Suisse Fax: +41.22.322.13.39. E-mail: etter@cmu.unige.ch

Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991) * 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette 2- Difficile de s'abstenir de fumer si interdit 3- Renonce + difficilement 1ère cig. matin * 4- Cigarettes par jour 5- Intervalles plus rapprochés le matin 6- Fume si malade + au lit  Score 0-10 (seuils)  2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine  * HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)

Validité du test de Fagerström Le plus utilisé, court, facile à répondre Répandu => comparaison entre études Ancien: 1978 Création des questions (1978: 2 items inadéquats) Réponses Oui / Non : limite la variance Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires Scores + poids autres Q + seuils = arbitraires (>7) Alpha de Cronbach faible (<0.4 - 0.7)

DSM-IV vs. FTND Tolérance (+cig =effet ou -effet si =cig)….. indirect (#4) Fume pour diminuer ou éviter manque….. items 1,3,5,6 + quantité + longtemps que prévu......…… non Essaie sans succès d'arrêter...........…....... non Temps consacré à fumer...................….… non Renonce à activités.........................…..…. non Fume malgré connaissance risques....…... possible (#6) Manque si arrêt..................................….... +/- item 2 Symptômes de sevrage.......................…... non Manque => détresse / dysfonctionmt……. non

Validité: étude Genève (Addiction 1999;94:269-) 643 fumeurs modérés (12 cig, FTND=1.84) Résultats:  2 - 6% données manquantes: bonne acceptabilité  Alpha = 0.7  Analyse factorielle: un seul facteur Mais:  Effets "plancher" : 55% score FTND = 0 (items: 58 à 90% avec score = 0)

FTND * cotinine (1 point=58ng/ml) (n=217)

Validité relative: cotinine

Validité relative: arrêt 7 mois (11%)

Validité du test de Fagerström Items les plus valides:  Cigarettes par jour  Minutes entre réveil et 1ère cigarette variables continues => pas de plancher, captent plus de variance, + valides Deux items peu valides dans cet échantillon:  Renonce + difficilement 1ère cig matin  Difficile de s'abstenir de fumer si interdit HSI (2 items) aussi valide que FTND (6 items)

Résumé sur la validité du FTND Pas développé selon méthodologie psychom. standard D'importants aspects dépendance pas couverts FTND = image réductrice de la dépendance? Sociologie de la science: FTND occupe le terrain => ne pas se baser seulement sur ce test Utiliser / développer un test selon:  théories de la dépendance  méthodes psychométriques

Pourquoi mesurer la dépendance au tabac? Expliquer, décrire (comportements, installation dépendance, impact prix). Prédire (arrêt, rechute, manque, réussite ttt) Prescrire un traitement (pharma. ou psychol.) Evaluer l'efficacité des traitements + programmes Légiférer/juger (responsabilité juridique des fabricants, « impaired free will ») => le contenu d'un test dépend de l'objectif poursuivi

Comprendre ce qu'est la dépendance DSM-IV, ICD-10 = consensus d ’experts Le concept de dépendance est socialement construit . => implications pour les échelles utilisées, pour les décisions politiques, traitements, programmes, etc. Public «habitude» vs. scientifiques «chronic, relapsing disease of the brain» Leshner, Science 1997;278:45-

Définitions de la dépendance DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)  Objectifs = diagnostic, statistique  Définition dépendance: pas spécifique au tabac  Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes (présent / absent)  Distingue qui est / n'est pas dépendant  3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois

DSM-IV: 7 critères de dépendance 1- Tolérance ( réaction toxique,  doses,  effet) 2- Syndrome de sevrage si arrêt 3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu) 4- Tentatives d'arrêt infructueuses 5- Temps passé à utiliser / se procurer 6- Néglige ou renonce à activités 7- Utilisation malgré conséquences négatives Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou sevrage + liste symptômes de sevrage

DSM-IV: limites N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving) - < > versions précédentes DSM - craving = le + spécifique des symptômes de sevrage Validité de mesure rétrospective de ces symptômes? 3 critères sur 7 : arbitraire Poids relatif de chaque critère? (tabac < > héroïne)

ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991) ICD-10 et DSM-IV sont compatibles DSM: "nicotine", ICD: "tabac" Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois: - désir compulsif d'utiliser la substance - altération de la capacité à contrôler l'utilisation - syndrome de sevrage - tolérance - temps pour utilisation, abandon autres activités - consommation malgré conséquences nocives Liste des symptômes de sevrage

CIDI (substance abuse module - OMS) CIDI = Composite International Diagnostic Interview - Entretien clinique standardisé - Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10 - Administré par enquêteurs - Module abus de substances (tabac, alcool, drogues) - Long (tabac = 50 questions)

DIS (NIMH) DIS = Diagnostic Interview Schedule Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV Présence / absence dép. nicotine (32 questions) Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV 2 facteurs: - dépendance générale - échec des tentatives d'arrêt Johnson. Addiction 1996;91:583- Robins. Arch Gen Psychiatry 1981;38:381-

MINI (en français: INSERM) Rédigé selon DSM-IV = validité de contenu Définitions théoriques <=> questions - compréhension du vocabulaire? Plusieurs idées dans une même question Pas d'étude de validation publiée (peer-reviewed)

Interviews diagnostiques vs. échelles Interviews diagnostiques selon DSM = pour la clinique, pas outils de recherche Diag. dichotomique < > hétérogénéité dans catégories Frontières nettes entre catégories (?) Il faut: Echelles psychométriques Mesures continues Plusieurs items par dimension

Nicotine Dependence Scale (NDS), 1999 48 items*, 22 items**. Réponses = Oui / Non 11 facteurs indépendants qui représentent les 7 dimensions de DSM-IV Pas de publication peer-reviewed N'inclut pas cigarettes / jour * Covey. Nicotine & Tobacco Research 1999;1:190. ** Disponible chez JFE (en anglais)

NDSS Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 1995) 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux) pas CPJ ni minutes 1ère cig, mais willingness to pay 5 facteurs: 1) besoin urgent de fumer 2) priorité (contre autres activités) 3) tolérance 4) continuité (fumer sans interruption) 5) comportmt stéréotypé (rythme constant, situations) Associé à cotinine après ajustement pour FTQ Pas de publication peer-reviewed <shiffman+@pitt.edu>

TDS: Tobacco Dependence Screener Validité contenu ICD-10 + DSM-IV 10 items, réponses Oui-Non (?), score unique 0-10 Demande directement: "êtes-vous dépendant?" N'inclut pas cig. / jour ni minutes avant 1ère cig. Tous les symptômes sevrage dans la même question Validité prédictive (arrêt à 6 mois = -1 écart-type) Kawakami N. Addictive Behaviors 1999;24:155-166.

Sevrage (withdrawal) => efficacité NRT Smoker Complaint Scale (Schneider 1994) Smoking Withdrawal Quest. (Shiffman-Jarvik, 1976) 5 facteurs: - besoin urgent (craving) - symptômes physiques - stimulation/sédation - symptômes psychiques - appétit Wisconsin Withdrawal Scale (Jorenby, in press) Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (1986): 3 facteurs - Humeur (anxiété, irritabilité, agitation, concentration) - Appétit - Insomnie Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-

QSU (Questionnaire on Smoking Urges) Mesure multidimensionnelle de « craving » 32 items 2 facteurs (corrélés: r=0.71): 1) envie / plaisir de fumer 2) besoin urgent de fumer, éviter symptômes sevrage (1) surtout chez fumeurs non-sevrés, (2) sevrés Tiffany. Br J Addict 1991;86:1467- Tiffany. Human Psychopharmacol 1997;12:S103-

Projets en cours Attendre publication de:  NDS (22 q., Covey)  NDSS (30 q., Shiffman) Robert Wood Johnson Foundation (adolescents)  Richard Clayton, David Abrams  No spécial Drug & Alcohol Depend, Fall 1999 Université de Genève (IMSP)

Conclusions A part FTND, peu d'instruments publiés peer-reviewed Dans l'attente d'une échelle + valide, utiliser FTND ! Multiples traductions: utiliser la version retenue par la Conférence de Consensus (= version officielle OMS) Limites FTND => questionner aussi sur:  symptômes de sevrage  tentatives d'arrêt et rechutes  dépendance perçue  difficulté perçue de l'arrêt