Formation des formateurs sur l'épidémie de choléra - cours abrégé 15 et 16 novembre, 2010 Port-au-Prince, Haïti Bonjour ! U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention

Le microbe qui cause le choléra

Vibrio cholerae O1 Le choléra est une infection intestinale causée par le Vibrio cholerae O1 et les souches connexes. Cette bactérie à Gram négatif, de forme incurvée, a un seul flagelle polaire, ce qui la rend extrêmement mobile. Cette diapositive montre trois bactéries de type Vibrio, teintées avec un colorant flagellaire.

Choléra – micro-organisme épidémique Vibrio cholerae O1/O139 Souches épidémiques Toxigène Les espèces Vibrio cholerae représentées sur cette diapositive par le grand cercle comptent de nombreuses souches différentes. Nombre de ces souches peuvent rendre malade, mais un seul sous-ensemble a causé l'épidémie de choléra. Certaines souches sont porteuses de l'antigène O1, d'autres produisent la toxine cholérique. Ce sont les souches qui sont à la fois O1 et toxigènes qui entraînent l'épidémie de choléra. Tout récemment, une souche porteuse de l'antigène O139 a causé des épidémies de choléra en Asie.

Caractérisation microbiologique du Vibrio cholerae Espèces Vibrio Vibrio cholerae V. cholerae non O1/O139 V. cholerae O1/O139 Biotype El Tor classique Sérotype Inaba Ogawa Toxine Toxigène Non-toxigène Autres Vibrio Les souches Vibrio isolées des patients sont caractérisées au moyen de plusieurs tests. La première étape consiste à identifier les espèces du type V. cholerae. Ces espèces se divisent en plus de 70 sérogroupes définis par l'antigène O. Les souches qui s'agglutinent dans l'antisérum O1 ou O139 sont d'un grand intérêt, alors que les autres sont appelées collectivement souches a V. cholerae « non-O1/O139 ». Les souches du sérogroupe O1 ou O139 sont ensuite caractérisées par biotype, sérotype et définies comme étant productrices ou non productrices de la toxine cholérique. Il existe deux biotypes : le biotype El Tor, le plus courant depuis 1961, et le biotype Classique, qui était le plus courant avant cela. Il y a également deux sérotypes : Inaba et Ogawa. La plupart des souches O1 sont toxigènes. Quelques souches O1 non toxigènes ont été trouvées, mais elles ne causent pas le choléra. Il est important de noter que ces 8 combinaisons existent. La souche présente en Haïti est une souche cholérique Vibrio O1, toxigène, biotype El Tor, Ogawa -- Ces huit combinaisons existent--

Pathophysiologie du choléra

Paroi intestinale Produit la toxine Active Fixe Diarrhée sécrétoire Vibrio Paroi intestinale Produit la toxine Active Fixe Plus de sécrétion de chlorure Moins d’absorption de sodium L’eau, le potassium et le bicarbonate circulent dans les intestins Les signes et les symptômes du choléra sont produits par la toxine cholérique, qui cause une perte importante de liquides et d'électrolytes. Cette diapositive montre la pathogénie. Lorsque les Vibrio ont été ingérés et ont survécu à leur passage dans l'acide gastrique, ils atteignent l'intestin. Les symptômes commencent 1 à 3 jours après l'ingestion. C'est à ce moment-là que les Vibrio produisent la toxine cholérique, qui adhère à la surface épithéliale de l'intestin. La portion active de la toxine (sous-unité A) pénètre dans les cellules muqueuses et active l'AMP adénosine monophosphate) cyclique. Ce phénomène entraîne une sécrétion active de chlorure et bloque la fonction d'absorption normale des cellules. L'eau, le potassium et le bicarbonate suivent le chlorure dans le lumen intestinal et provoquent la diarrhée sécrétoire. La perte de sodium, de chlorure et d'eau provoque la déshydratation et un collapsus vasculaire. Ce choc important peut entraîner une nécrose tubulaire aiguë avec dysfonctionnement rénal transitoire. La perte de potassium provoque des crampes musculaires douloureuses et parfois, une arythmie et une nécrose myocardique focale. La perte de bicarbonate cause une acidose accompagnée d'hyperventilation, de vomissements et d'un état mental troublé. Diarrhée sécrétoire Selles liquides contenant du sodium, du potassium, du chlorure et du bicarbonate

Sous-unité B de la toxine cholérique La molécule de toxine cholérique consiste en cinq protéines de sous-unité B qui composent la forme de couronne illustrée sur cette diapositive et adhèrent à la tunique muqueuse. La protéine de la sous-unité A, plus petite, qui est dissimulée dans cette couronne, pénètre dans la cellule épithéliale et cause une sécrétion active de liquide et d'électrolyte. (Science 253:382, 1991) Sous-unité B de la toxine cholérique

Composition de l'électrolyte des selles et des liquides recommandés pour traiter le choléra, en mmol/L NA+ K+ Cl - Base* Glucose Selles des cholériques 135 15 105 45 SRO OMS 90 20 80 10 111 Solution Ringer lactate 130 4 109 28 Solution isotonique de chlorure de sodium 154 Cette diapositive fournit la composition de l'électrolyte des selles des cholériques et les solutions de traitement. Les selles des cholériques ont une composition d'électrolyte similaire à celle du plasma touché par l'hyperkaliémie et sont isotoniques au plasma. Les solutions de remplacement optimales fournissent du sodium, du potassium, du chlorure et un électrolyte solide, l'alumine bêta (BASE), sous forme de sels de réhydratation orale (SRO) de l'OMS ou de solutés lactates de Ringer. Les selles d'enfants cholériques peuvent contenir plus de potassium et proportionnellement, moins de sodium et de bicarbonate. L'administration de SRO, seule ou en complément de l'administration initiale d'intraveineuses, est donc particulièrement importante pour les enfants.

Présentation clinique et gestion des cas

Présentation clinique Maladie diarrhéique déshydratante avec perte de liquides et d'électrolytes Cas sévère ou modéré Diarrhée liquide abondante Vomissements Crampes dans les jambes (hypokaliémie) Les symptômes vont de l'infection asymptomatique au choc hypovolémique grave en passant par la diarrhée légère Le choléra est une maladie diarrhéique déshydratante. Les symptômes et les signes consistent en une perte rapide et importante de liquides et d'électrolytes dans des diarrhées liquides et des vomissements. Le cas sévère ou modéré est associé à des diarrhées liquides abondantes qui entraînent une déshydratation et une perte d'électrolytes, des vomissements causés par l'acidose et des crampes dans les jambes causées par l'hypokaliémie. L'infection au V. cholerae O1 est associée à tout un ensemble de symptômes cliniques qui vont de l'infection asymptomatique à la légère diarrhée ou à la diarrhée sévère avec choc hypovolémique. La diarrhée sévère peut être pratiquement continuelle et dépasser 1 litre par jour. Dans les cas graves, elle prend la forme de « selles riziformes », tel qu'illustré dans cette photo.

Tableau clinique chez les personnes infectées du Vibrio cholerae O1, biotype El Tor L'infection au V. cholerae toxicogène O1 est associée à un vaste tableau clinique. 75 % des personnes infectées sont asymptomatiques et la maladie est bénigne pour presque 25 % des personnes atteintes d'infections symptomatiques. Environ 2 % des personnes infectées seront atteintes de choléra grave ou « cholera gravis », souvent mortel s'il n'est pas traité ; 5 % seront atteintes de choléra modéré qui sera traité médicalement mais qui ne nécessitera pas d'hospitalisation. Les personnes les plus susceptibles d'être atteintes d'une infection sévère sont celles qui ingèrent une dose importante d'organismes, celles dont la production d'acide gastrique a été diminuée par la gastrectomie ou par une administration d'antiacides et celles dont le groupe sanguin est de type O. On ignore pourquoi le groupe sanguin O est un facteur de risque.

Ce patient atteint de cholera gravis vient d'avoir une crise soudaine de diarrhée très abondante. La diarrhée pourrait lui faire perdre jusqu'à 10 % de son poids en quelques heures seulement. L'adulte que l'on voit sur cette diapositive a produit 8 litres (2 gallons) ou plus de selles diarrhéiques dans les heures précédentes et est sévèrement déshydraté. Il est éveillé et lucide, mais trop faible pour répondre à la plupart des commandes. Ses yeux sont enfoncés, ses muqueuses sont sèches et le signe du pli cutané disparaît très lentement. Les mains « blanchies » que l'on aperçoit sur cette diapositive indiquent une sévère déshydratation. La tension artérielle diminue et il se pourrait qu'on ne puisse plus l'obtenir ; le pouls périphérique pourrait être indétectable. Sans un traitement rapide, ce patient pourrait mourir en quelques heures d'un choc hypovolémique et d'acidose.

Doses infectieuses de V. cholerae toxigène O1, biotype El Tor Inoculum Symptômes 103 , si l’acide gastrique est neutralisé Diarrhée légère 106 avec la nourriture Diarrhée sévère > 106 avec de l’eau La gravité des symptômes dépend de la dose d'organismes ingérés. Les essais tentés auprès de volontaires ont démontré que toutes ces doses menaient à la maladie. Les doses relativement faibles, de 1 000 organismes, causeront des affections diarrhéiques légères si elles sont prises avec du bicarbonate antiacide qui neutralise l'acidité gastrique. Des doses plus fortes sont requises pour entraîner une affection sévère. 10 à 6th, ou un million d'organismes, consommés avec la nourriture entraîneront une diarrhée sévère. Il en faut plus d'un million si les organismes ne sont pas ingérés avec de l'eau, ce qui ne les protège pas contre l'acidité gastrique.

La diarrhée commence généralement sous forme de selles liquides et dans les cas graves, prend la forme de selles riziformes. Cette diapositive montre une tasse de selles « riziformes » typiques comprenant des particules de muqueuses qui se sont déposées dans le fond. Elles ont une légère odeur de poisson. Elles sont isotoniques au plasma, avec des niveaux élevés de sodium, de potassium et de bicarbonate. Elles contiennent également plus d'un milliard d'organismes par millilitre d'organismes de V. cholerae O1, qui peuvent contaminer l'environnement.

Évaluation de l'état d'hydratation Le degré de déshydratation est établi en fonction des symptômes et des signes qui reflètent la quantité de liquides perdus.

Déshydratation modérée Perte de 5 à 10 % du poids corporel Pression artérielle normale Pouls normal ou rapide Agité, irritable Yeux enfoncés Bouche et langue sèches A de plus en plus soif, boit de façon immodérée Après un pincement, la peau reprend lentement sa forme initiale Nourrisson : moins de larmes, fontanelles enfoncées Les patients modérément déshydratés ont perdu 5 à 10 % de leur poids en raison de la diarrhée ; cela représente 3,5 à 7 litres pour une personne de 70 kg (1 gallon ou plus de liquide). La tension artérielle est normale et le pouls est normal ou rapide. Le patient est agité et irritable. Il a les yeux enfoncés, la bouche et la langue sèches. Il a soif et boit le liquide de façon immodérée. Lorsque l'on pince le patient, sa peau reprend lentement son état initial. S'il s'agit d'un nourrisson, il a moins de larmes et ses fontanelles sont enfoncées.

Déshydratation sévère Perte de >10 % du poids corporel Choc hypovolémique Pression artérielle faible Pouls périphérique rapide, faible ou indétectable. Le patient urine très peu ou pas du tout Perte du pli cutané normal (« persistant ») Bouche et langue très sèches Yeux enfoncés État mental affaibli Les patients cholériques qui souffrent d'une déshydratation sévère ont perdu généralement 10 % ou plus de leur poids corporel en raison de la diarrhée et des vomissements. Ils souffrent d'un choc hypovolémique, leur pression artérielle est faible et leur pouls périphérique est rapide, faible ou indétectable. La peau a perdu son élasticité et revient très lentement à son état initial après qu'elle a été pliée ou pincée ; c'est ce que l'on appelle un signe de pli cutané « persistant ». Leur bouche et leur langue sont sèches, sauf s'ils viennent juste de vomir ; leurs yeux sont enfoncés et ils peuvent être désorientés. Leur cas représente une urgence médicale.

Cet enfant est sévèrement déshydraté comme le montrent ses yeux enfoncés, son abdomen scaphoïde et son pli cutané persistant.

Évaluation de la déshydratation Vérifier le pouls Examiner les symptômes : yeux, sensation de soif et pli cutané Déterminer l'état Traiter

État de déshydratation - pouls Il n'est pas nécessaire de compter les pulsations du pouls Vérifier si le pouls est détectable Vérifier sa force Fort (bat de façon perceptible) Filant (bat de façon peu perceptible) Un pouls rapide, filant ou absent est le signe d'un choc hypovolémique Il n'est pas nécessaire de compter les pulsations, vérifiez uniquement si le pouls est détectable et déterminez sa force. Un pouls rapide, faible (souvent détectable uniquement sur les principales artères) ou indétectable est le signe d'un choc hypovolémique. Autres signes : extrémités froides, lucidité affaiblie, tension artérielle faible

Treatment According to Dehydration Status TRAITER Maintenir l'hydratation Réhydratation orale I.V. et réhydratation orale ÉVALUER Pas de déshydratation Déshydratation modérée Déshydratation sévère EXAMINER Bien, alerte Yeux enfoncés : Non Boit normalement Pli cutané disparaît rapidement Agité, irritable Yeux enfoncés : Oui A soif, boit immodérément Pli cutané disparaît lentement Léthargique ou inconscient Incapable de boire Pli cutané disparaît très lentement L'état de déshydratation détermine le traitement. Examinez le patient : Quel est son état mental? Ses yeux sont-ils enfoncés? Peut-il boire? Vérifiez le signe du pli cutané par un pincement afin d'évaluer rapidement son état de déshydratation. Évaluez le patient : est-il non déshydraté, modérément déshydraté ou sévèrement déshydraté? Traitez le patient selon les cas ; nous allons maintenant aller plus en détail.

Traitement

Réhydratation Peut réduire le taux de mortalité à moins de 1 % Administration orale : Les sels de réhydratation orale (SRO) sont recommandés 80 à 90 % des patients peuvent être traités avec des SRO Les patients auxquels on doit administrer des solutions I.V. peuvent passer aux SRO Administration d'intraveineuses : La solution Ringer lactate est la perfusion I.V. recommandée Les solutés isotoniques de chlorure de sodium ou les moitiés de solutés sont moins efficaces, mais peuvent être utilisées La D5W est inefficace et ne devrait pas être utilisée Le succès du traitement du choléra dépend de la rapidité avec laquelle les liquides et les électrolytes perdus sont remplacés. Avant la découverte du traitement par la réhydratation, 30 à 50 % des patients atteints d'un choléra sévère typique décédaient ; maintenant, avec un traitement adéquat, la mortalité est de 1 % ou moins. Les liquides et les électrolytes peuvent être rapidement remplacés par voie orale ou intraveineuse. La voie orale est possible parce que les cellules épithéliales de l'intestin absorbent le liquide et les électrolytes s'ils sont accompagnés de sucre ou d'autres glucides, même en présence de sécrétion active. Le mélange optimal d'électrolytes et de sucre utilisé dans le traitement oral du choléra et des autres diarrhées sécrétoires est appelé « solution de réhydratation orale » (SRO). La plupart des patients atteints de choléra peuvent être traités par SRO uniquement ; même ceux auxquels on doit administrer des intraveineuses peuvent rapidement poursuivre leur traitement avec les SRO. L'administration de SRO par sonde nasogastrique peut même corriger avec succès une déplétion importante du volume des liquides. L'administration d'intraveineuses doit être rapidement entreprise avec les patients qui ont subi un choc important ou qui ne peuvent pas boire. La soluté recommandée est le lactate de Ringer, qui contient à la fois du potassium et un électrolyte solide, l'alumine bêta. En l'absence de soluté de Ringer, le remplacement du volume aigu par une solution isotonique de chlorure de sodium ou une moitié de solution peut être tenté, mais ce type de traitement ne corrige pas l'acidose ou l'hypokaliémie et peut même aggraver le déséquilibre en matière d'électrolytes, sauf si la solution est complétée de bicarbonate et de potassium en quantité suffisante. Le dextrose à 5 % est inefficace et ne devrait pas être utilisée

La SRO se présente en sachets en aluminium peu coûteux qui se conservent pendant de nombreux mois à la température ambiante. Le contenu de chaque paquet est mélangé à un litre d'eau propre et donné à boire au patient.

Le patient atteint de choléra devrait être encouragé à boire la SRO Le patient atteint de choléra devrait être encouragé à boire la SRO. Même les patients qui vomissent peuvent souvent être traités par voie orale s'ils boivent à petites gorgées fréquentes. Les vomissements se calmeront quant l'acidose aura été corrigée.

Réhydratation par voie orale Remplacer les pertes estimées pour les grands enfants et les adultes au rythme de 100 ml/5 min Remplacer les pertes continues: jusqu’à 1 litre de SRO par heure pour les adultes Réévaluer toutes les 1 à 2 heures Le patient pourrait avoir besoin de > 5 litres : les lui donner! La réhydratation par voie orale doit être vigoureuse. Le fait de peser le patient facilite l'estimation de ses besoins en liquides. Le volume perdu peut atteindre 5 à 10 litres chez un patient souffrant de choléra sévère. Ces pertes devraient être remplacées au rythme de 100 cc toutes les 5 minutes. De plus, les pertes continues devraient être mesurées et remplacées par des volumes équivalents de SRO et on devrait donner plus d'eau à boire au patient. L'état du volume du patient devrait être réévalué toutes les 1 à 2 heures. Soyez prêt à donner 5 litres ou plus dans les cas graves.

Traitement en l'absence de déshydratation Âge < 24 mois 2 to 9 ans ≥ 10 ans Quantité de SRO après chaque selle liquide 100 ml 200 ml Selon la demande Quantité de SRO requise (1 sachet)* ~ 500 ml/jour ~ 1000 ml/jour (2 sachets)* ~ 2000 ml/jour Les patients qui ne sont pas déshydratés devraient recevoir la SRO après chaque production de selles liquides afin de maintenir l'hydratation jusqu'à ce que la diarrhée cesse.

Traitement de la déshydratation modérée Administrer immédiatement la SRO en fonction du poids et de l'âge (se reporter au prospectus) Les 2 premières heures, surveiller toutes les heures Entrée des liquides : S'assurer de la prise adéquate de SRO Compter le nombre de tasses bues Administrer de nouveau 10 minutes après que le patient a vomi Sorties de liquides : Nombre et nature des selles Vomissements Réévaluer l'état d'hydratation après 4 heures et traiter en conséquence (pas de déshydratation, déshydratation modérée ou sévère) La SRO peut être administrée par sonde nasogastrique Dans le cas d'un patient modérément déshydraté, commencez immédiatement à lui donner la SRO en fonction de son poids et de son âge. Surveillez-le toutes les heures pendant deux heures et encouragez-le à prendre la SRO en quantités adéquates. Consignez les quantités bues et donnez-lui de la SRO supplémentaire s'il vomit. Consignez également le nombre et la nature des selles et des vomissements. Réévaluez l'état d'hydratation après 4 heures et traitez en conséquence selon que le patient est déshydraté modérément, sévèrement ou pas du tout. La SRO peut être administrée par une sonde nasogastrique posée avec précaution.

Traitement de la déshydratation sévère Administrer rapidement le liquide par voie intraveineuse (I.V.) jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale (3 à 6 heures) Suspendre haut la poche pour perfusion Au besoin, utiliser 2 lignes intraveineuses Adultes: donner un litre dans les 15 premières minutes Ne pas oublier que la solution de lactate Ringer est la meilleure option Utiliser un nouvel ensemble I.V. pour chaque patient Donner la SRO si le patient peut boire Seulement s'il est conscient Ne pas utiliser la voie orale ou nasogastrique s'il est atteint d'hypovolémie sévère ou s'il est inconscient Le traitement par I.V. doit être administré rapidement pour restaurer la tension artérielle normale dans les 3 à 6 heures. Suspendez la poche pour infusion aussi haut que possible afin de faciliter une rapide circulation. Au besoin, utilisez 2 lignes intraveineuses. Aux adultes, donnez un litre dans les 15 premières minutes. N'oubliez pas que la solution de lactate Ringer est la meilleure option. Utilisez un nouvel ensemble I.V. pour chaque patient. Si le patient peut boire, donnez-lui la SRO par voie orale pendant qu'on lui pose le goutte-à-goutte. Commencez à donner la SRO uniquement si le patient est conscient. La voie orale ou nasogastrique ne devrait pas être utilisée chez les patients atteints d'hypovolémie sévère ou inconscients.

Réhydratation par intraveneuses (I. V Réhydratation par intraveneuses (I.V.) pour les cas de déshydratation sévère Administrer rapidement le liquide par I.V. jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale > 1 an Premières 30 min : 30 ml/kg Toutes les 2h 30 : 70 ml/kg ≤ 1 an Premières 60 min: Toutes les 5h : 70 ml/kg Le traitement par intraveineuses devrait être administré rapidement par des cathéters de gros calibre. Le remplacement initial devrait être administré rapidement jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale ; plusieurs litres pourraient être requis dans les cas graves. Pour les personnes de plus d'un an : 30 millilitres par kilogramme au cours des 30 premières minutes, puis 70 millilitres par kilogramme en 2 heures 30. Pour les personnes de plus d'un an : 30 millilitres par kilogramme au cours de la première heure, puis 70 millilitres par kilogramme en 5 heures. 200 millilitres par kilogramme ou plus pourraient être requis au cours des premières 24 heures. 200 ml/kg ou plus pourraient être requis au cours des premières 24 heures

Réhydratation par intraveineuses Surveiller le pouls et rester avec le patient jusqu'à ce que le pouls radial soit puissant Réévaluer l'état d'hydratation à 30 minutes, puis toutes les 1 à 2 heures, jusqu'à ce que la réhydratation soit complète Vérifier si la fréquence respiratoire est rapide, signe d'une possible surhydratation Ajouter la solution orale aussi tôt que possible Arrêter et supprimer l'I.V. lorsque l'état du patient s'est stabilisé et que ce dernier boit la SRO Surveillez le pouls et restez avec le patient jusqu'à ce que vous perceviez que le pouls radial est puissant. Réévaluez l'état d'hydratation à 30 minutes, puis toutes les 1 à 2 heures, jusqu'à ce que le volume de remplacement ait été atteint. Vérifiez si la fréquence respiratoire est rapide, signe d'une possible surhydratation. Dès que le patient peut boire, il devrait être encouragé à prendre la SRO. Lorsque les entrées par voie orale sont équivalentes aux pertes continues, si l'état hémodynamique du patient est stable, la ligne intraveineuse peut être arrêtée et supprimée.

Réhydratation par I.V. : gestion des liquides Entrée Consigner les litres administrés par I.V. et le nombre de tasses de SRO données Marquer la quantité par heure sur chaque sachet S'assurer que la tasse et la SRO sont à portée de la main La consommation de SRO est plus facile en position assise, si possible Sortie Consigner le volume et la nature des selles Consigner la présence d'urine Entrée Consignez les litres administrés par I.V. et le nombre de tasses de SRO données. Marquez la quantité par heure sur chaque sachet. Assurez-vous que la tasse et la SRO sont à portée de la main. La consommation de SRO est plus facile en position assise, si possible. Sortie Consignez le volume et la nature des selles. Consignez la présence d'urine.

Prendre garde aux complications Chez les jeunes enfants : l'hypoglycémie Léthargie et convulsions La prise précoce de SRO et l'alimentation empêcheront ces complications Traiter au glucose, si possible Chez les personnes âgées et les jeunes enfants : l'œdème pulmonaire Toux, respiration rapide pendant l'administration des liquides par I.V. Ralentir la prise de liquides par I.V. et asseoir le patient Chez les patients qui ne reçoivent pas de SRO : l'hypokaliémie Crampes douloureuses dans les jambes Donner des SRO Des complications peuvent survenir au cours du traitement du choléra. L'hypoglycémie peut se développer chez les jeunes enfants qui n'ont rien mangé. La léthargie et les convulsions en sont les signes. En administrant les SRO de façon précoce et en alimentant le patient, l'hypoglycémie peut être évitée. Si possible, donnez du sucre par voie orale ou du glucose par intraveineuse. Chez les personnes âgées et les jeunes enfants, l’œdème pulmonaire est causée par une surhydratation, tout particulièrement avec les solutions isotoniques de chlorure de sodium. Les signes comprennent la toux et la respiration rapide pendant l'administration des liquides par I.V. Traitez en ralentissant les liquides administrés par I.V. et en faisant asseoir le patient. Chez les patients qui ne reçoivent pas de SRO, l'hypokaliémie peut causer de douloureuses crampes dans les jambes. La SRO fournit suffisamment de potassium.

Prendre garde aux complications (suite) Chez les patients qui ont subi un choc prolongé : une insuffisance rénale (anurie) La production d'urine devrait reprendre dans les 6 à 8 heures Une dialyse peut être requise Chez les femmes enceintes : une fausse couche Les naissances d’enfants mort-nés et les fausses couches se produisent souvent au cours du troisième semestre chez les patientes atteintes de choléra sévère Le traitement demeure le même Chez les personnes auxquelles on administre des I.V. pendant plus de 3 jours : une infection à l'endroit de la ligne I.V. Rougeur, gonflement et douleur à l'endroit de l'I.V. Retirer la ligne I.V. et continuer le traitement avec la SRO Les patients ayant subi un choc prolongé qui n'a pas été rapidement corrigé peuvent développer une insuffisance rénale ou une anurie. La sortie d'urine reprend normalement dans les 6 à 8 heures à compter du début de réhydratation. Assurez-vous que le patient produit des quantités normales d'urine avant qu'il ne reçoive son congé. L'anurie qui ne réagit pas aux diurétiques (comme le furosémide) peut requérir un traitement spécial sous dialyse. Les femmes enceintes peuvent faire une fausse couche. Les mortinaissances et les fausses couches se produisent souvent au cours du troisième semestre chez les patientes atteintes de choléra sévère. Le traitement demeure le même. Les personnes auxquelles on administre des I.V. pendant plus de 3 jours risquent de développer une infection à l'emplacement de la ligne IV. Rougeur, gonflement et douleur à l'endroit de l'I.V. en sont les signes. Le traitement consiste à enlever la ligne I.V. et à poursuivre le traitement avec les SRO.

Signes de réhydratation adéquate La peau revient spontanément à son état initial après un pincement La soif s'est estompée De l'urine a été produite Le pouls est puissant Le patient est adéquatement réhydraté si sa peau reprend spontanément son état initial après un pincement, si sa soif s'est étanchée, s'il a produit de l'urine et si son pouls est puissant.

Traitement antimicrobien Le traitement antimicrobien réduit : Les pertes de liquides La durée de la maladie La durée du maintien Recommandé pour les cas modérés et sévères, notamment pour ceux qui continuent de passer des volumes importants de selles, et pour tous les patients hospitalisés Le profil de résistance peut changer avec le temps Non recommandée pour le traitement préventif Le traitement antimicrobien est utile, bien que non requis, dans le traitement du choléra. Les agents antimicrobiens réduisent le volume total de la perte de liquides et raccourcissent la durée de la maladie ainsi que la durée du maintien de la bactérie Vibrio cholerae dans les selles. Elle est recommandée pour traiter les affections diarrhéiques sévères afin d'en réduire la durée et la gravité. Le profil de résistance peut changer avec le temps. Le traitement antimicrobien n'est généralement pas recommandé pour le traitement préventif en raison du risque de développement d'une résistance antimicrobienne.

Effet du traitement à la tétracycline sur la durée de la diarrhée Durée moyenne Traité Témoin 0,8 jour 1,8 jour Pourcentage avec diarrhée continue Cette diapositive montre l'effet de l'administration de tétracycline pendant la durée de la diarrhée chez les patients atteints de choléra. Un groupe de patients a été traité à la tétracycline (en jaune), en plus de recevoir les liquides et les électrolytes, alors que le groupe témoin (en vert) recevait uniquement les liquides et les électrolytes. La durée moyenne de la diarrhée était de 0,8 jour dans le groupe traité et aucun des membres du groupe ne souffrait de diarrhée après le deuxième jour de traitement. La durée moyenne de la diarrhée était de 1,8 jour dans le groupe témoin et celle-ci a duré jusqu'à 5 jours. (Greenough, W. B., The Lancet (1964) i:355- 357) Nombre de jours après le début du traitement

Antimicrobiens recommandés par l'OMS pour le traitement du choléra chez les adultes haïtiens Classification des patients Premier choix Second choix Adultes (non enceintes) Doxycycline : 300 mg par voie orale en 1 dose Azithromycine :1 gramme en 1 dose Tétracycline : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours Érythromycine : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours Femmes enceintes Azithromycine : 1 gramme en 1 dose Les agents antimicrobiens recommandés par l'Organisation mondiale de la santé qui peuvent être utilisés pour traiter le choléra endémique en Haïti sont les suivants : tétracycline, doxycycline, érythromycine, ciprofloxacine et azithromycine. La résistance antimicrobienne est devenue de plus en plus préoccupante dans certaines régions du monde et les recommandations peuvent varier en raison de la résistance aux antibiotiques. Par exemple, la souche présente à Haïti résiste au triméthoprime-sulfaméthoxazole, un médicament efficace dans d'autres parties du monde. La surveillance de la résistance actuelle pourrait démontrer un besoin de modifier ces recommandations dans le futur. Chez les adultes, la docycycline est le médicament de choix ; chez les femmes enceintes, le médicament de choix est l'azithromycine. Dans les cas d'épidémies, la tétracycline et la doxycycline ont été données aux enfants et aux femmes enceintes car les avantages ont été considérés plus importants que le risque de taches sur les dents. Les fluoroquinolones (par ex., la ciprofloxacine et la Norfloxacine) sont également efficaces pour traiter le choléra. Toutefois, n'oubliez pas que le choléra peut être traité par la réhydratation uniquement, sans agents antimicrobiens.

Antimicrobiens recommandés par l'OMS pour le traitement du choléra chez les enfants haïtiens Classification des patients Premier choix Second choix Enfants de >12 mois capables d'avaler des pilules et/ou des comprimés Azithromycine : 20 mg/kg en une dose Érythromycine : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Doxycycline : 2 à 4 mg/kg en une dose* Tétracycline : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Enfants de <12 mois et autres enfants incapables de s'asseoir pour avaler les pilules et/ou les comprimés Suspension orale d'azithromycine : 20 mg/kg en une dose Suspension orale d'érythromycine : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Suspension orale de doxycycline : 2 à 4 mg/kg en une dose* Suspension orale de tétracycline : 12,5mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours Pour les enfants de 12 mois et plus qui peuvent avaler des pilules, les médicaments de choix sont l'azithromycine, l'érythromycine ou la doxycycline. Dans les cas d'épidémies de choléra, la tétracycline et la doxycycline ont été données aux enfants et aux femmes enceintes car les avantages ont été considérés plus importants que le risque de taches sur les dents. Pour les enfants de moins de 12 mois qui ne peuvent pas avaler des pilules, les médicaments de choix sont les mêmes, administrés en suspensions liquides. * À la dose recommandée, la doxycycline est sans danger pour traiter les enfants cholériques. L'Organisation panaméricaine de la santé recommande la doxycycline en second choix en raison de sa disponibilité limitée au plan régional et pour éviter une utilisation trop importante dans le futur chez les enfants.

La supplémentation en zinc chez l'enfant Réduit la sévérité et la durée de la plupart des diarrhées infantiles dues aux infections Réduit la sévérité et la durée du choléra chez l'enfant de ~10% Une supplémentation en zinc (10-20 mg par jour, par voie orale) doit être immédiatement initiée, si disponible La supplémentation en zinc est recommandée car elle réduit la sévérité et la durée de la plupart des diarrhées infantiles dues aux infections. Il a aussi été montré qu'elle permet de réduire la durée et la sévérité du choléra d'environ 10%. La dose recommandée est de 10-20 mg de zinc par voie orale, par jour, laquelle doit être commencée immédiatement chez tous les enfants, si disponible, et maintenue jusqu'à l'arrêt de la diarrhée.

Cette montre un centre de traitement du choléra pouvant être utilisé en cas d'urgence pour la prise en charge d'un grand nombre de patients.

Résumé du traitement Déshydratation modérée Déshydratation sévère Pas de déshydratation ORS (sels de réhydratation orale) pour maintenir l'hydratation Déshydratation modérée ORS pour remplacer les pertes Antibiotiques doivent être considérés (si le patient passe des volumes importants de selles ou est hospitalisé) Déshydratation sévère Fluides IV (solution Ringer Lactate) Passer aux ORS si bien tolérés Antibiotiques Surveiller pour détecter toute complication thérapeutique éventuelle Supplémentation en zinc Tout enfant présentant une diarrhée En résumé, les cas sans déshydratation ont besoin d'ORS pour maintenir une hydratation appropriée. Les cas présentant une hydratation modérée ont besoin d'ORS pour remplacer les pertes de fluides. Les cas de déshydratation sévère nécessitent la perfusion immédiate de Ringer Lactate et seront ensuite traités avec des ORS dès que ceux-ci pourront être tolérés. Ils peuvent aussi recevoir des antibiotiques. Pendant le traitement, les patients doivent être surveillés pour détecter la survenue d'éventuelles complications. La supplémentation en zinc doit être donnée à tous les enfants présentant une diarrhée si disponible.

Choléra chez un enfant souffrant de malnutrition sévère : Principes clés Les signes typiques de déshydratation sont souvent peu fiables Les risques de complications sont élevés chez les enfants souffrant de malnutrition sévère à cause des anomalies cardiaques, rénales et électrolytiques La réhydratation orale est la méthode privilégiée L’hydratation IV doit être évitée sauf en cas de choc à cause du risque élevé de surcharge fluidique Les enfants souffrant de malnutrition sévère doivent être transférés à un centre spécialisé dans le traitement de la malnutrition dès que leur état est stabilisé

Évaluez le degré de malnutrition La valeur Z du rapport poids/taille est-elle supérieure à trois écarts-types sous la valeur attendue ? Le périmètre brachial est-il inférieur à 115 mm ? Souffre-t-il d’un œdème bilatéral des jambes ou des pieds ? Les côtes sont-elles saillantes ? Y-a-t-il une perte de poids visible, en particulier au niveau des muscles fessiers ?

La déshydratation est difficile à évaluer Évaluation de la déshydratation et du choc chez les enfants souffrant de malnutrition sévère La déshydratation est difficile à évaluer À la visite initiale, les enfants atteints de marasme peuvent présenter une faible turgescence cutanée et avoir les yeux creux Les enfants souffrant de kwashiorkor peuvent avoir la peau gonflée par un œdème Suspectez une déshydratation dans les cas suivants : diarrhée courante ou récente ; soif (agitation chez un nourrisson) ; apparition récente d’yeux creux ; diminution de la sécrétion d’urine. Suspectez un choc si : l’enfant ne réagit pas ; les pouls sont faibles ou filants ; les pieds ou les mains sont froids ; la sécrétion d’urine s’est arrêtée

Traitement du choc chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Débit fluidique IV : 10 ml/kg/h pendant 2 heures Type de solution : Préférée : Ringer Lactate avec 5 % de glucose Solution saline demi-normale avec 5 % de glucose Acceptable : Ringer Lactate Les soignants doivent vérifier toutes les 10 minutes si le patient ressent une gêne ou des difficultés respiratoires, puis réévaluez le processus d’hydratation. Si l’état s’aggrave ARRÊTEZ la perfusion IV Consultez immédiatement un médecin aucune amélioration Transfusez du sang total ou des culots globulaires à raison de 10 ml/kg pendant plus de 3 heures Administrez la formule F-75 En cas d’amélioration Continuez la perfusion IV à raison de 5 ml/kg/h jusqu’à ce que le patient soit réhydraté Et/ou commencez une réhydratation orale lorsque l’enfant parvient à boire

Solutions de réhydratation orale pour les enfants souffrant de malnutrition sévère La solution ReSoMal (Solution de réhydratation destinée aux patients souffrant de malnutrition) est différente de la SRO à faible osmolarité. Elle contient : moins de sodium ; plus de glucose et de potassium ; des oligoéléments, comme le zinc et le magnésium. Si la solution ReSoMal n’est pas disponible, la SRO à faible osmolarité est acceptable

Méthodes de réhydratation orale chez les enfants souffrant de malnutrition sévère En ce qui concerne les enfants qui peuvent boire correctement Donnez-leur fréquemment une SRO/solution ReSoMal par petites gorgées ou à la cuillère Continuez à allaiter les nourrissons Il est possible que les enfants se fatiguent plus vite et ne prennent pas assez de liquide En ce qui concerne les enfants qui se portent bien, mais qui ne parviennent pas à boire correctement Administrez leur une SRO/solution ReSoMal par sonde naso-gastrique Administration d’une SRO/solution ReSoMal : Objectif : 70 à 100 ml/kg au total pendant plus de 12 heures. Administrez-la comme suit : 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis 5 à 10 ml/kg/heure pendant 4 à 10 heures, selon les besoins, pour terminer la réhydratation

Évaluations durant la réhydratation des enfants souffrant de malnutrition sévère Elles doivent être réalisées au moins toutes les heures en raison du risque élevé d’insuffisance cardiaque et d’œdème pulmonaire, mais aussi pour évaluer les pertes continues Arrêtez la réhydratation orale en cas d’apparition de signes d’insuffisance cardiaque (augmentation du rythme respiratoire, engorgement des veines jugulaires ou encore développement de l’œdème) La réhydratation est terminée lorsque l’enfant n’a plus soif, que la sécrétion d’urine est redevenue normale et que les autres signes de déshydratation ont disparu

Traitement de substitution Lorsque la déshydratation est corrigée chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Administrez une SRO/solution ReSoMal pour remplacer les pertes continues Enfants de moins de 2 ans : 50 à 100 ml par selle liquide Enfants de 2 ans et plus 100 à 200 ml par selle liquide Administrez la formule F-75 selon les recommandations de l’OMS afin de satisfaire les besoins fluidiques et nutritionnels du métabolisme basal Si la formule F-75 n’est pas disponible, donnez à l’enfant des aliments appropriés en fonction de son âge jusqu’à ce qu’il puisse être transféré à un centre spécialisé Si l’enfant est nourri au sein, continuez à l’allaiter

Traitez-les rapidement ! Évaluation et traitement des infections chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Les infections concomitantes sont courantes chez les enfants souffrant de malnutrition sévère et de diarrhée Lorsque vous démarrez les traitements de réhydratation, évaluez la fièvre, l’insuffisance respiratoire, l’hypothermie, l’hypoglycémie et les autres signes d’infection Traitez-les rapidement !

Autres traitements à initier Durant le ou les deux premiers jours de traitement chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Vitamine A, si elle n’a pas été administrée au cours du mois précédent : Enfants de 6 à 12 mois : 100 000 IU par voie orale Enfants de 12 mois et plus : 200 000 IU par voie orale Zinc : Enfants de moins de 6 mois : 10 mg par voie orale pendant 10 à 14 jours Enfants de 6 mois et plus : 20 mg par voie orale pendant 10 à 14 jours

Résultats obtenus chez les enfants souffrant de malnutrition sévère Dès que l’état de l’enfant est stabilisé, transférez-le à un centre spécialisé dans la prise en charge de la malnutrition

Mode de transmission

Transmission Par l'eau ou par des aliments contaminés par le V. cholerae O1 provenant : de selles humaines d'un réservoir environnemental (estuaire) PAS par contact entre les personnes Le microorganisme responsable du choléra est transmis par l'eau ou par des aliments contaminés. La source de contamination lors d'épidémies est en général de la matière fécale d'un patient atteint de choléra. Du fait que le V. cholerae O1 possède un réservoir environnemental, particulièrement dans les eaux côtières saumâtres et chaudes, l'eau et les aliments provenant de ces réservoirs peuvent aussi être contaminés. Aucune contamination entre les personnes par contact direct, en se serrant la main par exemple, en prenant soin de patients ou en les touchant, n'a été mise en évidence.

Véhicules documentés de transmission du choléra Eau : Fruits de mer : Autres : Réseau municipal Moules crues Gruau de millet Puits peu profonds Huîtres crues Restes de riz, de bouillie de maïs, de pois Eau de rivière Conques crues Riz additionné de sauce aux cacahuètes Eau en bouteille Palourdes crues Hors d'oeuvres d’une ligne aérienne Glace Poisson cru Lait de coco congelé Poisson partiellement séché Légumes crus Crabe mal cuit Calamar vendu dans la rue Depuis 1961,quand la 7ème pandémie a commencé, il a été montré que de nombreux véhicules aqueux et alimentaires peuvent transmettre le V. cholerae O1. De l'eau contaminée a notamment été retrouvée dans des approvisionnements municipaux en eau, de l'eau tirée de puits peu profonds, de l'eau de fleuves ou de rivières et dans un seul cas, dans de d'eau de source en bouteille. De la glace obtenue à partir d'eau contaminée a aussi été impliquée. Les fruits de mer sont une source récurrente de choléra. Les crustacés ramassés dans des lits contaminés par des effluents ou dans des environnements où le V. cholerae O1 est naturellement présent, puis mangés crus ou pas assez cuits, sont notamment des véhicules particulièrement importants. Le poisson cru partiellement séché ou le crabe insuffisamment cuit ont également été impliqués. D'autres aliments sont également susceptibles de transmettre le V. cholerae. Parmi ceux-ci, on compte les grains humides tels que le millet, le riz, le maïs ou les pois, gardés pendant plusieurs heures après la cuisson. Lors d'une étude en Afrique, il a été observé que du riz servi avec une sauce aux cacahuète transmettait le choléra. Le même riz servi avec de la sauce tomate était protecteur, les tomates dans la sauce acidifiant celle-ci et inhibant le développement de la bactérie. Une épidémie sur un avion de ligne australien s'est révélée due aux hors d'oeuvres préparés dans une ville du Moyen-Orient où sévissait une épidémie de choléra. Une épidémie dans le Maryland s'est avérée due à du lait de coco congelé importé d'Asie du Sud-Est. En Afrique, des cas dus à des légumes crus ont été recensés.

La transmission par l'eau a d'abord été reconnue en Europe par John Snow entre autres, au milieu du XIXème siècle. Cette diapositive montre une illustration de George Pinwell, intitulée "Le Dispensaire de la mort", dessinée à Londres en 1866 (Londres), environ à l'époque où John Snow a publié ses études déterminantes. L’approvisionnement en eau à Londres, comme celui d'autres grandes capitales européennes, provenait d'eau de rivière non traitée et non filtrée, souvent contaminée par les effluents.

Dans le cas de nombreuses épidémies, la transmission par l'eau joue un rôle important. De grands réseaux municipaux d'approvisionnement en eau distribuent de l'eau non filtrée et non chlorée qui transite à basse pression par des tuyaux qui fuient. Cette diapositive montre une femme péruvienne récoltant de l'eau potable dans une grande ville. Un grand trou a été creusé jusqu'à la conduite d'eau de la ville, dans laquelle un trou a été percé. Une fois qu'elle aura rempli son seau, elle rebouchera le trou dans la conduite avec un chiffon. Des trous creusés alentours donnent par ailleurs accès à des trous percés dans des conduits d'effluents, afin de pouvoir recueillir ces derniers pour fertiliser et arroser les jardins aménagés dans de petits champs entre les maisons. L'eau des conduites peut donc facilement être fortement contaminée par siphonage arrière quand la pression baisse. L'eau du seau peut aussi être contaminée sur le chemin en retournant à la maison.

Boire de l'eau de surface contaminée constitue également une source importante d'épidémie de choléra. Les fleuves, les rivières et les étangs peuvent être contaminés par des déchets humains. Ces personnes au Kénya et en Bolivie recueillent de l'eau à boire dans des seaux pour la ramener chez eux.

Une fois rapportée à la maison, l’eau est habituellement conservée dans un conteneur. Certains conteneurs utilisés pour conserver l'eau, tels que ce seau jaune, permettent une contamination additionnelle de l'eau. L'introduction de conteneur plus sûrs pour conserver l'eau à la maison est une mesure de prévention importante.

Transmission du choléra « Je ne suis pas partisan de la théorie de l'eau potable exclusivement. Je pense que le choléra peut s'étendre de manière très différente d’un endroit à l’autre et que les conditions variant d'un endroit à l'autre, chose qui doit être étudiée avec soin, les mesures utiles pour protéger un endroit donné de ce fléau doivent correspondre aux conditions en question. » Robert Koch Br Med J (1884) 2:403-407, 453-459 Cependant, dès le XIXème siècle, il a été admis que la transmission du choléra ne passait pas uniquement par l'eau contaminée. Robert Koch, qui a découvert le V. cholerae, responsable du choléra, avait fait remarquer ceci en 1884. C'est pour cette raison que les mesures générales de prévention ne peuvent pas toujours contrôler le choléra et que des études locales détaillées sont nécessaires pour identifier des voies nouvelles ou non soupçonnées de transmission, lesquelles devront être maîtrisées. (Koch. Brit Med J (1884) 2:403-407, 453-459.)

Transmission du choléra par les aliments - Facteurs microbiologiques Se développe rapidement : les aliments humides et basiques gardés à température ambiante constituent des milieux favorables Organisme fragile : ne tolère pas le séchage, l'acidité, la lumière solaire ou la compétition Produit de la chitinase : niche environnementale liée aux copépodes, aux mollusques et aux crustacés La transmission du choléra par les aliments peut également être importante. Cet organisme présente trois caractéristiques microbiologiques qui permettent de comprendre la transmission du choléra par les aliments. V. cholerae O1 se développe rapidement dans certains aliments : les aliments tièdes, humides et basiques constituent d'excellents milieux pour son développement. Il est relativement fragile : il ne tolère pas le séchage, l'acidité, la lumière solaire et tolère mal la compétition avec d'autres microorganismes qui pourraient être présents dans les aliments. Il produit de la chinase, une enzyme qui dissout la chitine formant la coque dure des copépodes (zooplancton). Ceci joue probablement un rôle dans l'écologie du réservoir naturel de V. cholerae 01. Les mollusques et les crustacés mangent des copépodes en les filtrants de l'eau de mer, et peuvent également contenir de la chitine dans leurs tissus rigides. Une fois introduit, V. cholerae 01 peut persister dans des huîtres et des crabes vivants pendant de nombreuses semaines, et ne sont pas spontanément évacués.

Développement du V. cholerae O1 El Tor dans le riz cuit Cette diapositive montre le développement du V. cholerae O1, biotype El Tor, (semblable à la souche circulant en Haïti) lorsqu’il est inoculé sur du riz cuit. A 30 degrés centigrades, le nombre d'organismes par gramme de riz augmente en 16 heures de 1000 à un milliard (10 puissance neuf), soit 1000??? surely, this is wrong, should it not say « one million », i.e. « un million de »??? fois la dose infectieuse. Ce qui veut dire qu'un riz contaminé par quelques vibrios à partir d'une goutte d'eau ou par les mains d'un porteur asymptomatique, puis laissé toute une nuit et mangé sans être réchauffé pour le petit déjeuner le lendemain matin, est susceptible de provoquer une maladie sévère. (Adapté de Kolvin et al. J Hygiene, Cambridge (1982) 89:243-252).

Développement du V. cholerae O1 El Tor dans des moules cuites Cette diapositive montre le développement du V. cholerae inoculé sur des moules cuites. Son développement est encore plus rapide que sur du riz cuit et atteint la dose infectieuse en 4-6 heures. (Adapté de Kolvin et al. J Hygiene, Cambridge (1982) 89:243-252).

Les crabes constituent une source répétée de choléra aux Etats-Unis et ailleurs, bien qu'ils soient rarement mangés crus. Les crabes peuvent être contaminés s'ils sont pêchés dans des eaux polluées par des effluents ou dans un environnement où le V. cholerae O1 est naturellement présent. Des expériences avec des crabes artificiellement contaminés par V. cholerae O1 ont montré que les crabes bouillis pendant moins de 10 minutes ou cuits à la vapeur pendant moins de 30 minutes peuvent encore contenir des vibrios viables, susceptibles de se multiplier en grand nombre si les crabes sont laissés à température ambiante pendant plusieurs heures.

Cette diapositive de 1991 montre un vendeur de rue péruvien vendant une boisson à base de maïs fabriquée maison. Il a un seul verre qu'il rempli avec la louche et qu'il rince ensuite dans un deuxième seau. Les vendeurs de boissons et d'aliments jouent un rôle important dans la transmission du choléra dans certaines parties du monde. Ils vivent dans des parties pauvres de la ville, ayant souvent des installations sanitaires insuffisantes et un réseau d'approvisionnement en eau qui n'est pas sûr. Ils préparent des boissons et des aliments à la maison, où une contamination initiale est probable, puis les transportent à un coin de rue ou un marché où ils les vendent pendant plusieurs heures, permettant aux organismes d'incuber et de se développer.

Cette diapositive de 1991 montre un vendeur de rue péruvien vendant une boisson à base de maïs fabriquée maison. Il a un seul verre qu'il rempli avec la louche et qu'il rince ensuite dans un deuxième seau. Les vendeurs de boissons et d'aliments jouent un rôle important dans la transmission du choléra dans certaines parties du monde. Ils vivent dans des parties pauvres de la ville, ayant souvent des installations sanitaires insuffisantes et un réseau d'approvisionnement en eau qui n'est pas sûr. Ils préparent des boissons et des aliments à la maison, où une contamination initiale est probable, puis les transportent à un coin de rue ou un marché où ils les vendent pendant plusieurs heures, permettant aux organismes d'incuber et de se développer.

Prévention du choléra

Prévention dans le foyer du malade Education Boire et utiliser de l'eau sûre Se laver les mains avec du savon et de l'eau sûre Utiliser des latrines ou enterrer ses excréments ; ne jamais déféquer dans un plan d'eau Bien cuire les aliments Bien nettoyer la cuisine et la salle de bain Si une diarrhée survient, boire des ORS et se rendre rapidement au dispensaire Chimioprophylaxie Non recommandée Lorsqu'un cas de choléra se déclare, les membres de la famille doivent connaître les mesures préventives spécifiques à prendre pour éviter de tomber malade. Il faudra expliquer au patient et à sa famille comment traiter l'eau à boire pour qu’elle ne présente pas de danger, qu’il faut se laver les mains avec du savon après être allé à la selle et avant de manger ou de préparer à manger. La famille ne devra pas manger d'aliments préparés par le patient. Si l'un des membres de la famille développe une diarrhée, la personne devra se rendre rapidement au dispensaire pour être testée et traitée. L'évaluation de santé publique devra inclure une investigation du logement du patient afin d'assurer la bonne évacuation des selles du patient par des conduits d'effluents appropriés ou dans une fosse septique et pour rechercher les sources possibles d'infection. Il n'est pas recommandé de donner des antibiotiques à titre prophylactique aux autres membres de la famille.

-- Bouillir, cuire, éplucher ou ne pas y toucher. -- Conseils aux personnes voyageant dans des zones affectées par une épidémie de choléra Ne pas boire d'eau non bouillie ou non traitée Les boissons pétillantes sans glace ne présentent pas de danger Eviter les boissons et les aliments vendus dans la rue Eviter les fruits de mer cru ou mal cuits Manger des aliments cuits et chauds ainsi que des fruits épluchés soi-même -- Bouillir, cuire, éplucher ou ne pas y toucher. -- Travelers should be advised of simple precautions that will prevent cholera. Do not drink unboiled and untreated water for drinking and don’t use it for toothbrushing. Carbonated drinks without ice are safe. Avoid food and beverages sold by street vendors. Particularly avoid raw and undercooked seafoods, including shellfish and crayfish. Eat foods that are cooked and hot, and fruits that you peel yourself. Do not bring back perishable seafoods as souvenirs. A simple rule of thumb is "boil it, peel it, cook it, or forget it".

Vaccin anti-choléra Un vaccin oral préqualifié par l'OMS est disponible commercialement Non autorisé aux USA ou en Haïti Nécessite une chaîne du froid et deux doses à 7-14 jours d'intervalle Efficacité de protection de 85% pendant les 6 premiers mois, dure au moins deux ans Dukoral Fabriqué en Suède Nécessite 150 ml d'eau et de tampon Non recommandé par l'OMS pour le contrôle des épidémies Il existe 1 vaccin oral, appelé Dukoral, préqualifié par l'OMS et disponible commercialement, mais non autorisé aux USA. Il nécessite une chaîne du froid (et une conservation au froid) et l’administration de 2 doses à 7-14 jours d'intervalle. Il nécessite aussi 150 ml d'eau et de tampon. L'efficacité de protection est de 85% pendant les 6 premiers mois et dure au moins deux ans. Il n'est pas recommandé par l'OMS pour le contrôle des épidémies.

Vaccin anti-choléra Non recommandé pour le contrôle des épidémies Délai trop long pour obtenir une immunité L'immunité commence 1 semaine après la deuxième dose 14-21 jours après la première dose Importants défis logistiques, car il faut Deux administrations par personne Une chaîne du froid De l'eau propre Du personnel et un support logistique N'empêche pas que la personne soit porteuse Non recommandé pour les voyageurs ou le personnel soignant Le vaccin n'est pas recommandé pour le contrôle des épidémies car l'immunité n’est acquise qu’au bout d’une semaine après la deuxième dose de vaccin, soit 2-3 semaines après la première dose. La vaccination pose des défis logistiques considérables car elle exige deux administrations par personnes, une chaîne du froid, de l'eau propre ainsi que du personnel et un support logistique, lesquels sont rares. La vaccination n'empêche pas que la personne soit porteuse du microorganisme quoique asymptomatique. Elle n'est pas recommandée pour les voyageurs ou le personnel soignant. Plusieurs vaccins expérimentaux sont en cours de développement. S'il est un jour mis en évidence qu'un nouveau vaccin peut rapidement protéger contre une infection asymptomatique et induire une immunité durable, il pourrait avoir d'importantes applications en santé publique.

Histoire et charge de choléra au niveau mondial

L’épidémiologie du choléra et l'épidémie de choléra en Amérique latine Depuis 1800, le choléra a sévit à travers le monde sous forme de sept vagues massives, ou pandémies. Depuis 1991, la vague la plus récente d'épidémie de choléra ayant frappé l’hémisphère occidental se situe entre les années 1880 et 1890, quand le choléra s'est largement répandu dans toute l'Amérique latine. Ce dessin paru dans Life Magazine en 1888 montre la perspective au XIXème siècle. Les miasmes des épidémies de choléra commencent dans les bidonvilles de Londres et traversent l'Atlantique pour s'étendre jusqu'à la ville de New York. La Science, assise sur le quai, semble totalement impuissante. En fait, la Science s'est réveillée et a fait d'énormes progrès car l'épidémie de 1888 ne s'est jamais développée dans la ville de New York. Le contrôle du choléra en Europe et en Amérique du Nord par l'amélioration des réseaux d'approvisionnement en eau et des systèmes d'évacuation des eaux usées, la "révolution sanitaire", est l'un des grands succès de la science dans le domaine de la santé publique. Aujourd'hui, le spectre du choléra menace encore une grande partie des pays en voie de développement et il faut poursuivre les efforts pour le contrôler dans cette partie du monde.

Répartition du choléra, 1817-1950 Cette diapositive montre la répartition du choléra entre le début du XIXème siècle et le milieu du XXème siècle. Depuis 1817, le choléra s'est étendu à travers le monde au cours de 7 vagues de pandémie successives. Les 6 premières ont affecté la majeure partie du monde habité et se sont terminées au début du XXème siècle, après quoi le choléra n’a persisté que dans la zone du Golfe du Bengal. Ces 6 vagues d'épidémie ont affecté l'Amérique latine et les Caraïbes au XIXème siècle, mais pas au XXème siècle. Adapté de la American Geographical Society de New York

Extension du choléra dans le monde, 1961-1991 Cette diapositive montre l'étendue de l'actuelle 7ème pandémie de choléra à travers le monde. Elle a débuté en 1961, quand une épidémie due au V. cholerae O1, biotype El Tor, s’est déclarée dans les Iles Célèbes en Indonésie. Celle-ci s'est rapidement étendue aux Philippines et en Asie du Sud-Est puis à l'Asie entière. Des épidémies ont débuté ici et là à travers l'Europe mais le choléra n'y a pas persisté. En 1971, le choléra a été introduit en Afrique de l'Est et de l'Ouest, frappant 29 pays africains pendant 18 mois catastrophiques. Dans certaines zones reculées, le taux de décès étaient supérieur à 30% et depuis, dans de nombreuses parties d'Afrique, le choléra persiste en tant que problème récurrent ou endémique. En dépit des craintes que le choléra ne s'étende à l'Amérique latine dans les années 1970, ceci n'a pas été le cas jusqu'en 1991. Deux foyers de choléra endémique non liés à la 7ème pandémie ont été découverts : l'un sur la Côte du Golfe des Etats-Unis, et l’autre dans le Nord-Est de l'Australie. En 1973, le choléra a été diagnostiqué chez un pêcheur de crevettes de Port LaVaca au Texas. Depuis 1991, 65 cas de choléra acquis aux Etats-Unis et liés à ce foyer d'infection ont été recensés. La plupart concernait des personnes mangeant des crabes, des crevettes et des huîtres insuffisamment cuits, provenant des Côtes du Golfe de Louisiane et du Texas. En 1977, le choléra a été identifié chez une personne qui buvait l'eau d'une rivière du Nord-Est de l'Australie ; depuis, plusieurs autres cas ont été recensés et V. cholerae O1 a été isolé à partir de l'eau de plus de douze rivières légèrement saumâtres dans cette zone. Les souches de ces deux foyers sont des souches toxigènes de V. cholerae O1, biotype El Tor, comme celles de la 7ème pandémie, mais on peut les distinguer entre elles ainsi que des principales souches d'épidémie par des méthodes de typage moléculaire.

Afrique Asie Amérique latine Nombre de pays Ce graphique montre le nombre de pays rapportant des cas de choléra à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis 1960. La 7ème pandémie a commencé en Asie en 1961. Elle a atteint l'Afrique en 1971. Les pays africains sont représentés par la ligne en gras. Depuis, le choléra persiste dans de nombreux pays africains. En 1991, le choléra a atteint l'Amérique latine et dès la fin de 1991, 13 pays ont rapporté la présence de choléra, comme le montre la ligne en pointillé. En 1991, plus de cas de choléra ont été rapportés pendant les 10 premiers mois de l'épidémie en Amérique latine que dans le monde entier au cours des 5 années précédentes. Depuis cette époque, l'épidémie de choléra en Amérique latine a reculé, ayant pratiquement disparu dès 2005 alors que l’Afrique compte plus de pays affectés que jamais. Année Figure 2. Nombre de pays ayant rapporté des cas de choléra à l’OMS par région (Afrique, Asie, Amérique latine) et par an, 1968-2005. *Inclut les pays rapportant à la fois des cas indigènes et importés de choléra. N’indique pas les pays d’Europe ou d’Océanie ayant rapporté des cas de choléra.

Cas de choléra importé Taux de mortalité (%) Cette carte montre les zones ayant rapporté la présence de choléra à l'OMS en 2009. On peut voir que les zones les plus affectées se situent en Afrique subsaharienne. Très peu de pays en Amérique latine ont rapporté des cas de choléra et les cas retrouvés aux Etats-Unis et au Canada étaient importés. kilomètres Les frontières et les noms figurant ici ainsi que les désignations utilisées n’impliquent aucune prise de position de la part de l’Organisation mondiale de la santé quant au statut juridique de tel ou tel pays ou territoire, telle ou telle ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières ou limites. Les lignes en pointillés sur les cartes sont une approximation des lignes de frontière pour lesquelles il pourrait ne pas y avoir de consensus à ce jour. © OMS 2010. Tous droits réservés.

Nouvelle épidémie de choléra en 1992 : Vibrio cholerae O139 Epidémie initiale Octobre 1992 Mars 1993 Octobre 1993 Pas de données (Birmanie) Adulte precedemment infecte par le choléra Ressemble génétiquement au V. cholerae O1, El tor Nouvel antigène O = mutation dans les gènes Rfb responsables de l'antigène O Crustacés, aliments, eau Pas d'extension supplémentaire depuis En 1992, une épidémie de choléra a commencé sur la côte sud-est de l'Inde et s'est étendue en un an à travers l'Inde et l'Asie du Sud-Est. Elle a affecté des adultes qui avaient précédemment été infectés par le choléra. L'épidémie était due à un V. cholerae d'un nouveau sérogroupe, le sérogroupe O139. Génétiquement, il n'était pratiquement pas possible de différencier cette souche des souches O1 de cette zone, à l'exception d'une mutation dans les gènes responsables de la synthèse de l'antigène O. Cette épidémie s'est répandue par le biais de crustacés, d'autres aliments et par l'eau. Des cas surviennent encore en Asie du Sud et en Asie du Sud-Est, mais aucune extension additionnelle de l’épidémie n'a été documentée. Référence : Tauxe, Chapitre 6, Emerging Infections 2, ASM Press, 1998

Le choléra dans les Amériques

Choléra dans les pays américains, 1973-1995 *Epidémie initiale Janvier 1991 Août 1991 Février 1992 Mars 1993 Cette diapositive montre une carte des apparitions de choléra dans l’hémisphère occidental. Un petit foyer de choléra a été identifié dans la partie États-Unis du Golfe du Mexique en 1973. Entre 1973 et 1991, il y a eu 65 cas se rapportant à ce foyer. Entre zéro et 5 cas sont toujours signalés chaque année dans cette zone. L’épidémie de choléra en Amérique Latine a commencé dans les régions côtières du Pérou en 1991 et s’est rapidement propagée aux pays voisins. Elle a aussi fait un bond de 1 000 miles au sud pour apparaître à Santiago, au Chili, et de 1 500 miles au nord pour apparaître dans le sud du Mexique, avant de se propager en Amérique centrale. Cette épidémie n’a jamais affecté les pays des Caraïbes.

Choléra dans les pays américains - Apparition 1973 : souche Golfe du Mexique : États-Unis 1991 : Souche Amérique Latine : Janvier : Pérou Février : Équateur March : Colombie Avril : Chili Mai : Brésil Juin : Mexique Juillet : Guatémala Août : Salvador, Bolivie Septembre : Panama Octobre : Honduras Novembre : Nicaragua Décembre : Vénézuela L’épidémie s’est propagée rapidement. En l’espace d’un mois après le début de l’épidémie au Pérou, elle s’était propagée aux zones adjacentes côtières d’Équateur, et avait aussi traversé les montagnes des Andes pour apparaître dans la partie péruvienne de la jungle amazonienne. L’épidémie a progressé rapidement à travers 13 pays d’Amérique Latine en 1991, au rythme d’un pays par mois. Au mois de décembre, elle avait atteint la côte caraïbe du Panama et le Vénézuela. La grande majorité des cas au Mexique se situaient dans les zones moins développées au sud de Mexico City.

Au Pérou, l’épidémie a affecté hommes, femmes et enfants de façon égale. Cette diapositive montre une salle d’attente d’hôpital transformée en une unité d’urgence pour le choléra. Dans certaines des zones les plus affectées, 2% de la population a été traitée pour un choléra en l’espace de quelques mois. Heureusement une grosse campagne de promotion pour l’utilisation de solution de réhydratation par voie orale (ORS) avait juste commencé, donc l’ORS a été distribuée largement. La cause de l’épidémie a été rapidement identifiée par une équipe de terrain d’épidémiologistes appartenant au Ministère de la Santé qui ont enquêté sur la première apparition et ont ramené des spécimens au Laboratoire national. Grâce à des avertissements précoces et une préparation à l’avance, l’épidémie de choléra dans le Pérou urbain a engendré la mortalité la plus faible pour une épidémie de choléra.

Choléra dans l’ hémisphère occidental lié à l’épidémie en Amérique Latine : Cas rapportés 1991-1994 Pays Cas Décès Argentine 3522 64 Bolivie 35310 695 Brésil 137896 1444 Chili 147 3 Colombie 28334 383 Équateur 86808 993 Guyane française 19 Guyane 622 10 Paraguay Pérou 628733 4410 Surinam 12 1 Vénézuela 3264 80 Bélize 300 8 Costa Rica Salvador 27365 133 Guatémala 54170 719 Honduras 7660 181 Mexique 25623 382 Nicaragua 17520 400 Panama 3636 82 TOTAL 1,061,008 9,988 Cette diapositive montre les totaux cumulés de cas et de décès rapportés à l’Organisation de la Santé Panaméricaine dans la période de cinq ans entre 1991-1994, liés à l’épidémie latino-américaine. Le Pérou est le pays le plus affecté, l’Équateur et la Colombie suivant de près derrière. La mortalité globale est juste au-dessus de 1%, témoignage des efforts extraordinaires déployés par les médecins à travers l’Amérique Latine, et de l’efficacité des sels de réhydratation par voie orale.

Choléra en Amérique Latine – Facteurs de risque de transmission Boire de l’eau non bouillie Large réseau municipal de distribution d’eau Distribution périphérique déficiente Stockage d’eau à domicile Contamination de l’eau au domicile Glace fabriquée à partir d’eau non-traitée Manger les fruits de mer crus/pas assez cuits Crevettes, conques, huîtres, crabes Manger de la nourriture ou boire des boissons provenant de vendeurs de rue Manger du riz délaissé pour > 3 heures Des investigations élargies dans l’épidémie latino-américaine par des équipes CDC, en collaboration avec les ministères de la Santé, ont répertorié une variété de moyens de transmissions dans l’épidémie latino-américaine. La transmission portée par l’eau intervenait pour plusieurs raisons. De larges réseaux de distribution municipaux défectueux distribuent de l’eau non traitée, qui n’est ni filtrée, ni chlorée, dans de nombreuses villes. Les canalisations d’eau sont souvent défectueuses, entraînant davantage de contamination durant la distribution. Le stockage de l’eau à domicile dans un large éventail de récipients ouverts donne lieu une contamination supplémentaire. La glace fabriquée à partir d’eau municipale peut être dangereuse. La consommation de fruits de mer crus, y compris crevettes, conques et crabes, a constitué une source de contamination répertoriée. La consommation de nourritures et de boissons préparées et vendues par des vendeurs de rue a constituée une source d’infection importante. Dans plusieurs investigations, l’habitude de manger du riz laissé à température ambiante pendant plus de trois heures a été associée avec l’infection.

Cette diapositive montre un bidonville en Équateur qui fut lourdement affecté par le choléra. Le choléra épidémique est en particulier une maladie liée à la pauvreté. Il peut être dévastateur dans les zones où les personnes vivent dans des conditions insalubres et dangereuses, que ce soit dans des villes d’Europe ou d’Amérique du Nord au XIXe siècle ou dans ces bidonvilles d’Équateur en 1991. Une grande partie de la population d’Amérique Latine manque d’eau provenant de source sure et moins de 5% des eaux usées sont traitées. La découverte de méthodes de traitement prévenant les décès dus au choléra est un triomphe de la médecine moderne ; cependant, les mesures qui préviennent efficacement le choléra étaient bien connues il y a cent ans de ça. Le grand «mouvement de réforme sanitaire» a débarrassé l’Europe et l’Amérique du Nord de l’épidémie de choléra aux alentours de 1890. La réforme sanitaire n’était pas simple ni bon marché, mais elle nous a laissé en héritage un système sanitaire public vigilant, des systèmes de distribution d’eau potable et de traitement d’eaux usées bien entretenus, et l’absence d’épidémie de choléra et de bien d’autres maladies.

Choléra dans les pays américains – Mesures de contrôle À court terme : Interventions de secours Améliorer le diagnostic, le traitement, la surveillance Chlorer les approvisionnements en eau Instruire le public Bouillir l'eau, éviter mollusques et crustacés crus Identifiez d'autres mesures de contrôle grâce à des investigations épidémiologiques Mesures à : Contrôle durable et bon marché moyen terme Conteneurs de stockage d’eau à domicile Chloration de l’eau à domicile À long terme : « Réforme sanitaire » Maintenir/rénover les réseaux de distribution d’eau Bâtir des systèmes de traitement d’eaux usées Instaurer un contrôle sanitaire des fruits de mer Le choléra épidémique en Amérique latine a été contrôlé en plusieurs étapes. À court terme, les mesures de contrôle de secours incluent : 1) améliorer les capacité de diagnostiquer, traiter et dépister le choléra épidémique ; 2) chlorer tous les approvisionnements en eau municipaux ; 3) instruire le public des démarches préventives d’urgence simples, telles que bouillir leur eau potable et éviter les poissons crus et les mollusques et crustacés ; et 4) mener des investigations épidémiologiques pour identifier des mesures de contrôle spécifiques additionnelles. Les mesures de contrôle à moyen terme, mises en application sur plusieurs années, incluent des mesures de contrôle durables et bon marché telles que la distribution de conteneurs sûrs pour le stockage de l'eau à domicile, et des méthodes pour chlorer l'eau à domicile. Cependant, le risque de choléra épidémique est finalement limité dans beaucoup de régions de l'Amérique latine par une « réforme sanitaire » à long terme. Ceci signifie maintenir et améliorer les réseaux de distribution d’eau de sorte que l'eau chaude soit universellement disponible, construire des systèmes de traitement des eaux usées, et garder les eaux usées hors des lits de mollusques et crustacés.

Diagnostic en laboratoire

Utilisation du diagnostic de laboratoire pour le choléra Pour confirmer les cas individuels dans des zones non infectées auparavant Pour surveiller les profils de résistance aux antimicrobiens Pour définir la fin d'une épidémie Pour étayer les recherches épidémiologiques Le choléra peut être traité avec succès sans diagnostic de laboratoire. Le diagnostic de laboratoire est important pour confirmer des cas individuels dans une zone non affectée auparavant, pour surveiller le profil de résistance aux antimicrobiens, pour définir la fin d'une épidémie et pour étayer des études épidémiologiques.

Recommandations d'analyses pour Haïti – Zones non-affectées Tester les patients présentant une diarrhée liquide aiguë Informer le MSPP/DELR et prélever des échantillons de selles chez un maximum de 10 patients répondant à ces critères pour un Test de diagnostic rapide (TDR) Envoyer immédiatement les échantillons positifs au laboratoire national pour confirmation par culture Si un ou plusieurs spécimens d'une zone non affectée auparavant sont confirmés choléra positifs par culture, cette zone sera considérée « zone de choléra confirmé »

Recommandations d'analyses pour Haïti – Zone de choléra confirmé Une fois qu'un début d'épidémie est confirmé, le critère clinique de diarrhée liquide aiguë suffit au diagnostic Seules des analyses périodiques de laboratoire seront nécessaires pour tester la sensibilité des échantillons aux antimicrobiens et confirmer la fin de l'épidémie C'est le MSPP qui décidera quels sont les départements affectés

Diagnostic microbiologique Culture d'écouvillons rectaux ou d'échantillons de selles Milieu de transport : Cary Blair Gélose sélective : TCBS Thiosulfate Citrate Sels biliaires Sucrose Prend 2-3 jours Le diagnostic du choléra n'est définitif qu'après isolation de l'organisme dans un laboratoire de microbiologie. Un écouvillon rectal ou un échantillon de selles doit être mis en culture. L'écouvillon rectal utilisé pour le prélèvement doit être placé dans du milieu Cary Blair pour le transport jusqu'au laboratoire. Les laborantins doivent tenir compte du fait qu’il y a suspicion de choléra afin d'utiliser des géloses de sélection appropriées telles que le TCBS, qui augmente considérablement les chances d’isoler l'organisme. TCBS signifie Thiosulfate, Citrate, « Bile salts » (sels biliaires) et Sucrose.

Cette diapositive montre les colonies jaunes translucides de V Cette diapositive montre les colonies jaunes translucides de V. cholerae se développant sur gélose TCBS. Des colonies caractéristiques peuvent être sélectionnées, repiquées sur gélose nutritive ordinaire et agglutinées avec de l'antisérum polyvalent O1 pour une identification présomptive rapide du V. cholerae O1.

Test de diagnostic rapide (Crystal VC Dipstick) Test de diagnostic rapide (TDR) pour dépistage Pour test de selles fraîches sur le terrain ; résultats lus en 15-20 minutes Diagnostic présomptif précoce Non définitif Le test Crystal VC Dipstick a été utilisé en Haïti comme Test de diagnostic rapide pour le dépistage. Il peut être utilisé sur le terrain pour tester des selles fraîches de type "eau de riz“. Les résultats peuvent être lus au bout de 15-20 minutes. Il fournit un diagnostic présomptif précoce mais il n'est pas définitif. Les faux positifs ne sont pas rares.

Diagnostic sérologique Le diagnostic sérologique s'effectue dans des laboratoires spécialisés Titrage d'anticorps vibriocides en phase aiguë et chez les patients convalescents Augmentation au bout de 2 semaines après exposition Réduction au bout de 2 mois après exposition Un diagnostic sérologique peut également être effectué dans les laboratoires spécialisés qui mesureront le taux d'anticorps vibriocides. Un échantillon prélevé au cours des 5 premiers jours de la maladie peut être comparé à un échantillon prélevé au jour 14, quand le taux d'anticorps vibriocides sera plus élevé ; un échantillon de pic peut aussi être comparé à un échantillon prélevé deux mois après le début de la maladie, quand le taux d'anticorps sera de nouveau faible. Ce test n'est généralement pas disponible.

Vibrio cholerae peut aussi être isolé à partir d'eau ou d'effluents. Cette diapositive montre un écouvillon de Moore, qui peut être utilisé pour contrôler les réseaux d'eaux usées ou toute autre forme d'eau en mouvement pour la présence de V. cholerae O1. L'écouvillon consiste en une boule de gaze en coton stérile attachée à un fil de fer. V. cholerae adhère aux fibres de gaze, se développe rapidement pendant l'enrichissement en bouillon alcalin peptoné et peut ensuite être isolé sur gélose TCBS.

Cette diapositive montre un écouvillon de Moore au bout d'une ligne dans de l'eau en mouvement. Celui-ci est laissé en place pendant 24 heures puis il est recueilli et placé en milieu enrichi et enfin cultivé. L'écouvillon de Moore peut être utilisé pour déterminer la présence ou l'absence de choléra dans une communauté, car il permet de détecter V. cholerae O1 dans des effluents contaminés par les selles d'un seul patient.

Surveillance en Haïti

Choléra - Haïti Le 21 octobre 2010 – Vibrio cholerae O1 toxigénique, sérotype Ogawa, biotype El Tor : identification par le Laboratoire National et confirmation par le CDC. Population immunologiquement naïve et hautement vulnérable. À la date du 27 octobre 2010, 4722 cas avaient été confirmés et 303 décès. Ils ont été rapportés principalement à partir du département d’Artibonite, mais la maladie s’est étendue à 5 départements , y compris Port-au-Prince. Des mesures préventives et la manière appropriée de s’occuper des cas sont d’importance critique pour prévenir la propagation de la maladie et pour réduire le taux de mortalité. Le 21 octobre 2010 – Vibrio cholerae O1 toxigénique, sérotype Ogawa, biotype El Tor : identification par le Laboratoire National de la Santé Publique du Ministère de la Santé Publique . L’identification a été confirmée par le CDC. À la date du 27 octobre 2010, un total de 4722 cas avaient été confirmés et 303 décès avec éclosion de la maladie entre le 21 et le 27 octobre. La plupart des cas avaient été rapportés par le département d’Artibonite, une région rurale mais à forte densité de population avec plusieurs petits centres urbains. De plus, des cas probables ont été identifiés ailleurs en Haïti, y compris dans le département de l’Ouest, où la capitale Port-au-Prince est située.

Identification des cas en Haïti On devrait soupçonner un cas de choléra quand : Un patient âgé de 5 ans ou plus est atteint d’une diarrhée liquide aiguë, avec ou sans vomissements Un cas de choléra est confirmé quand : Vibrio cholerae O1 est isolé chez un patient souffrant de diarrhée

Surveillance des cas – Définitions -- Haïti, 2010 Cas suspect : diarrhée liquide aiguë dans un département qui n’est pas affecté. Cas : diarrhée liquide aiguë dans un départment qui est affecté. Département affecté : un département où un ou plusieurs cas de choléra ont été confirmés par analyse de laboratoire (isolement de V. cholerae O1), ces cas n’ayant pas d’histoire de voyage aux départements affectés au cours des 5 jours qui précèdent l’éclosion de la maladie. La désignation des départements qui sont affectés ou qui ne le sont pas est, en dernier lieu, la prérogative du MSPP.

Recueil des données et préparation des rapports Pour TOUS les établissements de santé : Garder trace, au quotidien, des nouveaux cas de choléra et de décès à l’établissement de santé. Il est fortement recommandé que chaque établissement tienne les comptes du nouveau nombre quotidien des cas suspects de choléra et de décès. Veuillez utiliser, pour dresser votre rapport, le formulaire fourni par le MSPP

Formulaire à employer par les institutions pour faire rapport Le Ministère de la Santé a donné instructions à tous les établissements de soins de santé d’utiliser le formulaire ci- contre à droite pour faire rapport sur les cas suspects de choléra (tous les patients atteints de diarrhée liquide aiguë). Les renseignements de base comportent le nombre : de cas des moins de 5 ans et des plus de 5 ans d’hôpitaux rapportant des cas de choléra de décès par choléra aux centres de santé de décès par choléra dans la communauté

Recommandations d’examens pour Haïti – Régions non affectées Faites subir des tests aux patients souffrant de diarrhée liquide aiguë Informer MSPP/DELR et recueillir des spécimens de selles provenant de jusqu’à 10 patients qui répondent à ces critères pour le test de diagnostic rapide (TDR). Envoyer immédiatement les échantillons ayant des résultats positifs au laboratoire national pour confirmation par culture Si un ou plus d’un spécimen d’une région non affectée sont confirmés par la culture pour le choléra, cette région sera alors confirmée comme affectée par le choléra.

Circulation des informations Les établissements de santé devraient rapporter les données de surveillance de l’institution, sur le formulaire réglementaire, au sujet des patients atteints de diarrhée liquide aiguë, en l’adressant à l’Unité Communale de Santé ou à l’épidémiologiste départemental. L’Unité Communale de Santé ou l’épidémiologiste départemental calculeront les nombres quotidiens de cas et de décès suspects que vous avez comptés à votre CTC et ils feront un rapport cumulatif au MSPP des nombres de cas et de décès.

Quand faut-il soupçonner qu’il y a une éclosion de choléra ? Symptômes d’un choléra modéré ou sévère : Diarrhée liquide très abondante Vomissements Crampes à la jambe Symptômes de déshydratation S’il y a une augmentation locale dans le nombre de cas affichant ces symptômes, veuillez alerter immédiatement votre Unité Communale de Santé ou l’épidemiologiste départemental.

Développement et Opération d’un Centre de traitement du Choléra (CTC)

Objectif du CTC Un Centre de traitement du Choléra est un centre temporaire pour le traitement rapide et efficace des patients atteints de choléra Les patients atteints de choléra n’ont pas besoin d’être placés en quarantaine

Location Les autorités sanitaires et communautés devraient être impliquées dans la sélection de sites et leur préparation Devrait apporter suffisamment d’espaces et de ressources pour un traitement adéquat Ne devrait pas âtre à proximité d’une source d’eau ou de toute autre structure public en activité (c.-à-d. écoles, dispensaires, marchés) Devrait être en un lieu que les patients peuvent aisément atteindre (plus ils sont près, plus le taux de létalité est bas) Options: Installation sanitaire existante École Salle communautaire Autre bâtiment existant Tentes S’il est situé dans une installation sanitaire existante, le CTC devrait être séparé et isolé du reste des salles d’hospitalisation Si le CTC est situé dans une installation de soins sanitaires existante, il devrait être séparé et isolé du reste des salles d’hospitalisation.

Considérations de planification Drainage Accessibilité Facilité de nettoyage Ventilation Lumière Capacité de contrôle sanitaire Installations pour le lavage des mains Sol en béton, ou couverture en bâches plastiques pour les installations temporaires Drainage (pas sur un terrain en contrebas ou dans un creux) Accessibilité pour les patients et pour les fournitures Facilité de nettoyage Ventilation Lumière (électrique dans l’idéal) Capacité de contrôle sanitaire (y compris la disposition et l’enlèvement des selles, du vomi et des autres déchets) Installations pour le lavage des mains Sol en béton, ou couverture en bâches plastiques pour les installations temporaires

Considérations concernant l’espace 2,5 m2 par patient hospitalisé 2 m2 par patient en observation Une tente de 29 m2 peut accueillir 10 patients et aidants

Points de réhydratation par voie orale (ORP) Les ORP sont des stations satellites qui réduisent la pression d’un CTC surchargé Objectifs : Traiter les patients avec des sels de réhydratation oraux (ORS) Adresser les patients gravement déshydratés au CTC Géré par des travailleurs sanitaires de la communauté qui ont besoin d’une formation rapide et de fournitures régulières Il peut y avoir plusieurs ORP pour chaque CTC Opère généralement 12 heures par jour

Organisation du CTC Zone d’hospitalisation Morgue Zone Déchets Triage Patients avec déshydratation grave et vomissements Traitement : IV et ORS Zone d’observation Patients avec déshydratation légère Traitement : ORS Zone de récupération Patients n’ayant plus de signes de déshydratation Continuer l’ORS Morgue Zone Déchets Zone neutre Personnel uniquement Stocks, fournitures, cuisine et douches du personnel et toilettes Triage Sortie Porte Admission Le CTC devrait être isolé des autres structures publiques an activités (écoles, dispensaires, marchés). La structure de CTC devrait permettre d’isoler les zones accueillant des patients (contaminées) des « zones neutres » (non contaminées). Notez chacune des différentes zones. Entrée au triage et admission. Les cas légers et modérés vont en zone d'observation. Les patients gravement malades vont en salle d'hospitalisation. Une fois que les patients sévèrement malades sont réhydratés et peuvent boire, ils sont déplacés en zone de récupération. Les échelles alternatives de structures de CTC peuvent soutenir de plus grandes salles (voir la pénultième diapositive #45) La conception peut être adaptée à la situation, mais les quatre zones doivent être bien délimitées afin de limiter la propagation de l’infection

Triage au Centre de Traitement S’il n’y a pas de déshydratation : adresser au dispensaire normal S’il y a de la déshydratation = « Cas légers » : admettre en zone d’observation pour un traitement de réhydratation oral En cas de déshydratation grave et/ou de vomissements incontrôlables = « Cas graves » : admettre en zone d’hospitalisation pour IV et réhydratation orale immédiate. Les patients sont admis avec 1 aidant au plus (aide-soignant) Les patients qui sont admis sont enregistrés (registre choléra). Lors de l’admission : enregistrer les données démographiques du patient, les signes et symptômes qu’il présente, l’évaluation de la sévérité de la déshydratation, et le statut de triage Lors de la sortie : enregistrer l’issue (décharge, décès)

Zone d’observation Les cas moyens à légers reçoivent un traitement de réhydratation oral en observation, où ils restent durant 6 heures. Les patients restent dans des tentes ou abris, sur des tapis ou des bancs et seront déchargés directement de là. 2 m2 sont nécessaires par patient en observation

Hospitalisation des patients gravement déshydratés Les patients souffrant de déshydratation grave et/ou de vomissements incontrôlables doivent être hospitalisés pour une réhydratation immédiate. Chaque patient repose sur un lit choléra (voir diapo suivante) avec un seau dessous pour collecter les selles et un seau pour les vomissements à côté du lit On peut tendre une corde ou un fil au-dessus des patient gravement affectés avec des crochets pour suspendre les sacs de perfusions Il faudrait grouper les patients requérant une gestion spéciale (enfants, personnes âgées, femmes enceintes) On recommande 20 patients par salle Diapositive adaptée du manuel sur le Choléra de Médecins sans Frontières

Lit percé ou « Lit Choléra » Un lit avec un trou découpé pour l’évacuation des selles afin que le patient n’ait pas à bouger à chaque fois qu’ils vont à la selle. Le lit est couvert d’une bâche en plastique ou de tapis en plastique renforcé pour permettre un nettoyage facile.

Trou Un lit idéal pour le DTC BOIS CORDE SELLES VOMISSEMENTS Un seau devrait être placé sous le lit pour collecter les selles et un autre seau à côté du patients pour collecter les vomissements. Des seaux transparents permettent de mesurer la qualité et la quantité des selles que le patient évacue

Zone de récupération Réhydratation orale post-hospitalisation, quand une surveillance moindre est requise. Les patients demeurent sur des tapis ou bancs, comme en zone d’observation. Diapositive adaptée du manuel sur le Choléra de Médecins sans Frontières

Zone neutre Pour le personnel uniquement Inclut un espace de bureau, une zone de repos, un vestiaire pour le personnel, une pharmacie et des magasins logistiques, un stockage d’eau, la préparation et le stockage des solutions chlorées, une cuisine Le magasin logistique et la pharmacie doivent être organisés pour assurer des réserves suffisantes pour au moins 7 jours de fonctionnement. Diapositive adaptée du manuel sur le Choléra de Médecins sans Frontières

Autres composants requis Contrôle de l’infection Zones de lavage et de nettoyage, buanderie Stations pratiques pour le lavage des mains Traitement de l’eau (préparation de solution chlorée) Environnement et déchets Toilettes bien entretenues pour le personnel et le public Disposition des déchets médicaux de façon sûre (incinérateur, poubelles) Enterrement rapide ou morgue permettant un nettoyage efficace Sécurité Gardien pour assurer l’information et le contrôle du flot des patients clôtures protection des stocks (nourriture, médicaments, fournitures) Contrôle de l’infection Zones de lavage et de nettoyage, buanderie Stations pratiques pour le lavage des mains Traitement de l’eau (préparation de solution chlorée) Environnement et déchets Toilettes bien entretenues pour le personnel et le public Disposition des déchets médicaux de façon sûre (incinérateur, poubelles) Enterrement rapide ou morgue permettant un nettoyage efficace Sécurité Gardien pour assurer l’information et le contrôle du flot des patients clôtures protection des stocks (nourriture, médicaments, fournitures)

Fournitures et Ressources Principe-clé : Éviter toute pénurie

Un Kit Choléra apporte un traitement pour : 100 cas graves de choléra : fluides pour IV, ORS, et antibiotiques au début du traitement et ORS pendant la phase de récupération ET 400 cas moyens à modérés de choléra dans un CTC ou un ORP Chaque Kit consiste en 4 modules : Basique, ORS, Perfusion, et Soutien

Module basique du Kit Choléra ORS et Ringer Lactate pour 10 cas graves uniquement (8l par patient) Doxycycline (65 adultes), Doxycycline (100 enfants) ; comprimés de zinc (250 enfants) Désinfectant Fournitures renouvelables, y compris écouvillons de culture Équipement (c.-à-d. ciseaux, forceps, stéthoscope, etc.) Documents sur la gestion des maladies diarrhéiques dans les situations d’urgence

Module ORS du Kit Choléra ORS pour 400 patients sans déshydratation ou présentant une déshydratation légère à modérée Ce matériel couvre les besoins de deux ORP

Module Perfusion du Kit Choléra Ringer Lactate avec sets d’IV pour 90 cas de choléra graves (8l par patient) En cas d’achat local de fournitures, on doit acheter du Ringer Lactate et des sets de perfusion et d’IV Les autres fluides pour IV ne devraient pas être achetés pour le soin des patients atteints de choléra

Module Soutien du Kit Choléra Éléments de nature non médicale mais nécessaires pour le fonctionnement d’un CTC tels que : Seau Louche Jerrican Kit de test Chlore Gants

Besoins en ressources humaines Personnels de santé formés à la gestion des cas de diarrhée Les personnels de santé ont aussi des responsabilités importantes concernant la prévention de l’infection et les activités de contrôle Personnels auxiliaires : aidants des patients, chauffeurs, agents de nettoyage, cuisiniers et employés polyvalents

Besoins minimum en personnel total : 12 personnes Besoins minimum en personnel pour traiter 100 patients/jour dans un CTC de 20 lits : Cadres médicaux : 3 Personnel infirmier : 2 Agents de nettoyage : 2 Éducateurs sur les questions sanitaires : 2 Cuisinier : 1 Cadre logistique/magasinier: 1 Pulvérisateur/Gardien : 1 Besoins minimum en personnel total : 12 personnes

Gestion Des réunions d’équipe régulières sont nécessaires pour : Apporter un retour régulier concernant le travail exécuté dans le centre de traitement Fournir des mises à jour sur la progression de l’épidémie (graphiques) and discuter ces informations Discuter et résoudre les problèmes de gestion ré-organiser, expliquer et redistribuer les tâches et responsabilités, si besoin est Former et/ou re-former le personnel à des tâches et responsabilités précises S’assurer que les conditions de travail sont adéquates (fourniture, vêtements, nourriture, salle de repos) spécialement si le personnel vit loin de son domicile pendant l’épidémie S’assurer que des périodes de repos régulières sont prévues. Diapositive adaptée du manuel sur le Choléra de Médecins sans Frontières

Mesures de contrôle de l’infection aux points d’entrée et de sortie : Installer un pulvérisateur ou un pédiluve avec une solution chlorée à 0,5% (dilution de javel 1:10) avec obligation de stériliser les semelles des chaussures Le gardien contrôle la bonne observation, rappelant à chacun de désinfecter quand ils passent d’une zone à l’autre Préparer une nouvelle solution au moins 3 fois par jour Des stations de lavage des mains devraient aussi être à disposition Cette diapositive a été adaptée des « Directives pour la mise en place de centres de traitement de la diarrhée dans les zones du Pakistan affectées par les inondations » de l’OMS

Mesures de contrôle de l’infection : Lors de l’admission Pulvériser ou baigner le patient et son accompagnateur (peau, vêtements, draps...) avec une solution chlorée à 0,05% (Dilution de javel 1:100) Désinfecter les moyens de transport du patient avec la solution à 0,5% (brancard, lit, véhicule…) Tremper les vêtements du patient dans une solution à 0,05% pendant 30 minutes, puis rincer à l’eau claire et sécher au soleil Restreindre et contrôler les mouvements dans et entre les salles autant que possible, avec une pulvérisateur à pieds ou pédiluve à chaque entrée de zone Conserver de l’eau et du savon pour le lavage des mains Laver les mains avec du savon ou la solution chlorée (0,05%) avant et après l’examen de chaque patient Il ne doit pas être permis aux personnes soignant les patients de préparer ou servir la nourriture Un proche s’occupe de chaque patient Cette diapositive a été adaptée des « Directives pour la mise en place de centres de traitement de la diarrhée dans les zones du Pakistan affectées par les inondations » de l’OMS

Mesures de contrôle de l’infection : Lors de l’hospitalisation Désinfecter les abris, lits et sols au moins deux fois par jour avec des pulvérisateurs et balais-éponge en utilisant la solution chlorée à 0,5% Désinfecter les douches, les toilettes et la zone de lavage avec une solution chlorée à au moins 0,5% Disposer des selles ou diarrhées des patients collectées dans les seaux dans une toilette spéciale régulièrement désinfectée (solution chlorée 2%, ou dilution de javel 1:1,5) Laver et désinfecter fréquemment et séparément (solution chlorée à 0,5%) les vêtements et le linge de lit des patients atteints de choléra Cette diapositive a été adaptée des « Directives pour la mise en place de centres de traitement de la diarrhée dans les zones du Pakistan affectées par les inondations » de l’OMS

Mesures de contrôle de l’infection : Lors de la décharge Pulvériser ou baigner la personne, ses mains et ses vêtements avec la solution chlorée à 0,05% Désinfecter tout autre objet qui sort du CTC avec la solution chlorée à 0,5% En cas de décès, voir les diapositives concernant la préparation du corps et les directives mortuaires Cette diapositive a été adaptée des « Directives pour la mise en place de centres de traitement de la diarrhée dans les zones du Pakistan affectées par les inondations » de l’OMS

Visiteurs Si un membre de la famille reste avec le patient pour apporter des soins généraux et nourrir le patient, vous pourrez avoir besoin de moins de personnel. Le personnel clinique devrait se concentrer sur le traitement des patients et rechercher d’autres personnes pouvant assurer temporairement les tâches de routine et administratives. Le personnel professionnel doit éduquer et superviser étroitement les aidants non- professionnels.

Éducation des aidants Les aidants sont ceux qui passent le plus de temps avec les patients Tous les aidants devraient être tenus de suivre une courte formation sur : l’importance de l’ORS, l’hygiène des mains, et le contrôle de l’infection Un infirmier ou un personnel de santé peut former les aidants par petits groupes

Quantité d’eau 60 litres d’eau sûre (chlorée) sont nécessaires quotidiennement par patient de CTC (ceci inclut les besoins en eau pour la boisson, la nourriture et l’hygiène du patient et de l’aidant). 10 litres/patient/jour pour la réhydratation orale Il faut assurer des capacités de stockage de l’eau pour 3 jours afin d’éviter une pénurie. Étiqueter et différencier clairement chaque conteneur (eau à boire, ORS, solutions chlorées) Des conteneurs de couleurs différentes peuvent aussi être utilisés pour attirer l’attention sur les différentes concentrations Diapositive adaptée du manuel sur le Choléra de Médecins sans Frontières

Qualité de l’eau Toute l’eau destinée à la boisson est traitée Les taux de chlore sont testés régulièrement Le chlore résiduel protège d’une contamination secondaire L’eau de boisson et stockée séparément de l’eau destinée à d’autres usages. Si l’eau de boisson est stockée dans des conteneurs, seuls des conteneurs sûrs sont utilisés et une méthode sûre existe pour prendre de l’eau de ces conteneurs. Tous les conteneurs utilisés devraient avoir un couvercle et un robinet pour un accès hygiénique aux solutions. Il est recommandé qu’une seule personne par service soit en charge de la préparation des différentes solutions.

Qualité de l’eau Lavage des mains Concentration de l’eau : solution chlorée à 0,05% Fournir du savon pour un lavage de mains efficace Éduquer et encourager tous les patients, aidants et visiteurs à se laver les mains Tout le personnel doit se laver les mains avant et après l’examen de chaque patient Provision de conteneurs appropriés, préférablement avec un robinet ou un col étroit, pour permettre un stockage sûr et une protection

Désinfection Solutions désinfectantes 0,05 % au chlore (1:100 dilution javellisante) : pour se laver les mains, pour le linge, pour la vaisselle et pour le bain des patients souillés. 0,5 % au chlore (1:10 dilution javellisante) : planchers, lits, latrines, douches et bains de pied. 2 % au chlore (1:1,5 dilution javellisante) : vomissures, matières fécales et cadavres. Garder des stocks de chaque concentration de ces solutions désinfectantes

Promotion de l’hygiène pour le personnel et pour les soignants Il faut se laver les mains après s’être occupé de chaque patient et après avoir manié des articles contaminés. Il faut se laver les mains après les selles et avant de manier ou de prendre des aliments. Il faut porter des vêtements protecteurs avant de pénétrer sur les lieux. Lorsqu’on quitte les lieux, on doit ôter les vêtements protecteurs dans le CTC afin de les laver sur place et de ne point les emporter chez soi. Seul le personnel de cuisine est autorisé à entrer dans la cuisine. Les soignants doivent apprendre à nettoyer la maison du patient ou du soignant qui a été souillée d’excréments et de vomissures. (0,5 %)

Vêtements protecteurs Des vêtements protecteurs doivent être mis à la disposition de tout le personnel qui travaille au centre, y compris des bottes et des blouses de travail. Des gants doivent aussi être mis à la disposition de ceux qui manient le sang, le chlore et les solutions chlorées. Des chemises d’hôpital doivent être mises à la disposition des patients hospitalisés pour après leur bain. Il faudrait également avoir des vêtements protecteurs pour les soignants et les visiteurs au centre. Tous ces vêtements devraient être gardés et lavés au centre.

Hygiène des aliments En entrant dans la cuisine (chaque fois), il faut se laver les mains. Les aliments sont entreposés de telle façon que seul le personnel de cuisine puisse les manier. Seul le personnel de cuisine est autorisé à l’intérieur de la cuisine. Seul le personnel de cuisine peut servir les aliments. Les assiettes doivent être rincées tout d’abord dans une solution chlorée à 0,05 %, puis lavées selon les méthodes régulières. Les aliments procurés par les familles doivent être maniés de la même façon, avec les mêmes critères d’hygiène.

Buanderie Elle devrait être située à proximité de la zone qui produit le plus de déchets ; elle devrait s’occuper de laver tous les articles qui sont souillés et en provenance de tout le centre, tels que draps, couvertures, chemises et vêtements protecteurs. Lorsqu’il n’y a pas de grands éviers, ce sont de grands bacs de plastique qui devront être mis à la disposition de la buanderie. Les articles doivent être immergés et désinfectés tout d’abord dans une solution chlorée à 2 % pendant 10 minutes, puis lavés comme à l’accoutumée et suspendus pour le séchage.

Nettoyage de l’établissement Des balais-éponges ou des balais semblables devraient être employés avec une solution chlorée à 0,2 % pour désinfecter le sol, idéalement aussi souvent que 4 fois par jour. Lorsque les murs autour des patients ne sont pas rigides, ils peuvent être nettoyés au besoin en utilisant un pulvérisateur contenant une solution chlorée à 0,2 %. Les lits des patients souffrant de choléra devraient être nettoyés par pulvérisateur contenant une solution chlorée à 0,2 % toutes les fois que c’est nécessaire et entre deux occupants consécutifs.

Douches 1 cabine de douche pour 25 patients ou soignants de chaque sexe dans chaque zone du CTC . Minimum de 2 cabines de douche (m/f) pour le personnel dans la zone neutre. Les cabines de douche devraient être assez grandes pour un minimum de 2 personnes (soignant et patient). Si possible, les zones de bain devraient être connectées à une boîte à graisse et un puits absorbant à l’intérieur du CTC pour empêcher les déchets solides de sortir dans l’environnement. Un puits absorbant est aussi connu sous le nom de puits à lessivage : une chambre couverte, aux murs poreux qui permet à l’eau de s’absorber lentement dans le sol. L’emploi d’un pulvérisateur peut être utile pour nettoyer les patients et pour imbiber tout d’abord les vêtements dans un bac à l’arrivée. Un puits absorbant

Latrines Elles devraient être nettoyées plusieurs fois par jour avec une solution chlorée à 0,2 % en se servant de balais ou d’un pulvérisateur. Cela comporte les dalles et les murs jusqu’à 1 m de haut (ou jusqu’à la hauteur des éclaboussures). Il n’est pas nécessaire de verser plus de solution chlorée dans la latrine. 1 / 25 persons + 1 ou 2 dans la zone neutre pour le personnel. Tous les déchets humains liquides sont éliminés dans une cuvette de toilette, dans un puits à chasse ou dans une latrine. Les toilettes devraient être indépendantes et ne devraient pas être connectées au réseau principal d’égouts (cela afin de contenir le Vibrio cholerae). Pour les latrines ou les toilettes connectées à une fosse septique, il est préférable de vider les seaux avec une solution chlorée à 2 % dans un puits provisoire (la décomposition sera dérangée par l’activité bactéricide du chlore) Les latrines devraient être de 30 mètres et situées, si possible, sur une pente et plus bas que les sources d’eau

Zone de déchets La zone des déchets comporte : Un brûleur à tambour (pour brûler les matières molles) Une fosse organique avec couvercle Une fosse à objets aigus, coupants et tranchants Après la fermeture du CTC, la fosse à objets aigus doit être remplie de béton pour encapsuler les objets aigus et tranchants. Une zone de déchets est établie dans le CTC ; elle comporte : • un brûleur à tambour (avec une zone sèche pour entreposer les bacs) -- pour brûler les déchets mous. • une fosse organique (avec couvercle pour prévenir l’invasion par des mouches et des moustiques) – pour les déchets organiques et pour les cendres produites par le brûleur. • une fosse à objets aigus et tranchants pour recevoir les contenants d’aiguilles, de lancettes, d’ampoules, etc. La fosse doit idéalement être revêtue de manière à pouvoir être entièrement fermée et étanche à l’extérieur. Si des boîtes de sécurité sont utilisées, il faut placer une grille sur le haut de la fosse. À moins que le CTC soit situé sur le terrain d’une structure médicale dont le personnel souhaite continuer à utiliser la zone de déchets, à la fermeture du CTC, la fosse organique devrait être inhumée et la fosse à objets aigus devrait être remplie de béton ou d’un matériau similaire pour encapsuler les objets aigus et protéger ainsi les futurs usagers du terrain.

Patients décédés Désinfecter les cadavres avec une solution chlorée à 2 %. Les personnes qui portent les cadavres devraient porter des gants pendant le transport. Les cadavres devraient être soigneusement enveloppés dans des draps imbibés d’une solution chlorée à 2 %. Familles des patients Si possible, il faut prévenir le contact physique entre la famille et le cadavre. Si cela n’est pas possible, la famille doit : Se laver les mains au savon après avoir touché le cadavre. Éviter de se mettre les mains dans la bouche après avoir touché le cadavre.

Toilette et préparation du cadavre Il faut porter un tablier, des gants et un masque. Il faut désinfecter les cadavres avec une solution chlorée à 2 %. Remplir la bouche et l’anus avec de la laine de coton imbibée de solution chlorée à 2 %. Désinfecter les vêtements et la literie du patient décédé en les remuant dans de l’eau bouillante pendant 5 minutes ou en les séchant complètement au soleil avant et après le lessivage.

Morgue Elle devrait être située à proximité de la zone de déchets. Une petite tente de plastique fermée devrait empêcher l’accès aux cadavres. La structure devrait permettre un nettoyage efficace à l’intérieur, avec drainage de canaux qui circulent vers un puits absorbant. Elle devrait disposer d’une entrée à partir de l’intérieur du CTC et d’une sortie pour recueillir les cadavres. Si un CTC n’a pas la possibilité de bâtir une morgue, il faut promouvoir des inhumations rapides.

Morgue (suite) Le cadavre devrait être porté aussi vite que possible à la morgue étant donné que les fluides commenceront sous peu à être évacués. La désinfection du cadavre doit se faire à l’intérieur de la morgue. Lorsque des housses mortuaires sont disponibles, elles devraient être employées pour transporter la dépouille vers le lieu de l’inhumation. Si les housses mortuaires ne sont pas disponibles, on peut envelopper la dépouille dans un drap imbibé de solution chlorée à 2 %. Lorsque l’on doit entreposer plusieurs cadavres, on peut employer de la chaux vive (oxyde de calcium) pour sécher et neutraliser les liquides et pour réduire l’intensité des odeurs.

CTC - Sommaire Les patients atteints de choléra peuvent facilement contaminer l’environment : l’isolement et l’hygiène sont des règles absolument prioritaires. La façon dont le CTC est conçu doit suivre des règles standard afin de contenir la contamination entre les diverses étapes par lesquelles passe le patient : sélection, admission, observation, hospitalisation et récupération. Les ressources humaines, la formation et la direction sont des activités clés, spécialement dans les CTC. Les CTC doivent être bien pourvus en personnel et en fournitures. Celles-ci doivent être organisées de manière à éviter les pénuries. Cette diapositive est adaptée à partir du manuel du choléra du MSF.

Emploi du Test de Diagnostic Rapide

Diagnostic de Laboratoire - Limites La culture des selles est « l’étalon or », mais Elle est difficile à pratiquer dans des lieux reculés et où les ressources sont limitées Elle requiert un équipement, des milieux et des réactifs spécialisés Résultats – en 2 à 3 jours La culture des selles pour leV. Cholerae est « l’étalon or », mais elle a ses limites ; isoler les bactéries peut représenter des difficultés dans certains lieux, particulièrement ceux qui sont limités en ressources ou qui sont situés dans des régions reculées. La culture requiert des équipements, des milieux et des réactifs spécialisés.

Test de Diagnostic Rapide (Crystal VC Dipstick) Le test des selles fraîches sur place peut se lire dans les 15 à 20 minutes Diagnostic précoce présumé N’est pas définitif Le Crystal VC Dipstick a été utilisé en Haïti comme test de diagnostic rapide pour la sélection. Il peut être utilisé pour examiner des spécimens de selles fraîches sur les lieux mêmes. Il donne une lecture dans les 15 à 20 minutes. Il procure un diagnostic précoce présumé, mais il n’est pas définitif. Il n’est pas rare qu’il donne des faux-positifs.

Crystal VC® Test Strip (membrane de nitrocellulose) Crystal VC® Dipstick ID# Région de contrôle Région du Test membrane revêtue d’anticorps monoclonaux au Vc O1 et O139 (bandes séparées) Bande conjuguée contient de l’or colloïdal accouplé aux anticorps LPS monoclonaux anti–Vc O1/O139 Le Crystal VC Dipstick est basé sur le principe de l’immunochromatographie et fonctionne par action capillaire. Les selles liquides montent dans le dipstick. La bandelette de test est composée d’une membrane de base, dans ce cas-ci de la nitrocellulose. À des fins de simplicité, nous pouvons classer cette membrane dans 4 régions. Région 1 : c’est là que vient l’échantillon et là qu’il entre en contact avec le dipstick. Région 2 : la bande conjuguée ; elle contient un « réactif de détection », dans ce cas-ci des particules libres d’or colloïdal accouplées aux anticorps monoclonaux à l’anti V. cholerae O1 et O139 LPS. Région 3 : la « région du test », laquelle contient un anticorps monoclonal au V. cholerae O1 et O139 comme deux bandes distinctes. La région finale, dite « région de contrôle » est celle où la bande de contrôle apparaît si le test a été fait correctement. Échantillon Crystal VC® Test Strip (membrane de nitrocellulose)

Test Rapide - Procédure 1 2 3 Remplir le compte- Gouttes à moitié Transférer Poser le tube dans le support en Styrofoam Patient ID ID 200μl Ajouter 150 à 200 microlitres de selles liquides à un tube de test. Étiqueter le test en question avec le numéro d’identification du patient ou avec son nom. Poser le tube dans le support en styrofoam. Placer la bandelette de test étiquetée dans le tube à test. Les selles liquides montent sur la bandelette par action capillaire. Le test se lit une fois qu’une bande de contrôle fait son apparition, dans les 15 à 20 minutes après avoir placé la bandelette dans les selles. Compte-gouttes Support des tubes à test Tube à test

Test Rapide – Interprétation 1 2 3 4 5 Bande de contrôle intern O139 + Bande O1 + Bande VC VC VC VC VC VC VC VC Cette diapositive montre un diagramme schématique des résultats possibles et l’interprétation des résultats. Les résultats ne devraient pas être interprétés au-delà de 30 minutes étant donné que les bandes des tests peuvent alors commencer à s’estomper après cela. Positif V. cholerae O1 Positif V. cholerae O139 Positif V. cholerae O1 and O139 Pas de bande de contrôle. Le test n’a pas fonctionné correctement Négatif V. cholerae O1 and O139 Les résultats devraient être lus ≥15-20 minutes, mais pas au-delà de 30 minutes

Spécimens pour Test (I) Spécimens convenables pour le test : Spécimens de matières fécales liquides Les selles visqueuses, mucoïdes ou semi-solides sont acceptables, mais elles doivent être diluées avec une eau stérile saline normale, ou une eau stérile distillée Un écouvillon rectal enrichi d’eau alcaline peptonée (Bhuyian et al. 2003) Spécimens inacceptables pour le test : Selles solides Les particules de ces spécimens peuvent boucher la membrane de nitrocellulose Écouvillons rectaux (directs)

Spécimens pour Test (II) Les spécimens de selles devraient être recueillis auprès de jusqu’à 10 personnes qui répondent aux critères suivants : Ces personnes souffrent à l’heure actuelle de diarrhée liquide L’éclosion de la maladie date de moins de 4 jours avant la prise d’échantillon Ces personnes n’ont pas pris de thérapie microbienne Les selles sont recueillies dans des contenants propres Pas de résidu de désinfectant ou de détergent Ne pas recueillir les spécimens à partir de bassins hygiéniques Il faut demander simultanément la préparation de cultures de V.cholerae Il faut traiter ces selles dans les 24 heures ou les placer en milieu de transport (entreposer entre 24 et 26oC) pour traitement aussi vite que possible Pour faire une présélection des cas suspects de choléra, nous recommandons que les selles soient recueillies auprès de jusqu’à 10 personnes qui répondent aux critères suivants. Ces personnes souffrent à l’heure actuelle de diarrhée liquide. L’éclosion de la maladie date de moins de 4 jours avant la prise d’échantillon. Ces personnes n’ont pas pris de thérapie microbienne. Les selles devraient être recueillies dans des contenants propres qui n’ont aucun résidu de désinfectant ou de détergent. Lorsque nous recueillons les selles pour examen, nous demandons qu’elles soient préparées pour une culture de V. cholerae en même temps. S’il n’est pas possible de procéder aux examens des selles dans les 24 heures, elles devraient être placées dans un milieu de transport convenable (Cary-Blair) et entreposées à la température ambiante.

Contrôle de la qualité Le Crystal VC® dipstick contient une bande de contrôle « interne » pour valider la procédure de test Les contrôles devraient être exécutés lorsqu’il y a de nouveaux arrivages, lorsque de nouveaux lots sont utilisés, ou lorsqu’un nouveau personnel procède aux tests. Les trousses sont entreposées à température réfrigérée (4oC) et ne doivent jamais être mises à la température de congélation Écarter les trousses après leurs dates d’expiration et ne mélangez pas contrôles ou réactifs provenant de lots différents

Test Rapide – Limites Ne doit pas être utilisé pour un diagnostic de patient individuel La spécificité n’est pas optimale Il y a des probabilités de faux-positifs La sensibilité est bonne mais n’est pas parfaite La possibilité de choléra ne devrait pas être écartée, à moins que les cultures soient négatives Résultat indéterminé Bande montrant un résultat qui s’estompe

Quand employer TDR ? Dans les cas d’éclosion de diarrhées liquides lorsqu’on soupçonne aussi une éclosion de choléra. Examiner jusqu’à 10 personnes dont la maladie remonte à moins de quatre jours. Si 30 % ou plus d’échantillons sont positifs au RDT, le choléra est suspect. Envoyer faire les cultures pour confirmation. TDR ne remplace pas la culture des selles Tout cas de spécimen suspect de choléra selon le test rapide doit être confirmé par une culture de laboratoire TDR ne permet pas la détermination du sérotype, du biotype, la détection de toxine de choléra , PFGE ou les profils de susceptibilité antimicrobiens