ESCMID Guideline for the diagnosis and management of Candida Diseases 2012: Non neutropenic adult patients Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF 23 Avril 2013 Synthèse réalisée par la SPILF validé le 23/04/2013

Introduction Les candidoses invasives représentent une pathologie fréquente dont la prévalence a été mesurée à 6.9/1000 patients en réanimation Le diagnostic positif de ces infections reste un problème majeur avec pour conséquence un retard fréquent de mise en place d’un traitement adéquat Le groupe Européen de l’ESCMID a ainsi développé un guide pratique à la fois pour le biologiste et le clinicien. Les recommandations suivent l’histoire naturelle des évènements cliniques de la prophylaxie au traitement curatif Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Méthode Grade Force de la Recommandation A Supporte fortement B Supporte modérément C Supporte de façon marginale D Est contre Une analyse de la littérature a été réalisée par un groupe de 7 experts. Les documents ont été partagés et discutés de 2010 à 2012 Un premier groupe de recommandations a été présenté au groupe Chaque proposition a été évaluée selon le niveau de preuve et la qualité de celles-ci Niveau Qualité de preuve I Au moins 1 travail randomisé controlé II Autres type de travaux III Avis d’expert Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Prophylaxie La population idéale en réanimation n’est actuellement pas définie La prophylaxie est recommandée chez les patients qui ont bénéficié d’une chirurgie abdominale avec des perforations gastro-intestinales répétées ou des fistules (BI). Fluconazole 400mg/j Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Traitement empirique ajusté sur la fièvre Patient à risque d’infection invasive avec de la fièvre et pas de données microbiologiques attestant d’une infection Le traitement précoce semble associé avec une amélioration de survie mais le moment optimal de mise en route n’est pas déterminé La seule recommandation de niveau AI correspond à l’existence d’une hémoculture positive Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Traitement pré-emptif Traitement avec des arguments microbiologiques en l’absence de signe d’invasion. Utilisation de marqueurs indirects comme le 1-3 bD- glucan, la recherche de mannane et d’anticorps dirigés contre le mannane La seule recommandation de niveau AI correspond à l’existence d’une hémoculture positive Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Traitement documenté Correspond à l’isolement d’un Candida à partir d’une seule hémoculture périphérique ou obtenue à partir d’un cathéter central Les 3 échinocandines (caspofungine, micafungine, anidulafungine) sont toutes classées avec un niveau AI L’amphotéricine B a une efficacité équivalente aux échinocandines mais est associée à un risque de toxicité rénale (BI) Le voriconazole présente un spectre plus limité et est associé à de nombreuses interactions médicamenteuses (BI) Le fluconazole s’est montré inférieur à l’anidulafungine en particulier chez les patients les plus sévères (CI)* * Cf réserves et remarques Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Durée de traitement et désescalade Une candidémie non compliquée doit être traitée 14 jours après la dernière hémoculture négative (BII) Ceci suppose la réalisation d’hémocultures journalières (BIII) La désescalade vers le fluconazole peut être proposée (BII) Après 10j de traitement IV (plus précoce si C parapsilosis) Si l’espèce est sensible Si la voie orale est tolérée Si le patient est stable Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Bilan d’extension L’élimination d’une atteinte d’organe nécessite au minimum: Echocardiographie trans-oesophagienne (BII) Fond d’œil (BII) En cas de présence d’un cathéter central, d’un Picc-line ou d’un dispositif intravasculaire, la recherche d’un thormbus Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Infection liée au cathéter Le cathéter doit être retiré de façon précoce (AII) Si l’ablation n’est pas possible en raison du mode de développement en biofilm, certaines molécules ont une activité plus importantes: Amphotérine liposomale, amphotérine complexe lipidique, caspofungine et micafungine (BII) sont supérieurs à amphotéricine deoxycholate, fluconazole, ravuconazole et voriconazole (DII). Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Infection urinaire La candidurie asymptomatique ne doit pas être traitée (AII) La cystite symptomatique doit être traitée par du Fluconazole (AIII) Les balles fungiques nécessitent une prise en charge chirurgicale (AIII) La pyélonéphrite doit être traitée par fluconazole+/- flucytosine (AIII), amphotérine B lipidique +/- flucytosine (AIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Choriorétinite et endophtalmie Il existe deux entités Choriorétinite: inflammation de la choroide et de la rétine Endophtalmie: inflammation du vitré En l’absence d’identification, l’amphotéricine B liposomale seule ou associée à la flucytosine est recommandée (BIII) Pour les souches sensibles, le fluconazole et le voriconazole sont les drogues de choix (AII) En cas d’atteinte vitréenne, la vitrectomie avec injection intravitréenne d’amphotéricine B est recommandée en association au traitement systémique (BII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Méningite Pathologie rare de mauvais pronostic Il n’existe aucune donnée solide permettant de délivrer un haut niveau de recommandation Le traitement doit reposer sur l’amphotericine B associée à la flucytosine (BIII) Si la souche est sensible, le fluconazole peut être utilisé (CIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Endocardite Infection de mauvais pronostic associée à une mortalité supérieure à 50% à un an et un taux de récidive important Sur valve native, une chirurgie précoce (<7j) est recommandée (AII), le traitement médicamenteux associe l’amphotéricine B liposomale à la flucytosine pendant 6 à 8 semaines avec un relai par fluconazole (BII) Sur valve mécanique, la chirurgie est recommandée (AIII) Si le matériel ne peut être enlevé, un traitement d’attaque par amphotéricine liposomale est recommandé (BIII) suivi par un traitement suppressif à vie par fluconazole (CIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Infection ostéo-articulaire Il n’existe aucun travail randomisé En cas d’ostéomyélite, de spondylodiscite, d’arthrite, le traitement par fluconazole est fortement recommandé pendant 6-12 mois (AII) Une phase initiale avec de l’amphotéricine lipidique peut être proposée pendant 2-6 semaines (AII) En cas d’infection de prothèse, si celle ci ne peut être enlevée, un traitement suppressif à vie par fluconazole peut être proposé (AIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Remarques et Réserves (Commentaires du groupe, réunion du 23/04/2013) Recommandations basées sur la méthode GRADE avec ses avantages et ses limites La SPILF ne valide pas la disparition du fluconazole dans le traitement des candidémies qui ne repose sur une unique étude* La SPILF ne valide pas la nécessité d’un délai minimal pour une désescalade vers le fluconazole per os dans la candidémie La SPILF remarque l’absence de discussion: Sur l’augmentation de posologie des échinocandines dans l’endocardite (évoquée dans les recommandations IDSA 2010) Sur la désescalade vers le fluconazole IV à réception de l’antifungigramme dans les candidémies *Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. The New England journal of medicine. 2007; 356: 2472-2482.