Introduction à la psychologie médicale Bruno Millet Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

Plan - Psychologie médicale / Psychologie - Psychologie médicale / Psychiatrie - Développement psychique de l ’individu + Stades de piaget + Stades du développement génital - Notion de conflits, rôle de l ’entourage - Relations à l ’autre - Relations médecin malade

Psychologie Objet particulier d ’étude: l ’être humain dans sa globalité « L ’être humain se construit comme une totalité individuelle qui subordonne ses actions et réactions, les fonctions corporelles, et spécialement les fonctions basales du système nerveux » H Ey (1963) « La psychologie est une science de base de la médecine »

Psychologie : étude de la vie psychique « Le cerveau est mon deuxième Organe préféré » Woody Allen Instincts : impulsion qu’un être vivant doit à sa nature Emotions: états affectifs intenses (aigus)caractérisés par de brusques perturbations physiques et mentales Passions: Etats affectifs et intellectuels suffisamment puissants pour dominer la vie de l’esprit Humeurs: dispositions particulières, momentanées qui ne constituent pas un trait de caractère (tendances dominantes attribuables au tempétrament et au caractère) Mémoire: faculté à se rappeler des états de conscience passés Intelligence: faculté de connaître de comprendre Volonté: ce que veut qulequ’un, décision effective conforme à une intention Motivation : Articulation d’un acte avec des motifs (mobile d’ordre intellectuel, raison d’agir) qui l’expliquent ou le justifient (« qui met en mouvement )

Inné, acquis, construction synaptique Synapses L ’inné et l ’acquis ne sont pas deux choses différentes mais plutôt différentes façons de faire la même chose: établir des connexions synaptiques dans le cerveau, et ces connexions synaptiques dépendent de différents paramètres issus de l ’acquis et de l ’inné. Pourtant les gènes modèlent seulement dans leurs grandes lignes les fonctions mentales et comportementales (pour 50% au mieux). Par ex: une consommation d ’alcool durant la grossesse ou une alimentation déficiente en vitamines vont altérer les capacités d ’un cerveau programmé pour faire des prouesses. On entend aussi beaucoup d ’informations sur la déterminisme génétique des maladies psychiatriques (concordance monozygote/ dizygote) Pensée et comportement D ’après Ledoux 2002

Le concept de Plasticité Hebbienne Expérience de fermeture d ’un œil chez le chaton: les cellules ne répondant pas parce qu ’inusitées, restent fonctionnelles mais ne répondent qu ’à la stimulation  sélection en fonction de leur activité Rétraction pour celles inusitées, augmentation de la complexité synaptique pour celles actives. Comment l ’activité synaptique renforce-t-elle les connexions ? Le glutamate et les récepteurs NMDA: capables de détecter l ’activité concomitante des neurones pré et post-synaptiques (quand ces récepteurs sont bloqués le développement normal est interrompu) (Katz et Shatz 1996) Autres molécules importantes: les neurotrophines Loi de Hebb (1949): Les cellules qui s ’activent ensemble se connectent ensemble Concept de « Plasticité Hebbienne » Kandel (1996): la plasticité physiologique s ’accompagne de ramifications d ’axones et de la formation de nouvelles synapses durant le développement et après l ’appprentissage

Développement de la vie psychique Système nerveux: embryon 5 semaines arrière cerveau (bulbe, noyaux des nerfs craniens) rhombencéphale inf cerveau postérieur : protubérance, cervelet, noyaux sup des nerfs craniens rhombencéphale sup cerveau moyen: pédoncules cérébraux et tubercules quadrijumeaux (mésencéphale) cerveau intermédiaire : région sous optique et thalamus (diencéphale) 10 - 12ème semaine: télencéphalisation: partie axiale (ganglions de la base, parties latérales (ventricules)

Développement de la vie psychique B organisation de la vie psychique en relation avec l ’organisation du cerveau Nouveau né: 1-6 mois : ni jour ni nuit, expérience originelle du plaisir (jouir-douleur) - narcissisme primaire, autoérotisme 6 -10 mois: relation à l ’objet détaché de soi (nourriture, excrément, voix) 10 -20 mois: les premiers pas, premières images de soi : stade du miroir. Formation du moi; ébauche de la coexistence 20 mois à 2 ans 1/2: apparition du langage, schémas d ’action et de représentation 2 ans 1/2 à 4 ans: phase du je ; conflictualisation; identification des sexes 4 ans - 7 ans: latence des tendances instinctivo-affectives: intelligence représentative (Piaget): nombres, classes, construction d ’un réel : problèmes sociaux (école, collectivité) limité à la cellule familiale 7 ans – 10 ans: raisonnement logique; apprentissage des règles morales et sociales 10-12 ans : prépuberté: exercice de la pensée abstraite (causalité, contradiction)

Développement de la vie psychique B organisation de la vie psychique en relation avec l ’organisation du cerveau 12 - 14 ans : puberté: Fin de la période de latence; réémergence des pulsions instinctives par le biais de la sexualité; recherche de l ’amour de l ’autre - éclipse des progrès de l ’intelligence 14-17 ans: formation définitive du caractère; affirmation du sujet et de son monde avec système propre de valeurs Deux constats: - Pas d  ’évolution linéaire - Psyché : produit de l ’expérience et de l ’organisation interne

Développement psychique de l ’individu Eloignement - Attachement Développement neuronal Relation mère-bébé Mort Séparation - individuation Vieillesse détérioration cognitive Adolescence Puberté Ménopause Andropause Crise du milieu de la vie

Rôle organisateur du conflit Psychologique Ambivalence entre les investissements externes « objectaux », et les investissements narcissiques (aspiration à l ’autonomie) Conflits entre satisfaction immédiate et exigences de la réalité externe

Période organisatrice du conflit: L ’Enfance au sein de son environnement Rôle fondamental du cercle familial Lorsque le contexte familial est positif: l ’expression des tensions et de l ’agressivité ne compromet pas la qualité de la relation Lorsque le milieu familial est hostile: pas d ’amour, imprévisibilité des réponses parentales conduit à une insécurité profonde (agressivité trop dangereuse, amour porteur de déception) Lorsque le milieu est cruel: répétition au moment de l ’âge adulte car seul moyen de conserver des liens Lorsque il est absent: l ’enfant va élaborer ses conflits hors du cercle familial Vertus de l ’élaboration psychique « mentalisation » dans l ’aménagement du conflit - La verbalisation permet de dédramatiser, de nommer les affects, libération de tensions - Elle favorise le phénomène de séparation-individuation

Le rôle des adultes par rapport au conflit Ne doivent pas rechercher l ’évitement mais son aménagement L ’adulte doit accepter la différence des générations Il peut chercher à revivre sa propre enfance au travers de celle de son enfant Il fait resurgir les figure parentales qu ’il a connus au travers de son propre comportement Collusion et confusion des fantasmes infantiles et de ceux des parents

Ex de crise conflictuelle: l ’adolescence Parents: milieu de vie confrontation de l ’illusion et de la réalité Adolescence : crise du passage de l ’enfance à l ’âge adulte privilégie l ’action sur la pensée Rôle de l ’adulte: fonction éducative, créer les conditions d ’un attachement sur, favoriser l ’acceptation des différences, l ’existence de limites, manier l ’agressivité pour l ’orienter vers la construction

Risques de décompensation à l ’adolescence Manifestations destructives troubles psychosomatiques anorexie automutilations Rôle du soignant: - Assure le rôle de tiers dans le conflit - Le malade est en situation de réceptivité par rapport à lui - Le soignant peut aider les parents dans leur fonction

La psychologie (étude du psychisme) Dimension essentielle de la médecine ? « On vient à la médecine généralement en toute ignorance des théories médicales mais non sans des idées préconçues sur bien des concepts médicaux » (Canguilhem , le normal et le pathologique) - Comment parler au malade ? - Comment le rassurer ? - Comment aider à soutenir le combat de la maladie ? - Comment supporter la responsabilité pour le médecin ? - Prédominance de « l ’evidence based medicine » - Approche expérimentale - Réduction du somatique à la fonction organique

Conception de la maladie par le malade Attribution au médecin de pouvoirs considérables - Image du médecin toujours positive - Pouvoir réel, connaissance technique et large - L ’effet placebo: rôle de la subjectivité du malade et du médecin -Taux d ’observance faible Les exigences deviennent de plus en plus importantes Le patient devient un client donc un consommateur Le patient a Droit à la santé, et il sait que la santé coûte cher- nécessité de rétablir la relation humaine dans un contexte de plus en plus opératoire

Etre malade Situation de faiblesse, de dépendance physique Les Conséquences psychiques Protection, régression (retour à l ’état d ’enfant) réduction des intérêts, égocentrisme, dépendance à l ’entourage pensée magique, illogique Les réactions du malade Déni de la maladie pseudorationalisation refus du traitement…peur de la maladie Réactions catastrophiques +++ Adaptation attitude souple et équilibrée, évitant la désorganisation Réaction persécutive

Conséquences d ’une maladie Iaires physiques : douleur, invalidité, psychiques: la maladie elle-même Bénéfices secondaires conscients: ne pas aller à l ’école pour l ’enfant (rester avec sa mère), ne pas aller au travail pour l ’adulte (rester avec sa famille) Inconscients: être reconnu comme malade, fuir dans l ’imaginaire (éloignement du concret)

Votre Rôle de médecin Apaisant Adapté Réassurance, appel au calme, faire parler, écouter, identifier la plainte,évacuer les non dits, orienter la pensée par la discussion (rapprochement de la réalité, éloignement de la réalité), nomination de la maladie, relativiser le caractère magique de la pensée Réorganisant Travailler sur la pensée de votre patient c ’est en évacuer sa détresse psychique Adapté votre langage à celui de votre patient Evitez toute révélation prématurée ou toute interprétation sauvage

Signification de la maladie dans la vie du sujet Réaménagements: - des liens entre l ’individu malade et son entourage - de l ’image de son propre corps - de relations affectives Maladie - Retentissement Affectif - Retentissement socio professionnel La maladie entre en résonnance avec l ’histoire d ’un sujet

Médecin Malade Médecin mandaté - employeur - secteur -école -organisme de prévention Demande initiale: douleur, inquiétude Symptôme ou organe Société Malade Médecin

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