Brûlures caustiques de l’œsophage Février 2004 Marseille Damien LIPP Service de Réanimation Hôpital Bellevue CHU Saint-Etienne

Brûlures caustiques de l’oesophage Epidémiologie Présentation clinique et évaluation Prise en charge initiale Examens complémentaires Classification pronostique et thérapeutique Traitement Evolution

Brûlures caustiques de l’œsophage : épidémiologie Incidence stable Ingestions de caustique: 15000 cas / an 0,3 % des intoxications enregistrées par les centres anti-poisons français Gravité variable selon l’extension en surface et en profondeur des lésions Absorption accidentelle rare (enfants, éthyliques) Intoxication volontaire 9 fois sur 10 chez l’adulte (suicide +++, pathologies psychiatriques)

Brûlures caustiques de l’œsophage: épidémiologie Caustiques incriminés: Acides forts (pH <1) et acides faibles concentrés H2SO4, HCl, HNO3, HF, H3PO4, Ac Acétique Coagulation de la paroi du tube digestif Lésions gastriques antrales (+/- intestinales) préférentielles Bases (pH>12) NaOH, KOH, NH3, Destop®, Javel Nécrose liquéfiante (saponification lipides et protéines) Pénétration lente et profonde Lésions oesophagiennes préférentielles

Brûlures caustiques de l’œsophage: présentation clinique et évaluation Signes cliniques mineurs Dysphagie, hypersialorrhée, éructations Brûlures cutanées (péribuccales, mains) et oropharyngées (valeur diagnostique mais non pronostique) Douleurs oropharyngées, rétrosternales, abdominales

Brûlures caustiques de l’œsophage: présentation clinique et évaluation Signes de gravité Détresse respiratoire Hémorragie digestive Défense, contracture abdominale (péritonite caustique) Agitation extrême Choc hypovolémique Emphysème SC

Brûlures caustiques de l’œsophage: prise en charge initiale Anamnèse+++ Pas de vomissements provoqués, pas de prise alimentaire ou liquidienne, pas de SNG Hospitalisation immédiate en Réanimation, oesogastroscopie et avis chirurgical rapides PEC ventilatoire adaptée (si indispensable IOT prudente sous fibro si possible) Estomac plein! Correction de l’hypovolémie Antalgie Intervention chirurgicale en urgence si ingestion « massive » d’un acide fort, de Destop®, si perforation suspectée

Brûlures caustiques de l’œsophage: examens complémentaires Biologie: hyperleucocytose, hémolyse intravasculaire aiguë, acidose métabolique, ins. Rénale aiguë Bilan radiologique: RP: pneumomédiastin, lésions pulmonaires ASP: pneumopéritoine, grisaille diffuse Fibroscopie oesogastroduodénale ++ Systématique, sûre si opérateur entraîné Permet un bilan lésionnel Urgente < H6 après contrôle des défaillances Fibroscopie bronchique si DR ou ulcérations oesophagiennes (stade >2)

Brûlures caustiques de l’œsophage: examens complémentaires Classification des lésions muqueuses Stade I Muqueuse hyperémiée, congestive, légèrement oedémateuse avec desquamation superficielle Stade II Œdème +++ / Ulcérations / Exsudats sérofibrineux / Hémorragies au contact de l’endoscope - lésions espacées (a) ou continues (b) Stade III Idem Stade II plus sévère Hémorragies abondantes – (a) ou (b) Stade IV Lésions perforantes Inhibition du péristaltisme / sphincters béants (d’après Quincy, Morgon, Di Constanzo)

80% des intoxications chez l’enfant, 30 à 80% chez l’adulte Brûlures caustiques de l’œsophage: classification pronostique et thérapeutique Forme bénigne: 80% des intoxications chez l’enfant, 30 à 80% chez l’adulte Quantité ingérée # 1 gorgée Signes cliniques inconstants (mineurs) Endoscopie: lésions stade I ou IIa Surveillance brève (72 h), reprise alimentaire orale rapide, suivi endoscopique Guérison sans séquelles, mortalité 0%

Forme grave (risque fonctionnel): Adultes ++ Brûlures caustiques de l’oesophage: classification pronostique et thérapeutique Forme grave (risque fonctionnel): Adultes ++ Quantités ingérées # 50 ml base forte ou acide SC mineurs constants Stade endoscopique IIb ou III Risque évolutif: séquelles sténosantes (25 %) Traitement: NPO (2 à 12 sem), NPT (ou JS si prolongée), surveillance endoscopique précoce puis par 21j, pas de corticoïdes

Urgence chirurgicale extrême (risque vital) Brûlures caustiques de l’œsophage: classification pronostique et thérapeutique Urgence chirurgicale extrême (risque vital) mortalité++ d’emblée ou différée (perforation secondaire), 20% après chirurgie Autolyse++, >100 ml (base forte++ type Destop®) SC majeurs constants (+/-DR), Signes bio Bloc en urgence (+/-endoscopie sous AG) Lésions de stade III ou IV

Brûlures caustiques de l’œsophage: PEC chirurgicale Oesophagectomie en urgence (stripping: C-I si atteinte trachéale) + Oesophagostomie +/- Gastrectomie + Jéjunostomie d’alimentation +/- ttt des ulcérations trachéobronchiques (patch pulmonaire, lambeau Gd dorsal sous thoracotomie Dte) +/- duodéno-pancréatectomie céphalique (laparotomie exploratrice)

Brûlures caustiques de l’œsophage: PEC chirurgicale Oesogastrectomie à thorax fermé (stripping oesophagien) Complications chirurgicales: atélectasies, pneumopathies, épanchement pleural G, SIRS

Brûlures caustiques de l’œsophage: PEC chirurgicale Chez les patients non opérés: Surveillance endoscopique régulière Chez tous les patients: Surveillance clinique Apports hydro-électrolytiques+++ Apports nutritionnels+++ Antibiothérapie et IPP discutés

Brûlures caustiques de l’œsophage: complications Complications précoces: HD (chute d’escarre) Perforation avec tableau de médiastinite ou de péritonite, sepsis De l’inhalation: SDRA, alvéolite hémorragique, fistule oeso-trachéale Complications différées: Sténoses caustiques (PEC spécialisée possible dès J21) avec risque néoplasique tardif Inhalations itératives (atteinte du carrefour AD)

Brûlures caustiques de l’œsophage: évolution et conclusion 80 % d’évolution simple Pronostic vital des formes graves amélioré par l’oesogastrectomie en urgence Pronostic fonctionnel (dilatation perendoscopique, chirurgie secondaire, rétablissement de continuité (coloplastie au 3ème mois), pharyngoplastie Prise en charge psychiatrique ultérieure Formes graves: 20 % de mortalité

Brûlures caustiques de l’oesophage Bibliographie http://www.samu-de-france.com (Mourey-Martin-Jacob: Brûlures caustiques de l’oesophage-SRLF 1996)