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Contexte des nouvelles recommandations françaises 2013 Le traitement ARV désormais recommandé pour toutes les personnes vivant avec le VIH Prise en compte du coût des molécules Encouragement à prescrire des ARV génériques

Comment articuler traitement de plus de personnes, qualité de vie à court et long terme et objectif de maîtrise/réduction des coûts ? ?

Propositions de définitions Allègement : faire aussi bien avec moins Individualisation : choisir le traitement le plus adapté à une personne donnée Ces deux mots n’apparaissent pas dans le rapport d’experts 2013 où l’on parle d’optimisation Rapport d’experts 2013, p. 103

« Je n'ai pas envie qu'un jour on me dise "plus de virus grâce à un vaccin mais les médocs ont défoncé vos organes ". » « Je pense que c'est le surdosage sur des années qui finit par nous démolir. » « Je sens bien que mon corps est "pollué" par tous les médicaments que je prends. » (2013)

« Je ne sais pas trop comment faire, mes médecins sont obtus « Je ne sais pas trop comment faire, mes médecins sont obtus. Voilà, c'est décidé : je ne vais plus prendre ma tri le samedi. De toutes façons, je la vomis au moins une fois par semaine ! » « J’en ai marre des "effets secondaires" qui prennent le dessus sur mon quotidien. Alors, faute d'avis médical,, depuis 3 – 4 ans, j'adapte. » (2013)

«  Je fais du 6j/7 et j’en ai parlé à mon toubib en disant que je sautais "de temps en temps". Il m'a dit avec un petit sourire : "Ne le faites pas trop souvent sans suivi, une fois de temps en temps ça va quand même." J'ai compris qu’officiellement il ne pouvait me le conseiller, mais qu'il ne m'interdisait pas formellement de courir ce risque. Il m'avait également dit que dans le service, il réfléchissaient à faire un essai. Mais je n'ai jamais rien vu venir. » (2013)

« Cela fait 15 jours que j'ai démarré le 4 jours sur 7 « Cela fait 15 jours que j'ai démarré le 4 jours sur 7. J'ai la pêche, ça me permet de voir la vie autrement. » « Moi j'ai essayé avec mon médecin de réduire à 5j/7. Le rebond de charge virale a été quasi immédiat. Par contre, je suis en monothérapie d'antiprotéase 7j/7 et ça marche très bien. » (2013)

Alléger le traitement ? Différentes personnes, différents besoins, différentes stratégies

Combos « tout-en-un » Trithérapie complète en un comprimé par jour => Réduire le nombre de prises et de comprimés Atripla (= Truvada + Sustiva) Commercialisé depuis juin 2009 Le problème des effets indésirables => Pas nécessairement un allégement Eviplera (=Truvada+Edurant) Commercialisé depuis sept. 2012

Combos « tout-en-un » dans les « tuyaux » Atripla (= Truvada + Sustiva) Eviplera (=Truvada+Edurant) Stribild (=Truvada+ elvitégravir + cobicistat) Commercialisé depuis juin 2009 2009 2012 Commercialisé depuis sept. 2012 AMM mai 2013 Commercialisation attendue 2014 2014 « Trii » (=Kivexa + dolutégravir) Soumis FDA 23 oct 2013 et « bientôt » en Europe 2015 Mais peut-on faire encore mieux ? 2016 2017 « Truvada2+Prezista+cobi » (le 1er avec antiprotéase) Essais cliniques => Pouvoir choisir SON combo (personnalisation du traitement)

Induction vs maintenance Traitement d’attaque Maintenance Au début Ensuite Virus se répliquant à toute vitesse Virus déjà controlé Jusqu’à 500 000 copies (voire plus) CV < 50 copies/ml Agir fort Observance ++ Allégement possible?

Induction vs maintenance Traitement d’attaque Traitement de maintenance Au début Ensuite Virus se répliquant à toute vitesse Virus déjà contrôlé depuis quelques mois Jusqu’à 500 000 copies (voire plus) CV < 50 copies/ml Agir fort Observance ++ Allégement possible?

Attention à ne pas aller trop vite trop loin Du projet Iccarre à l’essai ANRS-162-Iccarre « Intermittents en cycle court les ARV restent efficaces » Des observations (publication en janvier 2010) le suggèrent, mais stratégie non validée à confirmer Symbolique = LA FIN du traitement TOUS LES JOURS Malgré et en l’absence d’évaluation sérieuse, souhait de beaucoup de personnes de s’y essayer, malgré les mises en garde de ne pas le faire sans accompagnement médical. Conditions : CV contrôlée depuis plusieurs mois ; pas avec toutes les molécules, ni avec toutes les histoires thérapeutiques (résistances…) ; suivi médical plus rapproché (?)… Plaidoyer du TRT-5 pour une évaluation de cette stratégie : un essai clinique devrait (finalement) débuter fin 2013-début 2014. 4j/7 Attention à ne pas aller trop vite trop loin 15

Alléger : quelle évaluation et quels risques ? Question de ce qui est acceptable ou ne l’est pas. Proposition TRT-5 : même si une stratégie ne permet qu’un allégement temporaire (ex : la CV remonte chez certains au bout d’un certain temps, mais la réintroduction du régime complet permet le contrôle virologique), c’est toujours ça de pris si pas de risque de sélection de résistance et pas de perte de chance. Attention au design des essais, car sinon risque de rejeter à tort une stratégie qui pourrait être tout à fait valide et utile.

Monothérapie d’antiprotéase boostée (Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance 18

Monothérapie d’antiprotéase boostée (Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance Rapport d’experts 2013, p. 95

Déboostage de l’atazanavir Rapport d’experts 2013, p. 95 Monothérapie Kaletra ou Prezista/Norvir, trithérapie avec déboostage du Reyataz, des gains et pas de risques… et pourtant, peu de mise en œuvre

Hit Parade 2011 – FHDH – ANRS-CO4 Merci à Dominique Costagliola

Exemples sur observance : la théorie et la vie pratique Débat sur Isentress (AMM en 2 prises/jour) Peu de données montrent qu’en maintenance, 2 prises/jour, font mieux qu’1 prise/j (essai contre placebo = perte du gain de la pratique, de la vraie vie). En maintenance, certains médecins autorisent la monoprise, d’autres pas, et selon leurs patients. Idem sur la Viramune à libération immédiate (AMM en 2 prises /jour) qui était parfois autorisée en 1 prise/jour en maintenance Notre souhait : être bien soigné en levant si possible la pression du traitement sur la vie quotidienne. => Réduction des risques et prise en compte de la qualité de vie.

Il devient compliqué de dire à une personne « on fait pas d’allègement » alors qu’on sait bien qu’il y a une toxicité à court et long-terme et qu’elle voit un impact sur sa qualité de vie, si dans le même temps, il n’y a qu’une prise en compte médiocre des effets indésirables. Or, un grand nombre de personnes estiment que la réponse apportée aux effets indésirables n’est pas toujours idéale. Si la réponse est « C’est le lot à payer » cela devient dur => impression d’impasse. Le risque est grand alors de vouloir tester allègement « seul dans son coin », en se disant que ça ne pourra pas être pire de toute façon et que le risque vaut le coup d’être couru.

L’allègement du risque de transmission Le traitement comme prévention (TASP) = révolution thérapeutique vécue par beaucoup de personnes = possibilité de ne plus se percevoir comme une bombe virale. Recommandation du groupe d’experts 2013 : le médecin doit en informer systématiquement le patient (réduction crainte de transmettre, motivation à l’observance, droit d’accès aux informations qui le concerne) => nécessaire élaboration d’un discours commun médecins – associations, basé sur la science (et toute la science)

Ne pas opposer cure et allègement

« Je ne comprends pas l’acharnement à alléger le traitement, ça va contre les recherches sur Cure» (un médecin au cours de réunions ANRS en 2013) Nous personnes vivant le VIH en voyons très bien l’intérêt = un traitement allégé et personnalisé en attendant un hypothétique Cure, un traitement qui pèse moins sur nos vies MAINTENANT.

Allègement et réservoirs dans la recherche française Projets d’essais (ANRS et hors ANRS) d’allégement (bithérapie) dépendant du niveau de réservoir = fort soutien du TRT-5. Faire de l’effet sur les réservoirs un critère de rejet des stratégies évaluées = désaccord du TRT-5 : dans les recommandations, on ne choisit pas les stratégies en fonction de leur effet sur les réservoirs. Nous estimons qu’on ne peut pas demander plus aux stratégies d’allègement. Regret : l’allègement n’est pas dans les 4 priorités affichées par l’ANRS.

Prendre en compte le coût des molécules ? ARGUMENTS POUR Signal fort vers les firmes pour la négociation du prix des futurs traitements ARGUMENTS CONTRE Les associations ne sont pas représentées au CEPS (qui négocie les prix) Des médecins suivront la reco, d’autres ne suivront pas = une inégalité qui se rajoute

Questions de priorités médecins Efficacité Tolérance Coût assos Efficacité et tolérance Coût crainte Coût Efficacité Tolérance

Alléger les coûts avec les génériques ? Par exemple, l’association efavirenz (Gé) + Truvada® (126+520 =646 €) permettrait une diminution de prix de 100 € par mois par rapport à Atripla® (746 €), avec la prise de deux comprimés au lieu d’un. Par exemple aussi, la proposition de remplacer l’Atripla® par l’association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® permettrait une réduction de prix de 182 € par mois, avec la prise de trois comprimés au lieu d’un et la substitution d’emtricitabine par lamivudine, dont l’activité est considérée comme équivalente. Rapport d’experts 2013, p. 103

Alléger les coûts avec les génériques ? Rapport d’experts 2013, p. 103 Et la qualité de vie ?

? Schémas génériques Intérêts des patients Coût Risque de perdre le gain des combos = divergence des intérêts des patients et des gains de coût. Or, dans le rapport d’experts, la nécessité de discussion avec le patient n’est pas énoncée éclairement (pourtant , mais ça irait mieux en le disant) Risque, à terme, de passer sur des molécules moins chères mais moins bien tolérées ? (Espagne => Combivir générique)

Schéma allégés Intérêts des patients Coût Favoriser les stratégies plus légères en molécules : bithérapie, monothérapie, réduction de dose si l’efficacité est la même (et la tolérance identique voire meilleure)

Exemples de régimes classiques Atripla = 746 € Kivexa + Sustiva = 727 € Eviplera = 757 € Truvada + Prezista = 996 € Truvada + Isentress = 1220 € Exemples de régimes avec génériques : efavirenz (Gé) + Truvada® = 646 € efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® =564 € Exemples de régimes allégés (validés ou en cours d’évaluation): Truvada + Sustiva 400mg : 730 € Truvada + Prezista 400mg : 792 € Truvada = 520 € Kivexa = 412 € Kaletra = 476 € Prezista + Norvir = 517€ Kaletra + lamivudine (Gé) = 656 € Intelence + Isentress = 1205 € Edurant + dolutégravir = ????

Dans le futur, une injection mensuelle d’ARV ? Formulations « nanotechnologiques » Contrainte : il faut des molécules « peu encombrantes ». Testé depuis plusieurs années : la plus avancée est la rilpivirine + GSK-744, conçue comme une bithérapie suffisante en elle-même (plutôt en maintenance ?). Début des tests chez l’humain. Questions : quels risques, quelle acceptabilité, dans quelles situations, à quel coût ?

En résumé Alléger plutôt qu’interrompre. Alléger, c’est concevoir de nouvelles stratégies, qui ne vont pas être les mêmes pour tout le monde… et les mettre en œuvre dans les recommandations et la pratique Alléger, c’est aussi permettre de gérer son observance : se motiver et s’organiser au quotidien. Alléger, c’est aussi donner des solutions face aux effets indésirables. Alléger, c’est rendre le traitement plus désirable, plus acceptable, moins pesant (TASP par exemple). Alléger dans une alliance thérapeutique avec le patient.

Quand le traitement se simplifie dramatiquement : l’article 39 du PLFSS 2014 S’il est voté en l’état, va retarder d’un an l’accès aux nouveaux médicaments anti-VHC Situation actuelle : si un médicament a des ATU, dès l’AMM, il est disponible pour les personnes rentrant dans les indications de l’AMM sans attendre fixation du prix définitif et publication au JO (reversement intégral ou partiel différence) Modification : si un médicament a des ATU, même après l’AMM, l’accès sera restreint aux indications des ATU tant que le prix ne sera pas définitif et publié au JO (pour ces rares cas, reversement intégral de la différence). Forte perte de chance pour les patients (mais, rassurons-nous, un amendement propose un rapport pour évaluer les dégâts) Forte mobilisation associative (AIDES, TRT-5, CISS, SOS Hépatites, AFM-Téléthon).