Chef de Service - Soins Intensifs 1 Nutrition entérale et parentérale 16/03/13 Dr Philippe DEVOS Dr Philippe DEVOS Chef de Service - Soins Intensifs

Conflits d’intérêts Médecin indépendant Porte parole de l’ABSYM Liège- Lux. Membre du conseil médical & du CPC - CHC Membre de la Commission Paritaire Médecins / hôpitaux Ancien administrateur exécutif d’hôpital (intercommunale) 2

Une norme de croissance des SS pour : Augmentation démographique Vieillissement population Innovations technologiques Demande induite Créé en 1995, fixée par le conseil général de l’INAMI jusque 2005 Par la cellule stratégique du Ministre depuis. C’est donc la Ministre qui fixe le budget global « médecins »

La commission du vieillissement recommande 2,8% Année Crois prévue Réelle réelle % PIB   1990 néant 7,40% 1995 1,5% 2000 8,60% 2001-2002 2,5% 2003-2005 4,5% 2006 18,47 4,50% 2007 4,40% 2008 4,80% arrivée des petits risques 2009 7,70% 2010 24,25 2,80% 10,90% +0,22 % moyenne EU - F 12% D11,6% La commission du vieillissement recommande 2,8% 4,5% est la norme de fonctionnement…

La commission du vieillissement recommande 2,8% Année Crois prévue prévue Réelle réelle % PIB   2009 4,5% 7,7% 2010 24,25 2,8% 10,9% +0,22 % moyenne EU 2011 25,9 3,2% 2012 27 25,3 -2,3% index 2,8% Année Crois prévue prévue Réelle réelle % PIB   2013 2,0% 28,3 25,8 -4,4% 2014 3,0% 29,4 26,6 -6 % 31,2 milliards si x 4,5% La commission du vieillissement recommande 2,8% Si 4,5% => > 4,5 milliards d’économies structurelles d’ici fin 2014

2010, fin de l’index pour les médecins… Année Crois prévue prévue Réelle réelle Revalo Med 2001-2002 2,5%   230 2003-2005 4,5% 93 2006 18,47 4,50% 71 2007 4,40% 2008 4,80% 60 2009 7,70% 66 2010 24,25 2,80% 1 2011 25,9 3,20% -97 2012 27 25,3 -2,30% -150 2013 2,0% 27,54 25,8 -4,40% -105 2014 3,0% 28,37 26,57 -6,00% 2010, fin de l’index pour les médecins… 2010 : 10% des mesures viennent du comité de l’assurance, 90% de la Ministre…

90% des nouvelles initiatives viennent du ministre contre 10% du comité de l’assurance… Cour des Comptes 2011 : « Cette situation est contraire au rôle dévolu par le législateur à la concertation au sein des organes de l’INAMI » Loi SSI : « Il faut que les décisions soient prises au niveau le plus proche de la réalité du quotidien. Le ministre ne peut intervenir qu’en ultime recours »

Nouvelles mesures 2013 Indexation de 1 à 1,5% des honoraires. Index : 2,8% en 2012 - 1% en 2013 et 1,2% en 2014 Certains honoraires gelés Certains honoraires revus 8

Nouvelles mesures 2013 Entre deux budget, seule la commission de contrôle budgétaire peut changer la nomenclature si elle constate des dépassements… (ex : imagerie +6%; biol +4%, réa +6%) Cette année, sans avis de la médicomut : Report du statut social de 2013 en 2014 (114 millions) Réduction budget FIV (2 millions) Retrait du cumul des forfaits de biologie clinique (15 millions) Couverture de l’ECG dans les honoraires de surveillance L’ECG, ce mauvais élève ??? 9

ECG Première fois qu’un acte n’est plus du tout remboursé ! Holter, PCMK, … : déjà de -15 à -17% de revenus… Première fois qu’un acte n’est plus du tout remboursé ! FIN DU FINANCEMENT A L’ACTE … M. Mahaux Santhea 2013 : « Une des mesures les plus idiotes prise ces dix dernières années"

Pourquoi tant de haine ? Revue « Démocratie » - MOC Fev 2012 : « les mesures prises sur le secteur du médicament et des honoraires médicaux sont des mesures où le risque de report à charge du patient sont les plus faibles. » En 2012, 1/3 des économies portaient sur le médical et 1/3 sur le pharma => On va encore nous tomber dessus…

Nouvelles mesures 2013 Indexation de 1 à 1,5% des honoraires. Certains honoraires gelés, d’autres revus Certains honoraires ont disparu Suppression des suppl. honor en Ch communes et à deux lits = 25 millions € perdu pour les Hôpitaux… 12

Comment feront les Hopitaux public ? le CRAC & les Communes : Chatelet, CHPLT 2,4 Millions €, CHBA, … Vivalia : 3,4 Millions €/an pour l’AMU Aides d’état (Cf. IRIS Vs CBI) Aides indirectes : Article 60 du CPAS, sous traitances à bas prix,… 13

Comment vont faire les Hôpitaux ? Et quoi de plus ? focalisation vers les actes les plus rentables Suppl. Hospi (pas honor) ch. Seules Renoncer à des invest. (MAHA) Benchmarking, … Réduire interim, vigiles,… Monosite - fusionner 14

Augmenter les prélèvements ? Zorgnet : 10% des hopitaux vont augmenter. (et donc 90% n’y touche pas) KCE : « les hôpitaux wallons, qui présentent une moins bonne situation économique, effectuent des prélèvements plus importants sur les honoraires des médecins. » Le taux de prélèvement St Jo = 47% MAHA : Wal : 47% - Flandre : 36% Ca sent la fuite…. 15

Qui va payer ? 26% des hôpitaux sont dans le rouge (MAHA 2012) Solutions : augmenter les taux de prélèvement ? Prendre l’argent ailleurs ? 16

Qui va payer ? Zorgnet : 38% des hopitaux augmentent leur suppl. de chambre seule : +10€/J. D’autres augmentent les parkings, cafet,… Certains augmentent les suppléments d’honoraires en chambre seule (CHC St V)(10% Zorgnet) MAHA 2012 : “La marge positive réalisée par les hôpitaux généraux grâce aux services médico-techniques compense le déficit des services hospitaliers sous-financés.” Il n’y a plus de marge ailleurs dans le financement (pharmacie KO, Sponsoring KO, 1/3 payant KO) ! 17

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Que faire ? Solutions : augmenter les taux de prélèvement ? Laisser tomber ? Prendre l’argent ailleurs ? abandonner des projets financés par les prélèvements (et donc licencier) ? 19

Projets financés par les honoraires Compensation du sous financement infirmier. Accompagnement de malades lourds matériel ou examens non remboursés. Projets pilotes non financés par l’état. Former le personnel médical Plusieurs millions € / an rien que sur St Jo ! 20

Accompagnement Pathol. lourde Suivi des cardiopathies congénitales Education des décompensés cardiaques,… Parentérale pédiatrique à domicile Team nutrition : Crohn,… Equipe volante soins palliatifs 21

Projets Pilotes non financés Stroke Unit de 6 lits Campagne/formation douleur de l’enfant Espace bien être : massages, journaux,.. Carnet du futur opéré Campagne incidents/Accidents Tri aux urgences VidéoEEG pédiatrique Médecine préventive, éducation,… 22

Compenser le sous financement SMUR : Vivalia : 3,4 millions/an CHC : 2,2 millions €/an Comité d’éthique Direction médicale, RCM, … Informatique médicale : 800 000€ / an Financer le réveil, Financer la réa pédiatrique, unique en Prov de Liège (y compris CHU) car non rentable. ... 23

Formation médicale Toute formation ne permettant pas d’obtenir des revenus supplémentaires. C.U. en management médical Formation en communication avec patients D.I.U. en nutrition clinique, … Formation en éthique Abonnements Revues scientifiques 24

Matériel ou Examens non remboursés Biologie : proBNP, PCT, P S100,… Pinces pour fistules digestives O-ARM – neuronavigation Certains stents Disposable de chirurgie trop couteux CHIP des cancers ovariens Parotides : Nerve integrity monitoring Microscopes, litho, monitoring, arthroscopes, laparoscopes,… 25

Suppléments honoraires :Qui couvre? Solutions : augmenter les taux de prélèvement ? Laisser tomber ? Prendre l’argent ailleurs ? abandonner des projets financés par les prél. ? St Jo : - 300 000 € pour 2013. Quid 2014 ? Zorgnet : 90% des hopitaux vont licencier 26

Impacts mesures 2013 Creuse le sous-financement hospitalier avec le risque de licenciements Réduit le développement de projets innnovants et/ou qualitatifs. Mais veut on vraiment la qualité ? Prix ! 27

MEDECINE RATIONEE POUR TOUS MEDECINE LIBRE ET DE QUALITE POUR TOUS Vs MEDECINE LIBRE ET DE QUALITE POUR TOUS Seule la qualité porteuse de réduction de frais à court terme est évaluée Demotte et classement OCDE Cours de management : critères ? 28

Impacts mesures 2013 Creuse le sous-financement hospitalier avec le risque de licenciements Réduit le développement de projets innnovants et/ou qualitatifs. Mais veut on vraiment la qualité ? Prix ! Tentation d’abandonner des actes peu rentables. Y en a t il ? 29

Rentabiliser les actes ? De nombreux actes de la nomenclature sont sous-financés : Anesthésie pour RMN : 1Heure : K30 = 35,5 € - 23% = 27,3 €/H brut Matériel spécifique très cher Soins dentaires /AG : K45 pour 2,5 H = 53,2 € - 23% = 41€ = 13,4 €/H 30

Rentabiliser les actes ? Soins dentaires /AG : K45 pour 2,5 H = 53,2 € - 23% = 41€ = 13,4 €/H 55,08€/H cadre avec master (Source : KCE) 36,30€/H infirmier 23,22€/H technicienne surface 31

Forfait U déficitaire Arthro d’épaule : matériel dans forfait U donc interdit de facturer au patient. Fraise de “shaver” Electrode de “vapeur” Plus cher que le forfait U ! Nombreux autres exemples : Bagarres gestionnaire – médecins Bagarres entre médecins dans les pools 32

FORFAIT ALL-IN … Nombreux autres exemples : Bagarres gestionnaire – médecins Bagarres entre médecins dans les pools FORFAIT ALL-IN … 33

Financement « All In » Si le financement à l’acte sous-finance beaucoup d’actes et ne finance plus du tout d’autres … Les + Il n’existe aucun financement 100% All In Proposition ULB & UCL : sortir les actes médicaux intellectuels…

Financement « All In » Mais … « Les enveloppes ne seront pas modifiées d’ici 2016 » Confirmation de la fin de l’indexation Et après 2016 ? On vous le dira APRES avoir décidé en Octobre… 90% des décisions chez la ministre sans négociation… Partie B du BMF : « Le CNEH estime qu’il existe un sous financement de 162 à 200 millions € » La ministre décide de refinancer : - 10 millions €

Financement « All In » De Plus, > 3 milliards à trouver structurels Revue « Démocratie » - MOC Fev 2012 : « les mesures prises sur le secteur des honoraires médicaux sont des mesures où le risque de report à charge du patient sont les plus faibles. »

La GREVE ou … En 2011, 504 médecins diplômés en B se sont expatriés 54 millions €/an de formation perdu 210 médecins ont immigré (1/3 Roumains) 18% des médecins travaillant en B sont étrangers. 37

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