Tuberculose: avantages et désavantages de Bernice Elger Tuberculose: avantages et désavantages de différentes méthodes de dépistage en prison Lugano, le 20.01.07

Plan: dépistage de la TB en prison Introduction: définitions Objectifs du dépistage de la TB en prison Méthodes de dépistage Description Avantages et désavantages en prison Les directives du CDC de 2006 Proposition pour un dépistage adéquat pour la TB en Suisse dans: Les prisons préventives Les prisons d’exécution de peine

Définitions Tuberculose, maladie: Maladie avec manifestations cliniques, bacteriologiques et/ou radiologiques: TB infectieuse: expectorations positives (forme la plus infectieuse). Tuberculose latente (LTBI): Infection subclinique, typiquement Mantoux positif et radiographie du thorax normale

Epidémiologie en prison L’incidence de la tuberculose en prison est plus élevée qu’en dehors de la prison. Facteurs contribuant sont: Population venant de pays à risque (immigrants, niveau socio-économique bas etc.) Population ayant une prévalence élevée de facteurs de risque pour développer une TB (HIV positive, autres facteurs immunosuppresseurs etc.) Conditions de transmission: surpopulation, mauvaise ventilation, promiscuité et des déplacements fréquents…

Contrôle de la TB en prison: objectifs Risque d’attraper la TB en prison ne devrait pas être plus élevé qu’en Suisse en général (TB ne fait pas partie de la punition)  priorité: dépistage de TB infectieuse

Contrôle de la TB en prison: objectifs 2. Equivalence des soins: offrir un dépistage et des traitements adéquats aux individus: dépistage aussi pour la TB latente (2e priorité)

Méthodes de dépistage pour TB infectieuse Dépistage de symptômes Radiographie du thorax Examen microscopique des expectorations (+ culture)

Méthodes de dépistage pour TB latente Mantoux (test cutané) or Test sanguin: T-spotTB (les deux suivis d’une radiographie du thorax pour toutes les personnes ayant un test positif)

Dépistage de la TB Description du type de dépistage Avantages et désavantages de chaque type de dépistage (en tenant compte du contexte carcéral)

1. Dépistage de symptômes Tous les détenus à l’entrée

1. Dépistage de symptômes all detainees at entry Cough…

Symptômes (questionnaire) Evaluation systématique (questionnaire) de symptômes de la TB, demander: si toux prolongée (i.e., durée >2 ou 3 semaines), hémoptysie (i.e., sang dans les expectorations), ou douleur thoracique. La suspicion devrait être élevée si les symptômes pulmonaires sont accompagnés par des symptômes généraux de TB: fièvre, frissons, sudations nocturnes, grande fatigabilité, perte d’appétit, et perte de poids. CDC 2006

Symptômes (questionnaire) Les personnes ayant des symptômes suggestifs de maladie TB ou ayant des antécédents de traitement inadéquat de maladie TB devraient Immédiatement être placées en isolement respiratoire (Ge: hôpital) jusqu’à ce que l’évaluation médicale adéquate soit terminée (p.ex. expectorations 3x négatives, radiographie normale etc.). CDC 2006

Symptômes (questionnaire) Avantages Rapide Pas de procédure invasive Pas d’infrastructure technique nécessaire (radiologie, laboratoire) Désavantages Spécificité des symptômes est basse. Sensibilité basse: en utilisant dépistage par symptômes on ne détecte pas tous les cas de TB infectieuse. Ressources humaines (infirmières) et conditions pour assurer la confidentialité sont nécessaires, traductions dans différentes langues nécessaire. (ne détecte pas TB latente).

Symptômes (questionnaire) Cave, dépistage par symptômes ne permet pas de détecter tous les cas de TB infectieuse… Selon études de Zellweger (Lausanne) et Janssens (Genève), environ 25 % à un tiers (ou même 50%?) de maladie tuberculeuse (ci-inclus TB infectieuse) peuvent se présenter SANS SYMPTOMES

2. Radiographie du thorax

Radiographie du thorax Pour le dépistage de la TB infectieuse, une radiographie postérieur-antérieur devrait être effectuée à l’entrée de la prison et interprétée rapidement par un radiologue, de préférence en 24 heures. Les personnes ayant une radiographie suggestive de TB devraient être Immédiatement isolées et évaluées par d’autres examens: Anormalités radiographiques peuvent suggérer TB, mais ne suffisent par pour diagnostic définitif de TB. Examen microscopique et culture des expectorations devraient être effectués pour les personnes dont la radiographie est compatible avec une maladie TB. CDC 2006

Radiographie du thorax Avantages (1): Détecte aussi TB pulmonaires sans symptômes et peut être moyen efficace pour détecter à l’entrée de la prison des cas nouveaux de maladie tuberculeuse non suspectée. Identification rapide des cas infectieux et exposition réduite d’autres personnes à l’infection (temps est significativement réduit depuis l’entée à la prison jusqu’à l’ isolement respiratoire, en comparaison avec le dépistage par Mantoux). CDC 2006

Radiographie du thorax Avantages (2): Détecte TB pulmonaire chez les patients anergiques: personnes infectées par VIH peuvent être anergique et par conséquent peuvent avoir des Mantoux faux-négatifs. Dans le prisons qui ne pratiquent pas de dépistage de routine par radiographie pour tous les détenus, une radiographie du thorax devrait faire partie du dépistage à l’entrée des Patients VIH positifs Patients à risque pour VIH ou pour qui résultat test VIH n’est pas connu CDC 2006

Radiographie du thorax Désavantages: Besoin d’une installation/lieu où radiographies peuvent être effectuées. Sensibilité et spécificité varient beaucoup selon l’expérience de la personne qui interprète les radiographies. (Ne détecte pas la TB extrapulmonaire). (Ne détecte pas TB latente). CDC 2006

3. Examen des expectorations BAAR Examen microscopique direct: recherche de BAAR (Bacilles Acido-Alcoolo Résistants)

Examen des expectorations (CDC) Expectorations devraient être « récoltées » en isolement respiratoire (à Genève: à l’hôpital). Patients ayant maladie TB qui ont expectorations BAAR négatives peuvent malgré ceci être infectieux; si suspicion: continuer isolement respiratoire jusqu’à la fin d’une évaluation plus complète (radiographie etc.).

Examen des expectorations Avantages Permet la détection de cas infectieux. Faisable dans contexte à ressources limitées: recommandé par l’OMS pour dépistage de détenus qui toussent à l’entrée de la prison. Pas de procédure invasive ni radiographie. Bonne spécificité (seuls autres germes détectés: mycobactéries atypiques non TB)

Examen des expectorations Désavantages Sensibilité varie à cause de la difficulté d’obtenir des expectorations de bonne qualité (utiliser NaCl aérosol) Ne détecte pas tous les cas de maladie TB: presque 40% de cas à culture positive n’ont pas d’expectorations BAAR positives et peuvent toujours être infectieux. Infrastructure pour examen microscopique (et laboratoire pour culture) nécessaire. Prend du temps: besoin de 24 heures + expectoration après une nuit. Lieux adéquats nécessaire (isolement respiratoire). (Ne détecte pas TB latente).

4. Mantoux ou TspotTB

Mantoux ou TspotTB Le Mantoux et le T-spotTB sont utilisés afin de tester pour une infection TB (incluant TB latente). Si test positif: pratiquer radiographie du thorax

Mantoux (CDC) Le Mantoux est fait en injectant une petite quantité de liquide (tuberculine) dans la peau (avant-bras). Le test est lu après 48 à 72 heures par une infirmière/ médecin formé, qui cherche une réaction (induration, non pas rougeur, de la peau).

Mantoux (CDC) Dans la plupart des cas: Mantoux ≥ 10 mm considéré comme positif.

Mantoux (CDC) Mantoux ≥ 5mm considéré comme positif quand: personnes ayant contacte récent avec patients atteints de TB maladie, immunité diminuée (VIH positif etc.)

Mantoux Avantages Malgré ses limitations, le Mantoux, associé au dépistage par symptômes, est toujours fréquemment l’approche la plus pratique en prison pour le dépistage de la TB. Pas de prise de sang nécessaire. Pas d’infrastructure technique (radiologie, laboratoire) nécessaire. Détecte la TB latente.

Mantoux Désavantages Variabilité du résultat selon lecteur du test; Résultats faux-positifs à cause de la réactivité croisée aux mycobactéries environnementaux et si BCG vaccination; et Sensibilité entre 75%–90%: résultats faux-négatifs à cause de l’anergie chez patients immuno-supprimés. Ne devrait pas être effectué si antécédents documentés: de maladie TB, ou De réaction sévère nécrotique à la tuberculine Délai du résultat de 72 heures + le temps d’effectuer les radiographies pour les cas à Mantoux positif, problème dans les prisons préventives à courte durée de séjour.

Tests sanguins (TspotTB etc.) Il existe 2 tests: QuantiFERON-TB Gold TspotTB, Oxford Ces tests sanguins mesurent la quantité d’interféron-gamma produite par les cellules dans le sang qui ont été stimulées par les peptides des mycobactéries.

TspotTB Avantages du TspotTB en comparaison avec Mantoux sont: Meilleure sensibilité (Tspot-TB: 95%) que Mantoux, en particulier pour patients immuno-supprimés et personnes âgées. Spécificité élevée (96%): TspotTB n’est pas influencé par vaccination BCG ou mycobactéries atypiques et permet d’éviter le traitement inutile de personnes ayant des résultats faux-positifs. La variabilité due à la lecture du Mantoux est réduite parce que l’interprétation du test sanguin se fait dans un laboratoire qualifié, et Les résultats sont obtenus après une intervention unique auprès du patient. L’élimination du deuxième contacte avec le patient pour la lecture du Mantoux pourrait rendre le TspotTB compétitif au niveau des calculs coût-bénéfice.

TspotTB ou QFT-G (CDC) Désavantages Couteux (environ 200 CHF par test) Besoin d’effectuer une prise de sang, Nécessité d’envoyer les prises de sang relativement rapidement à un laboratoire spécialisé capable d’effectuer le test, et Le manque d’expérience clinique dans l’interprétation des résultats du test (NB: un test négatif ne permet pas d’exclure une maladie TB dans un contexte clinique où la probabilité prétest pour TB est élevé)

Dépistage de la TB Laquelle des méthodes de dépistage est la plus adéquate en prison ?

Prevention and Control of TB in Correctional and Detention Facilities: Recommendations from CDC, July 2006 Center for Disease Control (US)

Dépistage de la TB (CDC 2006) Sujets clé: Le type de dépistage recommandé dans une prison particulière est déterminé par une évaluation du risque pour la transmission/incidence de TB dans cette prison. L’évaluation du risque devrait être effectuée au minimum une fois par année et devrait être pratiquée en collaboration avec le département local de santé publique. Le risque de TB d’une prison est définie comme étant minime ou non-minime.

Prison à risque minime (CDC) Une prison a un risque minime de TB si: Il n’y avait aucun cas de TB infectieux dans cette prison durant l’année précédente, La prison ne héberge pas de nombres significatifs de détenus ayant des facteurs de risque pour la TB (p.ex., infection HIV et toxicomanes injectant des drogues), La prison ne héberge pas de nombres significatifs d’immigrants récents de régions mondiales ayant un taux de TB élevé, et Toute prison qui ne remplit pas ces critères devrait être catégorisé comme prison ayant un risque non-minime de TB.

Dépistage de la TB (CDC 2006) Résumé: Toutes les prisons: Dépistage de symptômes à l’entrée et isolement de détenus ayant des symptômes

Dépistage de la TB (CDC 2006) Résumé: Toutes les prisons: Dépistage de symptômes à l’entrée et isolement de détenus ayant des symptômes Si HIV+ ou facteurs de risque pour HIV: toujours radiographie du thorax Selon le risque: dépistage supplémentaire par Mantoux, TspotTB, ou une radiographie du thorax au plus tard 7 jours après l’entrée à la prison: Prison à risque minime groupes spécifiques Prison à risque non-minime tous les détenus

Dépistage de la TB dans les prisons à risque minime (CDC) Tous les détenus à l’entrée devraient être évalués concernant les conditions à risque: Infection HIV, Immigration récente, Antécédents de TB, Contacte rapproché récent avec une personne atteinte de TB maladie, Toxicomanie (injection de drogues), Autres conditions médicales prédisposant (diabète, néoplasie hématologique ou lymphome, insuffisance rénale chronique, etc.). Les personnes présentant ces conditions devraient avoir un dépistage supplémentaire pour la TB (Radiographie et/ou Mantoux ou T-spotTB).

Prison à risque TB NON minime, détention de longue durée (CDC 2006) Inclure dépistage de tous les détenus pour TB latente: Les prisons d’exécution de peine (peines de longue durée) présentent des opportunités de santé publique excellentes pour identifier les personnes à risque élevé de TB chez qui un dépistage pour une infection TB peut être fait, suivi d’un traitement pour la TB latente si indiqué.

Prison à risque TB NON minime, détention de courte durée(CDC 2006) L’objectif principal du dépistage est de détecter la maladie TB. Le dépistage par Mantoux ou TspotTB dans les prisons préventives pour commencer un traitement pour la TB latente: 2e priorité, selon possibilités de suivi après la sortie de la prison.

Proposition pour le dépistage de la TB dans les prisons en Suisse (B Proposition pour le dépistage de la TB dans les prisons en Suisse (B. Elger, S. Slama)

Penser TB Isolement resp. et évaluation supplém. Tous les types de détention Tous les détenus jour d’entrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte d’appétit? Grande fatigabilité? Pays d’origine? Pays d’incidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans l’entourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV? Si TOUX et SUSPICION TB: Isolement resp. et évaluation supplém.

Penser TB Isolement resp. et évaluation supplém. Détention de longue durée Tous les détenus jour d’entrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte d’appétit? Grande fatigabilité? Pays d’origine? Pays d’incidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans l’entourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV? Si TOUX et SUSPICION TB : Tous les détenus à l’entrée Evaluation supplémentaire: - Radiographie du thorax - Mantoux ou TspotTB Isolement resp. et évaluation supplém.

Penser TB Isolement resp. et évaluation suppl. Détention de courte durée Tous les détenus jour d’entrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte d’appétit? Grande fatigabilité? Pays d’origine? Pays d’incidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans l’entourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV? Si TOUX et SUSPICION TB : Qui d’autre ? Si…. Isolement resp. et évaluation suppl. Dépistage supplémentaire

Penser TB Dépistage supplémentaire Détention de courte durée Si=sélectionner groupes à risque Dépistage supplémentaire

Penser TB Détention de courte durée Evaluation complémentaire Si pas de toux mais d’autres symtômes compatibles avec TB Si antécédents de TB ou TB traitem. Si contact récent avec patient TB Si pays avec MDR TB > 10% Si facteurs de risque TB (HIV etc.) Si pays à incidence élevée de TB Evaluation complémentaire

Penser TB Détention de courte durée Evaluation complémentaire Si pas de toux mais d’autres symtômes compatibles avec TB Si antécédents de TB ou TB traitem. Si contact récent avec patient TB Si pays avec MDR TB > 10% Si facteurs de risque TB (HIV etc.) Seuil ? ??? Si pays à incidence élevée de TB Evaluation complémentaire

Christopher Dye. Global epidemiology of tuberculosis Christopher Dye. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: 938–40; WHO TB fact sheet 2006.

Penser TB Détention de courte durée TB suspicion (symptômes): - expectorations si possible radiographie du thorax bronchoscopie? Mantoux ou TspotTB site extrapulmonaire de TB Si pas de toux mais d’autres symtômes compatibles avec TB Si antécédents de TB ou TB traitem. Si contact récent avec patient TB Si pays avec MDR TB > 10% Si facteurs de risque TB (HIV etc.) Pas de symptômes: dépistage complémen-taire selon la situation: radiographie du thorax (Mantoux ou TspotTB) Si pays à incidence élevée de TB Groupes spécifiques: détenus sans symptômes qui devraient être inclus dans un programme de dépistage TB de routine à l’entrée