PIEGES du régime sans gluten K-SAIDANI A-BOUSSELOUB Service d’Hépato-Gastroentérologie de l’Hôpital Central de l’Armée 1ère JOURNEE NATIONALE DE FORMATION CONTINUE EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE AADFC/EPMH

INTRODUCTION-GENERALITES Maladie cœliaque Entéropathie immuno-médiée déclenchée par l’ingestion de gluten et survenant chez des sujets génétiquement prédisposés ; Seule pathologie auto-immune dont le facteur déclenchant est clairement identifié ; Traitement Exclusion stricte et définitive du gluten de l’alimentation.

Régime sans gluten: «  A strict gluten-free diet for life is the only treatment for celiac disease . » Rémission Clinique: Amélioration des symptômes 2 semaines Sérologique:6-12 mois Histologique:12-24 mois Reprise du développement staturo-pondéral chez l’enfant; Eviction des complications chez le sujet adulte.

La mise en œuvre du RSG est en théorie simple Suppression totale de l’alimentation, de tous les aliments contenant l'une ou l’autre des 3 céréales toxiques: blé, seigle, orge et leur substitution par d’autres céréales le riz, le maïs, le millet, le manioc ………… Exclusion de tous les produits issus du blé, seigle, de l’orge Se rapporter une liste diététique exhaustive d’aliments interdits ou autorisés.

La mise en œuvre du RSG est en pratique + ardue: Difficultés: Régime restrictif et définitif :Problème de socialisation Perte de la convivialité………………. Régime onéreux, non pris en charge par la sécurité sociale Pièges: Prise non intentionnelle « masquée de gluten » Echec thérapeutique :Non rémission/Rechute Complications

Le blé base des mets traditionnels et des repas de fêtes et de famille

Prix des produits sans Gluten 4à6 x + Chers que les produits normaux Normal Sans Gluten Couscous (1 Kg) 70 DA 345 DA Pâtes (1 Kg) 190 DA Farine (1 Kg) 45 DA Prix des produits sans Gluten 4à6 x + Chers que les produits normaux 

PIEGES DU REGIME SANS GLUTEN? Qu’est-ce le gluten? En quoi consiste sa toxicité? Quelles sont ses sources connues? Quelles sont ses sources méconnues et masquées? Comment éviter ses pièges?

Qu’est-ce le gluten? Gluten principale fraction protéique contenue dans le blé et les autres céréales; Gluten 2 fractions: Gluténine:fraction hydrosoluble Innocuité remise en cause Prolamine :Fraction soluble dans l’alcool,insoluble dans l’eau susceptible de provoquer une maladie cœliaque chez le sujet prédisposé. Gluten Prolamine Gliadine blé

QU’est-ce qui est toxique dans le gluten? Prolamine du blé Gliadine 50aine de polypeptides // 4 groupes  ,  ,  et  Gliadine A du groupe  est la plus agressive : Toxicité des autres groupes :Oui ( autrefois contestée ) Séquences d’acides aminés toxiques ont été identifiées: :Pro-Ser-Gln-Gln Gln-Gln-Gln–Pro 4 Peptides ,  et plus faiblement ou très peu. groupes  ,  ,  et  par ordre de mobilité électrophorétique décroissante

QU’est-ce qui est toxique dans le gluten? Sécalines seigle Hordéines orge Avénines avoine. Séquences d’AA Toxiques absentes dans les prolamines d'autres céréales: maïs (zéine) , riz….. Mêmes séquences AA dans leur prolamine que Gliadine Moins d’AA similaires Faut-il la proscrire? Dans les autres céréales, les gliadines ont pour équivalent : - les sécalines pour le seigle - les hordéines pour l'orge - les avénines pour l'avoine Toutes ces céréales sont toxiques pour les cœliaques et ont dans leurs prolamines les mêmes séquences d'acides aminés . On retrouve cependant ces séquences moins fréquemment dans les avénines de l'avoine, si bien que chez l'adulte, l'avoine pourrait parfois être tolérée en petite quantité.

Faut-il proscrire l’Avoine? *Huttner,E.K.,Arendt,E.K.,Recent advances in gluten-free baking and the current status of oats,Trends in FoodScience&Technology(2010) **CODEX ALIMENTARIUS 2008

L’avoine n’est pas toxique mais attention comme même!! Risque de contamination par le blé,l’orge ou le seigle au cours de la récolte , emmagasinage , empaquetage……. Codex alimentarius commission 2008 ‘‘Oats can be tolerated by most but not all people who are intolerant to gluten.Therefore,the use of oats not contaminated with wheat,rye or barley in foods covered by the standard may be determined on national level »

Y’a-t-il un seuil tolérable de gluten ? L’apport quotidien en gluten dans l’alimentation adulte : ~ 15 g ; Gliadine Gluten ~52 Fragments toxiques 200g 15g 7.5g

Analyse Etudes :1966- Mai 2007 13 retenues Résultats assez ‡ // Seuils et durée exposition ‡ Seuil de Tolérance au gluten variable d’un patient à un autre Susceptibilité génétique? APT ,2008,27:1044-1052 2OOmg gluten/j Anomalies muqueuses en 4 semaines 10-50 mg gluten/j Résultats discordants <10 mg gluten/j Très peu de patients anomalies muqueuses <6mg Gluten/j Pas de lésion muqueuse!

Gluten dans le aliments: Sources connues du gluten Toute forme de Blé: Grains/Farine/Semoule…….. Tout type de Blé: Blé dur, Blé tendre(Froment), Epeautre , Engrain Toute forme de seigle et d’orge Couscous/Rechta/Trida…… Son de blé Boulgour Semoule; Pâtes Sirop d’orge Porridge ………..

Gluten dans les aliments: Sources méconnues de Gluten Bonbons/Nougats Poudre de boissons instantanées Chocolat/Boissons au chocolat Céréales Maïs , riz(souvent mélangés à des sources de gluten) Céréales sans gluten vendues en vrac (contamination) Fruits séchés :Figue/Dattes(Saupoudrées de farine) Epices en poudre Bières(orge) Imitations de viande :Imitations de crabe Viandes et poissons panés Vinaigrettes /Moutarde/Sauces Soja

Sources “insoupçonnées” de gluten Rouges et baumes à lèvres Dentifrices/Bains de bouche Pâte à modeler; Timbres et enveloppes Préparations et boissons artisanales Proposer Gamme Aquafresh:Pas gluten

Gluten masqué dans les aliments: Effets ? AJG–Vol.97,No.8,2002 49 patients non répondeurs Principales raisons Fréquentes sorties aux restaurants; Consommation de céréales à base de riz et de maïs en paquets 25 patients prises méconnues de Gluten

GLUTEN DANS LES MEDICAMENTS Médicaments: Sources éventuelles de gluten EXCIPIENTS Substances inactives présentes dans les médicaments et qui vont conférer à la drogue finale des qualités de stabilité, forme, dissolution, ciblage, goût, couleur, esthétique………………… Cités dans les notices / ordre pondéral.

EXCIPIENT INGREDIENTS IN MEDICATIONS Adapted from : www.glutenfreedrugs.com Aspartame Fructose Maltodextrins Aspartic Acid Gelatin Mannitol Benzyl alcohol Glycerin Methyl Paraben Cellulose Glycerols Polysorbates Cetyl alcohol Glycols Polyvinyl alcohol Croscarmellose sodium Hypromellose Povidone Dextrans Iron oxide Pregelatinized starch Dextrates Kaolin Shellac Dextrins Lactilol Sodium lauryl sulfate Dextrose Lactose Sodium starch glycolate Stearates Sucrose Titanium dioxide Triacetin Silcon dioxide

Excipients NON Autorisés Excipients Autorisés Attention particulière aux excipients à base: Amidon et Dérivés Dérivés: Dex-ingrédients /Alcools Excipients NON Autorisés Amidon de Blé Amidon « tout court » Dextrates de blé Dextrates « tout court » Dextrines de blé Dextrines « tout court »: Excipients Autorisés Amidon de maïs , Amidon de pomme de terre; Amidon provenant de céréales sans gluten; Dextrans: hydrolysats d’Amidon de maïs et de pomme de terre Dextroses: amidon de maïs; Alcools provenant du blé et de l’orge(Malt):Processus de purification fait perdre les protéines dont gluten Il faut prêter une attention particulière: S Plogsted , Medications and Celiac Disease,Tips From a Pharmacist, Practical Gastroenterology january 2007

Gluten dans les médicaments : Difficultés 1-Très peu de médicaments et de produits pharmaceutiques déclarés clairement sans gluten; 2-Le générique d’un médicament sans gluten peut contenir du gluten; 3-Les firmes pharmaceutiques changent fréquemment les ingrédients de leurs produits et souvent sans information préalable Vérifier régulièrement les excipients même pour un médicament déjà connu « sans gluten » Se méfier de toute nouvelle mention: Nouvelle formulation Produit amélioré………

Gluten dans les médicaments : Solutions? Comment faire si l’on doit prescrire un médicament chez un cœliaque? Pas de recommandations Lire attentivement la notice :Nature des excipients BON SENS Présence de gluten No gluten No information Substitut sans gluten Si Indication incontournable 1-Courte durée :Pas de Pb 2-Long cours :Autre alternative??? 1-Substitut 2-Contacter la firme pour +d’informations No Souci

Liste de quelques médicaments Liste de quelques médicaments d’utilisation courante contenant du Gluten: Amidon de blé Dicynone cp Doliprane 500mg Dolirhume Flagyl cp pellic 250/500 mg Gardenal 10/50/100 mg Largactil CP Paracetamol Sandoz Perubore Inhalation Phenergan cp 25mg Prednisone Richard Previscan cp Pyostacine cp Sectral cp Spasfon cp pellic Sulfarlem Tardyferon Vogalene

Comment éviter les pièges?(1) Dialogue clair Informations précises: 1- Maladie; 2-Facteur en cause « GLUTEN »; 3- Régime sans gluten; Améliorer l’information et ses sources.

Information souvent imprécise et prodiguée par le milieu extra-médical USA Enquête: 253 MC Informations sur RSG Ouvrages Groupes d’aide Amis/Famille Internet 79% 17% Médecin Les sources d’informations sont souvet peu fiables à l’origine d’informations contradictoires, insuffisantes ou abusives car prodiguées souvent par un milieu non averti dans ce sens……………. 13% 22% insatisfaits Nutritionniste CASE, The Gluten-Free Diet:How to Provide Effective Education and Resources gastroenterology 2005;128:s128–s134

Explications claires et précises: 1-Médecin traitant  :maladie et l’intérêt du RSG 2-Nutritionniste : Détails et liste des aliments avec et sans gluten Pièges éventuels Menu des repas+recettes 1 consultation commune: Gastro-entérologue + Nutritionniste Prendre le temps d’expliquer * 1ère consultation:60-90 minutes * Consultations de consolidation et de contrôle: 30-60 min rapprochées la 1ère année , ensuite semestrielles au moins annuelles

Médecins + Nutritionnistes Convaincus et convaincants Parler et communiquer dans les langues et dialectes compris par le patient++++

QUIZZ??? قَمْحٍ شَعير شَيْلَم شوفان Comment dit-on en Arabe? Blé Orge Seigle Avoine قَمْحٍ شَعير شَيْلَم شوفان

QUELQUES CONSEILS A PRODIGUER Utiliser des ustensiles spécifiques à la cuisine sans gluten : Cuillères, passoires, moules à gâteaux , planche à pains, couteaux…….; Ne pas utiliser d’ustensiles en bois (ils sont poreux et peuvent garder des traces de gluten); Ne pas fariner les moules à gâteaux, le poisson ou les volailles, ou utiliser de la farine diététique sans gluten; Attention aux sauces industrielles (moutarde, mayonnaise..),steaks hachés industriels…….. Vérifier la composition des frites précuites surgelées; Ne pas utiliser d’huile de friture ayant servi pour des beignets ou des produits panés; Ne pas paner ni utiliser de la chapelure ordinaire. Ex. ne pas utiliser la même cuillère pour délayer une sauce avec gluten et une sauce sans gluten). …………………………………….

Comment éviter les pièges?(2) Etiquetage clair Préciser teneur en Gluten Réglementation Européenne :Codex alimentarius 2009 Normes de teneur en gluten revues à la baisse Recommande de spécifier la présence de gluten à côté du nom du produit Produits sans gluten < 20 mg/kg  Produits très faible teneur en gluten <100 mg/Kg

Comment éviter les pièges?(3) Développer des réseaux sociaux de malades cœliaques aidés par l’apport de médecins et de diététiciens spécialisés: Associations/Sites et blogs et forums internet 1 Constat: Manque de réseaux algériens Recherche internet:1 seul blogspot algérien http://celiac.canalblog.com Vulgarisation Médias classiques :Journaux/ Radio/ TV/Livres de diététiques

Comment éviter les pièges?(4) Nouvelles perspectives Céréales transgéniques dépourvues de Gluten OGM??? Utiliser des Kits de détection de Gluten Fiabilité??/Faisabilité quotidienne??? Nouvelles pistes thérapeutiques

C E L I A Pour piéger les pièges ompréhension de la maladie 1ère étape de la réussite du RSG; ducation médicale du malade, élément primordial de la prise en charge; ister et communiquer les aliments permis et prohibés dans la langue du malade facilite l’adhésion au RSG; dentification régulière des difficultés , garant d’une meilleure observance; ssociations de malades sont importantes pour le soutien et l’accompagnement du patient; ompliance au RSG ,unique traitement connu et efficace de la maladie cœliaque

Vincent van Gogh : Champ de blé avec cyprès /Metropolitan Museum of Art