Couple et dysfonctions sexuelles Dr Marie Hélène Colson Directeur d’enseignement DIU de Sexologie Faculté de médecine de Marseille (France)

« L’individu se sent incomplet quand il est seul. » S « L’individu se sent incomplet quand il est seul. » S. Freud 1921 « Psychologie des masses et analyse du moi »

Dynamique fusionnelle Mouvements identitaires individuels Le couple n’est pas un état stable, mais un processus vivant, en constant remaniement Dynamique fusionnelle Mouvements identitaires individuels « Deux individus pour pour une psyché unique ». A. Ruffiot, 1984, Forces attractives / déliaison Le couple n’est pas un état stable un processus vivant sujet à de nombreux remaniements Forces contradictoires en action La spécificité du couple Évolution par crises Nature liée à sa contradiction fondamentale : le désir de fusion La dynamique interne du couple est régie par l’opposition entre dynamique fusionnelle et mouvements identitaire individuelle de chacun de ses membres Notion de masse critique lorsque la contradiction devient trop importante, il y a crise 2 forces contradictoires en action

« Il n’y a pas de dysfonction sexuelle sans dysfonction de couple » Masters § Johnson, 1966. « Les mésententes conjugales »

De quelle manière la dysfonction sexuelle vient elle au couple ?

Quand la difficulté sexuelle trouve son origine dans la dysfonction de couple Couple anaclitique ou dépressif (1) Carences affectives et lien oral (2) Relation de soin angoisses de perte autour de l’objet d’amour Couple narcissique (1) Négation des différences et désir de fusion totale Pulsions de déliaisons et de persécution Conflits de pouvoir et relations de puissance Appartenance et emprise / interactions sado-masochistes / attitudes d’idéalisations et de dénigrement réciproques Désir faible et vite perturbé Difficultés sexuelles selon les aléas de la relation de couple Alberto Eiguier, 2001 J. Willi, 1975

Et les couples « normaux » ? Couple normal ou névrotique(1) Le désir de fusion n’empêche pas l’acceptation de la différence de l’autre Le couple « Compagnon » (Kellelhals § Widmar, 2002) complémentarité ouverture externe rôles interchangeables angoisse de castration et crainte du rapprochement émotionnel. Alberto Eiguier, 2001

La dysfonction sexuelle dans le couple « normal »

Quand la dysfonction Sexuelle nait de la rencontre de 2 inexpériences, Maladresses, tabous, timidités, phobies, …

Les difficultés sexuelles, fréquentes, ne donnent pas toujours lieu à une dysfonction sexuelle Facteurs organiques et iatrogènes émoussement du seuil de déclenchement de l’excitation Etats asthéniques, Burn out, dépressions … Adaptation Guérison Perturbations de l’axe neurophysiologique du plaisir Douleurs chroniques Etats de crise (individuels ou de couple) Communication Intimité Séduction Règles du jeu Territoires Affects Habiletés sexuelles Dysfonctions érectiles Désir sexuel hypo-actif Dyséjaculations Dysorgasmies Dyspareunies

Dynamique fusionnelle Mouvements identitaires individuels Le symptôme sexuel confronte le couple à une actualisation de son fonctionnement Dynamique fusionnelle Mouvements identitaires individuels Symptôme sexuel Le couple n’est pas un état stable un processus vivant sujet à de nombreux remaniements Forces contradictoires en action La spécificité du couple Évolution par crises Nature liée à sa contradiction fondamentale : le désir de fusion La dynamique interne du couple est régie par l’opposition entre dynamique fusionnelle et mouvements identitaire individuelle de chacun de ses membres Notion de masse critique lorsque la contradiction devient trop importante, il y a crise Quand la contradiction devient trop importante, il y a crise

Le couple « ordinaire » : équilibre précaire et crises de croissance Crises exogènes (Évènements extérieurs affectant l’équilibre de l’individu et du couple) Tous les renoncements difficiles et évènements personnels à caractère de perte (Deuil, pertes …) maladie Changements de conditions matérielles Enfants , maison etc … Crises de vie individuelles annoncées ou pas (ménopause, retraite …) Crises endogènes et crises de croissance La construction du couple, comme celle de l’identité personnelle (Winnicott, Erickson) évolue par crises et paliers successifs Zones d’activités et de remaniements qui laissent une empreinte dans le tissu du couple (cernes de croissance) Prises de conscience d’enjeux particuliers intimité , séduction, jalousie partage de territoires Contrats imaginaire objectifs de vie La crise est un moment privilégié où la souffrance et l’angoisse sont telles que les défenses sont mobilisables et peuvent permettre de trouver un nouvel équilibre.

La précarité naturelle du couple moderne renforce sa difficulté d’actualisation en cas de crise Le couple « moderne » Décalage perpétuel d’enjeux entre réalisation individuelle et réalisation à 2 Pas de distribution précise des rôles de chacun Aucun modèle normatif global cohérent et étayé, mais multiplicité de nouveaux modèles normatifs exigeants et morcelés Incertitude permanente du devenir du couple : Pas d’assurance sur l’avenir L’idée de la séparation est toujours présente lors des périodes d’ajustement et d’actualisation Les perspectives d'avenir ne sont jamais évidentes, elles doivent toujours être négociées. Le couple « traditionnel » Problème du choix entre 2 modèles, source de tensions Une trop grande sexuation des rôles est responsable de troubles du désir chez la femme (Zammichieli 1988, Fortin 1995, Kellerhals Widmer § Levy, 2002) Le couple n’existe que par ce que chacun veut bien lui concéder

Le couple face aux difficultés sexuelles : un espace d’actualisation déliaison Dynamique fusionnelle Dynamique identitaire rapprochement Stratégies de résolution des difficultés Comportements régressifs Charge émotionnelle trop forte (confusion de niveaux logiques) Compréhension dialogue Confiance renouvelée DIFFICULTE SEXUELLE Réparation / guérison Aggravation Recherche active de soutien ext. Blessure narcissique Rigidification défensive frustation conflit ouvert Alberto Aiguier, 2001 davantage que Willy Nouvel équilibre de vie Réactivation anxieuse Inhibition / surprotection

Comportements régressifs face à la difficulté sexuelle Mode conflictuel agressivité ouverte reproches Mépris sarcasmes Dédain Charge émotionnelle trop forte (confusion de niveaux logiques) Mode Surprotection inhibition silence Blessure narcissique Rigidification défensive Compétition négative perte de confiance Frustation Colère Mode défensif Défense accusation interprétation Conflit latent isolement Réactivation anxieuse Inhibition / surprotection Mode silencieux retrait/ évitement déni

Quand le symptôme sexuel devient dysfonction sexuelle, la dysfonction de couple se révèle ou s’accentue Davantage de dépressions 44% (Shabsig, World J Urol, 2006) Davantage de désirs d’infidélité (Speckens, 1995) Davantage de conflits de couple Dunn, 1999/ Corona, 2006 une cause plus fréquente de rupture Lording, IJIR 2000 : 17% des ruptures Fisher et al. J Sex Med 2005;2(1):64-78 / Crowe, Urol Nurs 2003;23:279–85 / Schindel, 2005,JSM,2 (6) pp 833-841/ Perez Health psychol 2002 May;21(3):288-93 Perez MA, Skinner EC, Meyerowitz BE Sexuality and intimacy following radical prostatectomy: patient and partner perspectives. Health Psychol. 2002 May;21(3):288-93 Blumel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ et al. Impairment of sexual activity in middle-aged women in Chile. Menopause 2004; 11: 78-81. Fisher WA, Rosen RC, Eardley I et al. Sexual experience of female partners of men with erectile dysfunction: the Female Experience of Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (FEMALES) study. J Sex Med 2005; 2: 675-84. Sand M, Fisher WA. Women's endorsement of models of female sexual response: the Nurses" Sexuality Study. J Sex Med 2007; 4: 708-19.

Exemples et illustrations

Logique de couple dans le désir sexuel hypo-actif réponse affective Apaisement, réassurance guérison Demande sexuelle Désir faible aggravation Refus culpabilisé Insistance Bouderies colères Acceptation victimisée

Couples régressifs ou progressifs face à la DE masculine Partenaire passive - évitement RS (55%) Silence (51%) abandon (64%) Indifférence (34%) Isolement Silence (19%) DE Partenaire hostile - Reproches (73%) ne le rassure pas (70%) souffrance marquée (55%) Agressivité (14%) Le SS déclenche tout un arpège émotionnel éclatant ensuite en comportements actifs ou passifs, ouverts ou fermés Partenaire positive dialogue (89%) rassurante (90%) Dialogue Rech. Soutien (36%) Colson MH, Couple, ways of couples coping, and erectile dysfunction, Gyn Obst § Fert. 35 (2007) 129–134 MH. Colson, Marrakech 2007

Les traitements de l’érection prescrits sans prise en compte de la logique de couple peuvent mettre en échec l’efficacité pharmacologique de la molécule Abandon par insatisfaction de la partenaire 9% (Virag 1991 / Armstrong, 1994) arrêt du TRT pour cause de mésentente conjugale (K. Wylie, 1997) échec par absence d’adhésion de la partenaire au traitement 37% (Mc Cullough 2002) érection rigide mais refus de RS de la partenaire 34% (Desvaux, Corman, 2004) 24% (Colson, 2001) absence d’utilisation du TRT prescrit sans la partenaire (Colpo, 1998) Les femmes ont en général une perception négative des médicaments de l’érection 46% d’une large série, Mita, 2006/ et. Qualitative Conaglen, 2008) Leur présence pdt la consultation permet d’informer, de dissiper les idées reçues pour une meilleure adhésion au TRT (Mita, 2008) Wylie KR. Treatment outcome of brief couple therapy in psychogenic male erectile disorder. Arch Sex Behav 1997; 26:

Donner un sens au traitement : Moduler l’objectif thérapeutique en fonction de la dialectique de couple Partenaires hostiles Partenaires passives Partenaires positives Résolution des Conflits anciens tjs possible Savoir reconnaître ses limites Rôle masculin prédominant Scripts sexuels pauvres Nursing Les plus fréquentes (Lording, 2000=70%) Peu d’abandons de TRT (Hawton 1998) Pas tjrs pro-actives Colson, 2005 =60% Qqf refus du partenaire (44%) Résistances = rivalité /R médicament Un médicament pour Prendre conscience Redéfinir les responsabilités Un médicament pour Renforcer le rôle féminin modifier les scripts sexuels Un médicament pour Redevenir partenaires

Le symptôme sexuel est fréquent Le couple est un processus vivant dont le fonctionnement peut interférer avec le S. sexuel, lui donner naissance, le nourrir, ou … le guérir L’évolution du S. Sexuel vers une dysfonction sexuelle dépend de plusieurs facteurs habiletés sexuelles de ses membres (scripts sexuels) poids des vulnérabilités et aptitudes individuelles à s’adapter à un évènement inattendu Capacité de chacun à privilégier la logique de couple /R mvmts identitaires niveau de stabilité ou de crise du couple au moment de l’installation du S. le couple est l’espace de définition de la dysfonction sexuelle, et la véritable cible thérapeutique