Infections génito-urinaires Dr.Sahyoun Achraf Service d’urologie Hôpitale Bon-secours Metz

Généralités et définition Infections fréquentes en règle d’origine ascendante (par l’urètre), favorisées par un facteur obstructif (calcul, adénome prostatique …) et / ou un terrain particulier (ménopause, diabète …) qu’il faut identifier et traiter en même temps. Le plus souvent liées à un bacille gram négatif (E.Coli, Protéus …) ou un cocci gram positif (S.staphylocoque à coagulase négative, S. Saprophyticus, Streptocoque du groupe D …)

Généralités et définition Certains agents infectieux fréquents de l’urètre nécessite des techniques d’identification spéciales (chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, gardnerella vaginalis). Les infections dites « spécifiques » sont causées par le bacille tuberculeux (BK), la bilharzie (schistosoma heamatobium), le gonocoque.

Généralités et définition Sur le plan de la pratique clinique, deux situations très différentes à distinguer : Les infections parenchymateuses fébriles ( pyélonéphrite aiguë, prostatite aiguë, orchi-épididymite aiguë) Les bactériuries non fébriles (cystite …).

Épidémiologie les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes quelque soit l’âge. la prévalence des infections est < à 5% chez la femme et < à 0.1% chez l’homme. Après 65 ans, la prévalence devient > à 20% et 10% respectivement, puis augmente progressivement avec l’âge. le ratio femme / homme est de 30 /1 chez l’adulte jeune et de 3 1 chez les sujets âgés.

Physiopathologie le plus généralement un germe de la flore digestive est à l’origine d’infection de la voie urinaire par voie ascendante. La voie hématogène ne s’observe qu’au cours d’états pathologiques particuliers (septicémie, bactériémie …) .

Physiopathologie principaux moyens physiologiques de défense : Flux urinaire Fréquence des mictions complètes Intégrité et impermiabilité de l’urothélium ( glycoaminoglycans de surface et cellules urothéliales), protéine de Tamm-Horsfall sécrétée par le rein et présente dans les urines.

Physiopathologie N.B. l’urine n’a aucune propriété bactériostatique ou bactéricide, et peut être un excellent milieu de culture.

Physiopathologie Chez la femme : l’infection urinaire est favorisée par la brièveté urètrale. La modification de la flore, la modification du PH vaginal (augmentation du PH >4.4) par la diminution physiologique des oestrogènes après la ménopause ou certaines habitudes d’hygiène (douche vaginales) facilitent la colonisation vaginale puis urètrale par des bactéries digestives. les rapports sexuels sont également une cause favorisante (« cystite de la lune de miel »).

Physiopathologie Chez l’homme : l’infection urinaire est prévenue par la longueur de l’urètre, et par les sécrétions prostatiques acides au rôle bactéricide chez l’homme âgé, la diminution de ces sécrétions, l’hypertrophie prostatique et la présence d’un résidu post-mictionnel favorisent la survenue d’infections génito-urinaires.

Physiopathologie L’infection récidivante : réinfestation ou résurgence du germe malgré la stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace.

Physiopathologie les causes sont : Calcul infecté Prostatite bactérienne chronique Rein atrophique unilatéral Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale Diverticule urétral Nécrose papillaire Kyste de l’ouraque infecté Corps étranger

Voies de contamination Vessie (cystite) : 1 . Spontanée : Ascendante : tractus digestif-urètre-vessie Favorisée par : brièveté urétrale, brides hyménéales, troubles digestifs … 2 . Provoquée : microtraumatismes, manœuvres instrumentales, habitudes d’hygiène Modification du PH vaginal

Voies de contamination Rein (pyélonéphrite) : Ascendante, favorisée par le reflux et / ou l’obstruction Hématogène : associée à septicémie, bactériémie

Voies de contamination Prostate (prostatite) : Infection d’amont, favorisée par un obstacle cervico-prostatique, une sténose urétrale Infection ascendante sur urétrite (épididymite +++) Biopsie de prostate, manœuvres endourétrales Voie hématogène

Voies de contamination Epididyme (épididymite) : Sujet jeune : MST, ou malformation du bas appareil Sujet âgé : pathologie cervico-prostatique, complication de la chirurgie prostatique.

Questions à se poser devant une infection urinaire Réalité de l’infection ? (voire ECBU) Fièvre ? Obstruction ? Causes favorisantes ? : Corps étranger Calcul Malformation Terrain favorisant ? : Âge (ménopause) Diabète Femme enceinte T immunodéprimé

Cystite Définition : état inflammatoire aigu ou chronique d’origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de la triade : Brûlures mictionnelles Pollakiurie Pyurie sont donc exclues : cystite interstitielle, cystalgie à urine claire, cystite radique …

Cystite Cystite aiguë simple : diagnostic simple ECBU inutile. Cystite compliquée : tous les autres cas , et cystite chez l’homme. Rechute : reprise des troubles dans le mois qui suit le traitement. Récidive : plus de 4 épisodes par an.

Cystite Causes de cystite récidivante chez la femme Tumeur de vessie Lithiase vésicale Mauvaise hygiène locale Tuberculose Rétrécissement urétral Diverticule urétral Reliquats hyménéaux Corps étranger Atrophie vaginale post-ménopausique

Syndrome urétral aigu (femme) dysurie, pollakiurie, ECBU normal ou avec quelques germes. Causé par bactérie, chlamydia T., ou mycose vaginale.

Urétrite aiguë (homme) dysurie, écoulement urétral, sans atteinte vésicale. Le plus souvent lié à chlamydia trachomatis ou mycoplasme (écoulement clair) , ou à neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre). Germes souvent associés.

Pyélonéphrite aiguë Fièvre, frisson, douleur lombaire unilatérale, et souvent troubles mictionnels. ECBU positif avec pyurie et bactériémie fréquente. Diagnostic différentiel : pneumonie, appendicite, cholécystite, sigmoïdite, salpingite, pancréatite. Imagerie : ASP Échographie UIV Scanner rénal Urétrocystographie : 2 mois après l’épisode aigu, recherche reflux vésico-urétral. ( pyélonéphrite récidivante, enfant)

Complications des Pyélonéphrite Précoces Abcès (pyonéphrite) Phlegmon périnéphritique Pyonéphrose Nécrose papillaire (diabète, drépanocytose) Septicémie Choc septique et / ou insuffisance rénale aiguë Métastases septiques Tardives Rechute par : Traitement insuffisant Antibiotiques inadaptés Abcès … 2. récidive: rechercher facteur favorisant 3. Néphrite interstitielle chronique (insuffisance rénale)

Pyélonéphrite chronique Correspond à un aspect radiologique montrant des reins bosselés avec déformation des calices. Pas de signification clinique précise.

Prostatite aiguë tableau associant : fièvre, frissons, avec troubles mictionnels irritatifs, et souvent obstructifs (dysurie,rétention). Prostate généralement douloureuse et plus ou moins molle au toucher rectal. ECBU positif avec pyurie, et bactériémie très fréquente. La notion de troubles mictionnels d’apparition récente avec fièvre suffit à faire évoquer le diagnostic de prostatite.

Prostatite aiguë Le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une image échographique Suivit : consultation de contrôle après un mois de traitement antibiotique : ECBU Fibroscopie ou urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétral, en cas de prostatite récidivante.

Épididymite Épididymite aiguë : augmentation de volume et douleur d’un testicule ou des deux, avec troubles mictionnels variables, et bactériurie inconstante. Evoquer infection à chlamydia trachomatis avant 35-40 ans, et E.Coli après. Consultation de contrôle après un mois de traitement antibiotique, avec ECBU. En cas de récidive : faire fibroscopie ou une urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétral.

Épididymite Épididymites infectieuses induites : décrites après vaccination anti-ourlienne Au cours ou au décours de traitement de cancer de vessie par instillations vésicales de BCG. Épididymites médicamenteuses : rare, diagnostic d’élimination.

Prostatites chroniques bactériennes Mode de début plus insidieux et inflammation moins nette que dans la prostatite aiguë, avec surtout des symptômes irritatifs et d’obstruction génito-urinaire. Les germes isolés sont identiques à ceux de la prostatite aiguë, le traitement est identique mais pour une durée plus longue ( 6-12 semaines).

Prostatite chroniques abactériennes et prostadynie Syndrome douloureux pelvien chronique

Bactériurie asymptomatique Bactériurie > 100000/ml , avec ou sans pyurie, chez un patient asymptomatique. Souvent associée à la présence d’une sonde à demeure, et ne nécessite dans ce cas aucun traitement. Fréquante chez les sujets âgés, ou après remplacement vésical par segment intestinal. A rechercher systématiquement et à traiter chez la femme enceinte.

Diagnostic bactériologique Le prélèvement : évité la contamination externe. On prélève les urines du milieu du jet. Culture faite dans l’heure.

Diagnostic Bandelettes réactives en urgence Présence de leucocytes et de nitrites Très utiles pour éliminer une infection ECBU (si bandelette +, et tableau clinique évocateur) : la présence d’une bactériurie monomicrobienne avec un nombre de colonies > à 100 000/ml, associée à une leucocyturie >10 000/ml ou une pyurie, permet d’affirmer l’infection urinaire La leucocyturie sans germe évoque classiquement la tuberculose, mais elle est en pratique souvent liée à d’autres causes.

Causes de leucocyturie sans germes Tuberculose urogénitale Infection décapitée par une antibiothérapie empirique Tumeur de vessie Syndrome urétral Endoprothèse urétérale, calcul vésical Chirurgie récente en période de cicatrisation (RTUP, RTUV …) Infection à chlamydia.

Les règles d’or de l’infection urinaire Il n’y a pas de « cystite » fébrile : la présence de fièvre correspond à une infection parenchymateuse : prostatite, pyélonéphrite. Il n’y a pas de « cystite » chez l’homme : des symptômes vésicaux purement irritatifs doivent faire rechercher avant tout une tumeur vésicale (en particulier carcinome in situ).

Les règles d’or de l’infection urinaire Pour toute infection urinaire fébrile, un traitement antibiotique prolongé (3-4 semaines) est nécessaire. En cas d’obstruction, le drainage en urgences ( sonde urétrale, sonde urétérale, néphrostomie percutanée …) et l’antibiothérapie sont également importants.

Traitement Infections non parenchymateuses (« cystite ») Cystite non compliquée de la femme : traitement 3-5 jours habituellement suffisant (bactrim forte, noroxine, ..) Le traitement « minute » Infection de la femme âgée : antibiothérapie + ovules de trophigil pendant plusieurs mois pour amélioré la trophicité vaginale Toute bactériurie chez la femme enceinte doit être traitée (amoxicilline, céphalosporines et la nitrofurantoïne sont autorisées), ECBU systématique et la surveillance est ensuite mensuelle.

Traitement 5. Infection à « répétition » : ( 4 à 5 épisodes par an). Recherchez une causes favorisante par écho. Et cystoscopie.si normale alors traitement pendant 3 mois par furadantine, en association avec de trophigil après la ménopause.

Traitement Infection parenchymateuses ( pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) : Si fièvre importante s’accompagnant de frissons et d’AEG.: Hospitalisation ECBU Hémoculture x3 si fièvre > 38.5°c) Antibiothérapie en IV Après 48h, si apyrexie relais per os de l’antibiothérapie. Sortie d’hospit. après 24h d’apyrexie sous tratement per os. Ajustement selon antibiogramme.

Traitement 2. Fièvre modérée sans signe de bactériémie: Traitement à domicile Appeler en cas d’aggravation des symptômes 10 – 14 jours de traitement antibio.

Traitement 3. Épididymite aiguë ou prostatite aiguë : Sujet de moins de 40 ans traitement actif sur chlamydia T., souvent en cause (oflocet, tavanic) Ajouter de la prednisolone (cortancyl)

MST Chlamydia trachomatis Tuberculose uro-génitale Bilharziose urogénitale