Conseils pour la prise en charge du Vaginisme au Maroc. Docteur Abderrazak MOUSSAID 15ème Congrès Marocain de Sexologie Octobre 2011, Casablanca Maroc

introduction Cette étude vise à explorer les moyens de traiter le vaginisme et les dyspareunies à travers plusieurs cas cliniques. Les dyspareunies simples ne concernent que 3% des patientes. La majorité des dyspareunies sont associées au vaginisme. Par conséquent, les dyspareunies seront traitées avec le vaginisme.

Définition du VAGINISME Le vaginisme est l’impossibilité pour une femme d’être pénétrée par son partenaire. À l’origine, une angoisse terrifiante, parfois phobique, de la pénétration. Cette angoisse est générée par l’appréhension de la douleur. Cette appréhension de l’angoisse de pénétration et de la douleur est trop forte.

Définition du VAGINISME Le vaginisme existe, en général, depuis les premières tentatives de rapport sexuel et il est à l’origine de la non consommation de mariage et souvent d’une dysfonction érectile. Il est rare de trouver un vaginisme sans angoisse ; c’est-à-dire une contraction involontaire et exclusive des muscles du périnée, empêchant toute pénétration. 1 cas

vaginisme primaire / secondaire Nature du vaginisme

Définition du VAGINISME Le vaginisme primaire, débute avec la vie sexuelle de la femme : (80%). Il est dit secondaire, quand il survient après une période de vie sexuelle sans problème de pénétration : (20%). Sont exclues les malformations vulvo- vaginales qui nécessitent un traitement chirurgical et qui peuvent rendre, également, la pénétration impossible. ( 1cas)

patientes ET METHODE Il s’agit d’une étude rétrospective, effectuée sur un échantillonnage non aléatoire, extrait des dossiers de patientes qui ont consultées sur une période de deux ans et demi, soit 812 jours exactement. En effet, il s’agit d’un échantillonnage par convenance, puisque nous avons sélectionné sans conditions, toutes les patientes qui sont au nombre de 182. La population mère désigne toutes les femmes résidentes au Maroc présentant une dysfonction sexuelle.

patientes ET METHODE : Calcul du seuil de confiance : Soit N = 182 patientes. N = z²*p(1-p)/e², soit e = √[(z²*p(1-p))/N] Où « N » est la taille de l'échantillon, « z » est une constante issue de la table de la loi normale selon un certain seuil de confiance choisi, p=95% et z=1,96. « e » est la marge d'erreur d'échantillonnage choisie que l’on veut calculer. e = 1,96* √ (0,95*0,05/176) ; e = 3,23 %

patientes ET METHODE En conclusion, les résultats statistiques obtenus pourraient être extrapolés à la population mère sans risque d’erreur dans 95% (± 3%) de réussite.

patientes ET METHODE Mais, avant de développer le vaginisme, je vais essayer de mettre cette dysfonction dans son contexte, qui est : « la consultation de sexologie ». Le but, c’est de vous donner une vision globale du vaginisme par rapport aux autres dysfonctions sexuelles, en consultation, aussi bien chez les femmes que chez les hommes.

Nombre de consultations par an

Nombre de consultations par an Le nombre de patientes et patients qui consultent pour dysfonctions sexuelles, est environ de 1082/an. Les hommes représentent 92,42%. Le nombre de femmes qui consultent pour une dysfonction sexuelle, ne représente que 7,57%. Le nombre de patients qui consultent ( au cabinet ), est de 3,78 par jours.

MOTIFS DE CONSULTATION POUR TROUBLES SEXUELS FEMININS :

résultats Le vaginisme, est de loin le motif de consultation le plus fréquent 38%, suivi des anorgasmies 23% et DSH 08%. 1 femme sur 10 consulte pour s’enquérir sur l’état de santé de son époux et savoir comment le convaincre à consulter . On remarque que les dysfonctions liées au mariage (vaginisme, stérilité, problèmes de grossesses …) représentent quant à elles 59%.

Nombre de cas par an

discussion Les motifs de consultations : - Les femmes présentant un vaginisme sont obligées de résoudre leur problème et préserver leur foyer conjugal pour plusieurs raisons : religieuses et socio-familiales ( le mariage est inéluctable ), désir d’enfants et satisfaction du partenaire…

discussion Mais le plus important : c’est le refus du conjoint et parfois de la belle famille de permettre à l’épouse de consulter : « tu dois accepter la pénétration, tu es anormale… ». Or, celles qui consultent un Médecin Sexologue, ne représentent qu’une minorité : marabouts +++, voyantes, incision de l’hymen ( Médecin Généralistes, Chirurgiens ou Gynécologues ).

Résultats Données épidémiologique : L’âge moyen des patientes : Le délai moyen de la dysfonction : L’âge du mariage : Niveau intellectuel : Profession :

L’âge moyen des patientes

L’âge moyen des patientes : Les plus de 30 ans représentent 65%,. Les moins de 20 ans ne représentent que 05% des consultations. Pourtant, la population est majoritairement jeune et représente 40% de la population marocaine. Nous constatons deux choses: - Un recul de l’âge du mariage, lié à des contraintes socioéconomiques : coût de vie élevé, études universitaires, Moudawana, chômage … - La vaginisme une dysfonction qui peut durer plusieurs décennies.

Le délai moyen de la dysfonction Délai moyen 9 ans

Le délai moyen de la dysfonction Le délai moyen du vaginisme est calculé depuis la puberté jusqu’au jours de la consultation. 65% des femmes ont un vaginisme de plus de 10 ans. cela donne une idée sur le tabou qui entoure cette dysfonction, sa fréquence et la souffrance dans la population féminine.

Durée du mariage

Durée du mariage 50% de femmes sont mariées depuis plus de 5 ans et 30% moins de 5 ans. 10% sont des célibataires. Toutes ces femmes sont cadres ou étudiantes. En tout les cas, elles possèdent toutes un certain niveau d’étude avancée. Mais, le mariage de plus de 10 ans représente 15%. La durée du mariage : 5 ans est significative. Les couples vivent longtemps avec le vaginisme : « complicité du conjoint : docile, tolérant, satisfait… »

Niveau intellectuel

Niveau intellectuel La proportion de femmes ayant suivies des études universitaires est de 65%. Mais, 35% de femmes ont un niveau secondaire. À noter que toutes ces femmes sont mariés. En effet, les femmes instruites ont plus de facilité à parler de leurs problèmes de sexualité et de consulter un Médecin Sexologue, que les autres.

Catégorie socioprofessionnelle

Catégorie socioprofessionnelle Les femmes au foyer représentent la majorité avec 30%. On peut imaginer que ces femmes ont plus de pression pour procréer et sont obligées de régler rapidement leur problème. Les salariées 20%, les étudiantes et les professions libérales (médecins, Pharmaciennes, Dentistes…), représentent 11% chacune. Cela veut dire que le vaginisme affecte toutes les couches sociales, sans distinction avec le niveau intellectuel et/ou professionnel.

Aspects cliniques L’examen des femmes souffrant de vaginisme est très particulier : la patiente recule et les jambes se resserrent au moment de l’examen, comme pendant le relation sexuelle. Ce comportement est généré par l’angoisse de la pénétration, de doigt de l’examinateur, de speculum et/ou bougies. Attention aux femmes qui viennent consulter durant la période des menstruations : c’est un refus indirect de « l’examen » et signe de mauvais pronostic.

Étiologies du vaginisme Des cognitions négatives et des croyances irrationnelles relatives à la sexualité et à la pénétration, sont à l’origine du vaginisme, véhiculées par la famille et l’entourage. Ces femmes connaissent mal leur corps. Elles se représentent un vagin étroit, une verge trop grosse, un hymen scléreux et/ou épais et non perforée, obstruant le vagin. En général, ce sont des femmes qui n’ont jamais examiné leurs vulves.

Étiologies du vaginisme Une éducation restrictive et/ou religieuse. Antécédents d’attouchements, viol et/ou tentative de viol, sont rares : ( 2 cas ). Ce trouble peut être superficiel : dans ce cas, une information sexuelle et une sexothérapie permettront de régler rapidement le problème. Il peut être lié à des conflits inconscients, sur une personnalité névrotique. Et donc, seule une psychothérapie analytique et/ou une psychanalyse permettront de régler cette dysfonction.

Approche thérapeutique C’est une approche thérapeutique cognitive et comportementale. Le 1er entretien, consiste à poser le diagnostic, trouver une étiologie, corriger les cognitions négatives et proposer le schémas thérapeutique. elle consiste à expliquer l’angoisse de la pénétration, car il s’agit d’une appréhension de la douleur, d’un déchirement, d’une hémorragie et de l’angoisse de mort… Enfin, prescrire un Antidépresseur dont la dose dépendra de la note dépressive.

Approche thérapeutique La thérapie proposée : - Relaxation : qui permet de mieux gérer l’angoisse de la pénétration. - Proposer de faire une rythmicité entre la respiration et les contractions des muscles du périnée, avec examen des OGE grâce à un miroir et tentative de pénétration de son propre doigt, à refaire chez soi, au besoin chaque jour. - Interdire les relations sexuelles avec pénétration.

Approche thérapeutique La 2ème séance consiste à faire une tentative de pénétration de bougies de Heggar (à partir de 14- 32), après relaxation. Si les dilatateurs provoquent une douleur, on commence un travail psychologique sur sa signification, en demandant à la patiente de qualifier et quantifier la douleur.

Approche thérapeutique A noter, qu’il faut expliquer à la patiente la confusion (doute) entre sensation de douleur et de plaisir au moment de la pénétration de bougies. Si la pénétration réussit, on commence un travail sur la visualisation : c.à.d. que la patiente doit regarder grâce à un miroir la bougie à l’intérieur du vagin.

Le taux de guérison

Le taux de guérison Le taux de guérison avoisine les 80%. Ont été considérées comme échec, les femmes qui ne se sont pas présentées à la 2ème séance et l’impossibilité de pénétrer les bougies après 3 ou 4 séances. Les conditions du protocole thérapeutique doivent être respectées. Les femmes doivent se présenter au cabinet consultation au moins 1, sinon 2 fois par semaine Le nombre de séances n’a jamais dépassé 6.

conclusion Le vaginisme est une dysfonction sexuelle très répandue, dans notre société plus que dans les sociétés occidentales. Les croyances irrationnelles, font que les femmes présentant un vaginisme vont voire, en premier les Marabouts, les voyantes... Les femmes qui consultent un Médecin, sont une minorité.