A. Darif

DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST Arrêt du débit coronaire Baisse critique du débit coronaire IDM

DÉFINITIONS - Infarctus du myocarde ( IDM) : Nécrose ischémique transpariétale du myocarde >2cm². Elévation du Taux denzymes cardiaque. - Infarctus sans onde Q Nécrose ischémique partielle de l épaisseur myocardique. sous endocardique ou sous epicardiqque. Elévation du Taux denzymes cardiaque. - Angor instable : Ischémie sévère et prolongée du myocarde qui risque d évoluer à court terme vers l IDM ou la mort subite. Angor De Novo, Angor crescendo, Angor de repos, Angor post IDM et Angor de Prinzmetal. Absence délévation du Taux d enzymes cardiaques.

Fondements - Même mécanisme physiopathologique Rupture de plaque dathérosclérose - Nécessité de prise en charge la plus précoce possible Course contre la montre

0 Plaque "saine" Rupture de plaque Agrégation plaquette + spasme Thrombus non occlusif + micro-emboles Occlusion totale par thrombose

Physiopathologie

Cellule saine ischémieLésion Nécrose Clinique = 0 ECG = 0 Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = onde T Biologie = 0 Clinique = Douleur ECG = segment ST Biologie = Troponine Clinique = Douleur ECG = onde Q Biologie = Enzymes + Troponine 6 Heures "Golden hour"

Circulation de type terminale

Nécrose Ischémie Lésion

Rôle du Médecin Généraliste - Reconnaître à temps les SCA - Rechercher les complication aigus - Stratifier le risque - Commencer le Traitement médical - Assurer le transfert rapide au USIC

Comment reconnaître les SCA CliniqueECG Biologie Diagnostic positif

Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++

Comment reconnaître les SCA Clinique Douleur ++ - Retrosternale - déclenchée par l effort ou l émotion - Prolongée > 30 minutes - Irradiations - Résistante aux dérivés nitrés - Signes accompagnateurs - Préciser lheure de début ++

Comment reconnaître les SCA Clinique

-Ischémie = Onde T -Lésion = segment ST++ -Nécrose = Onde Q Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG Sus décalage ou non de ST ++ H - H > 2mm V 1 V6 - H > 1mm DI, II, III, AvF, AvR, AvL

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Nécrose Onde Q de nécrose: large > 1 mm profonde > 1/3 onde R

Nécrose Dans le territoire antero-septal (V1, V2, V3): Aspect QS V1 V2 V3 En absence de BBG

Comment reconnaître les SCA

ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA Biologie

Comment reconnaître les SCA Biologie

Stratification du risque des SCA

Rechercher les complication du SCA - Insuffisance cardiaque Choc - Troubles de la conduction - Extension au ventricule droit - Arythmie - Rupture - Péricardite - CI thérapeutique +++

Prise en charge thérapeutique des SCA

0 Corriger FRCVX Statines Antiagrégants plaquettaires + Dérivés Nitrés + bloquant AnticoagulantsReperfusion coronaire

Anti-agrégants plaquettaire CoxADP Anti GIIbIIIa Clopidogrel Aspirine

Heparines HBPM > HNF Voie s/c

Reperfusion coronaire Thrombolyse Angioplastie Chirurgie

Thrombolyse Différentes molécules: - 1ere génération: Streptokinase, Urokinase - 2eme génération: rTPA ou actilyse -3eme génération: TNK-tPA Administration en bolus : thrombolyse préhospitaliére

Contre-indications absolues Saignement interne actif Suspicion de dissection aortique Processus néoplasique intracrânien connu AVC ou autre événement cérébrovasculaire < 1 an Contre-indications relatives Hypertension artérielle sévère à la prise en charge (PA > 180/110 mmHg) Antécédents d'hypertension artérielle sévère Antécédents d'AVC ou de toute autre pathologie intra crânienne Traumatisme récent (< 2-4 semaines) Chirurgie lourde (< 3 semaines) Accident hémorragique récent (< 2-4 semaines) Maladie connue de la coagulation ou INR > 2-3 Grossesse connue Antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase American Heart Association Contre-indications des traitements thrombolytiques

E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5 Treatment Delay (h) Absolute benefit per 1000 treated patients Thrombolyse

Avantages: - Facilité dadministration - Technologie limitée - Efficacité largement validée (> pts) Limites: - Taux de reperfusion max de 70% - Effets secondaires: accidents hémorragiques (AVC: 1%) - Incertitude de reperfusion Critères cliniques imparfaits: douleur ECG: sus décalage, RIVA Critères biologiques tardifs (Pic de CPK)

Angioplastie

Stent

Angioplastie

Stents Resténose tardive

Stents actifs Risque de thrombose : Clopidogrel prolongé +++

Pontage

Stratégie thérapeutique des SCA

Mesures communes à tous les SCA - Mise en condition du patient : + Repos + O 2 3l/min. + Antalgique ++ + IPP + Monitorage - HBPM - Aspirine 250mg en IV - Clopidogrel 600mg per os - Dérivés nitres (CI: infarctus du VD) - β bloquant (CI: Insuffisance cardiaque, Bradycardies) - Statines

SCA Sus décalage de ST Reperfusion coronaire Sans sus décalage de ST Risque élevéRisque modéré TTT médicalCoronarographie

Conclusion Temps = Muscle cardiaque Prise en charge des SCA de plus en plus codifiée

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG

Comment reconnaître les SCA ECG