Un peu d’histoire Mise au point, par Sydeham, au XVII°, de préparations à base d’opium: Le Laudanum puis la Thériaque Découverte et extraction au XIX° des alcaloïdes de l’opium: 1803 : Derosme Narcotine 1804 : Seguin Morphine 1833 : Robriquet Codéïne 1898 : Dresser l’Héroïne C’est en 1899 que la Société de Médecine et Clinique Pratique inventera le mot de TOXICOMANIE En 1900, l’héroïne est utilisée pour la première fois par Morel-Lavallée dans le traitement de la morphinomanie. Dans les années 1970 / 1980 l’héroïne prend la place des hallucinogènes et autres acides type LSD25, en vogue dans les années 60, pour devenir la drogue dominante. « Destroy no future »

Les produits La codéine Depuis le début du 20°siècle, suite aux idées d’un aliéniste français (Henri Guimbail), la codéine devient un produit de substitution « sauvage » d’abord de la morphine puis de l’héroïne. Ce produit est encore en vente libre de nos jours et, au plus fort de la vague d’héroïnomanie en 1991, il s’en vendait 40.000 boites par jour. La méthadone Découverte en Allemagne à la fin de la seconde guerre mondiale elle est utilisée sous le nom de Dolophine comme antalgique pour pallier à l’absence de morphine. C’est en 1965 que Dole et Nyswander vont pour la première fois la proposer aux USA comme substitution des addictions aux opiacés. Les premiers questionnements ont lieu en France dés 1975 pour déboucher sur une commercialisation en 1994/1995. Le Subutex® La Buprénorphine fut d’abord utilisée de manière illégale sous la forme du Temgésic® pour sevrer les toxicomanes puis mise en vente dans un dosage plus important (BHD) en 1996 par le laboratoire Shering sous le nom de Subutex®

Principes de base d’une substitution Produit Méthadone Subutex ® Demi-vie longue oui oui Pas d’effet « flash » oui oui (sauf injecté) Non injectable oui non Peu de tolérance oui oui Pas d’effets euphorisants oui (à doses thérapeutiques) oui Peu d’effets secondaires oui oui Pas de surdose non oui Sécurité d’emploi non (si doses massives) oui ( sauf IV+BZD ) Il n’existe pas de produit miracle.

Pharmacologie (1) * Méthadone * Sous forme de sirop avec 5 dosages: 5-10-20-40 et 60 mgr. Agoniste puissant des récepteurs µ aux peptides opioïdes endogènes. Demi -vie de 15 heures, puis 25 heures après imprégnation. Posologie maximale autorisée en France : 150 mgr. Prise unique après acquisition du dosage optimal. ( sauf acétyleurs rapides ou médicaments surajoutés) Substitution pouvant être à « haut seuil » ou à « bas seuil ». Classe des stupéfiants ( Ex Tableau B ). Ordonnances sécurisées / règle des 7 jours. Exceptionnellement 14 jours. Délivrance en milieu hospitalier ou CSST avec surveillance médico-psychologique. Effets indésirables les plus fréquents: Prise de poids, nausées, transpiration, constipation. Chez les sujets non dépendants aux opiacés, mêmes effets que la morphine. État de manque sévère. Autorisé chez la femme enceinte. Contre indications: Age<15 ans, Allergie au produit, Traitement concomitant avec un antagoniste ou un agoniste-antagoniste opiacé , Insuffisance respiratoire grave. Teneur en éthanol : 14 mgr par ml ( 17,5% ) Diminution très progressive sur le long terme ( 48/60 mois). Interactions médicamenteuses liées à la méthadone : Cimétidine, Carbamazépine, Anti rétroviraux, Antituberculeux, Phénitoïne, Phénobarbital, Fluvoxamine.

Pharmacologie (2) * Subutex® * Buprénorphine à haut dosage sous forme de comprimés sub linguaux à 0,4-2-et 8 mgr. Agoniste partiel des récepteurs µ et antagoniste des récepteurs K. Demi-vie plasmatique courte de 3 heures mais forte fixation tissulaire. Durée d’action de 27 heures en sublingual. Posologie maximale autorisée : 16 mgr. Mono prise quotidienne dés acquisition du dosage optimal. Substitution dite de « bas seuil » mais pouvant être à « haut seuil ». Liste I (ex-liste A) avec législation renforcée. Ordonnances sécurisées/règles des 7 jours (sauf mention expresse du prescripteur). Maximum 28 jours avec délivrance hebdomadaire. Délivrance en une fois exceptionnelle. Prescription par tout médecin régulièrement installé et inscrit au CO. Effets indésirables les plus fréquents : Constipation, Céphalées, Asthénie, Insomnie, Sueurs, Hypotension, Nausées. (+ rarement hépatites ictériques, dépression respiratoire, hallucinations). État de manque notable mais retardé. Non indiqué pendant le 2° et 3° trimestre de la grossesse. Contre indications : Age<15ans, Insuffisance respiratoire et hépatique sévère,Allaitement, Intoxication alcoolique aiguë ou DT, Prise de morphinomimétiques agonistes purs. Diminution progressive par palier sur 18 à 24 mois. Interactions médicamenteuses : Kétoconazole, Itraconazole, BZD, Barbituriques, Codéine,Anti rétroviraux, Alcool et dépresseurs du SNC. Risque notable : Nécrose cutanée au point d’injection et embolie pulmonaire. DC par arrêt respiratoire d’origine centrale si associé au Flunitrazépam en IV.

Les objectifs Stabiliser le patient Lui faire acquérir l’auto contrôle de sa substitution Lui permettre de reconstruire sa vie et de se réinsérer. ************************ La substitution n’est pas un sevrage prolongé. Le but n’est pas de l’arrêter le plus tôt possible. Les sensations de manque (sauf interactions) ne justifient que rarement l’augmentation des doses dés lors qu’une posologie stable a été obtenue. Savoir faire la distinction entre le « craving » biologique, les sursauts de manque liés au conditionnement et les erreurs d’attribution. Il est tout à fait possible de passer d’une substitution à une autre. Considérée à l’origine comme une manière de prévenir les méfaits liés à la toxicomanie, la substitution est devenue un traitement médical à part entière. Elle n’a jamais résolu les problèmes connexes de type dépressif ou anxieux qui nécessitent une prise en charge parallèle.