Approche clinique Fatigue chronique chez le cycliste Colloque médical FFC 2008 Fatigue chronique chez le cycliste Approche clinique Dr Anne FAVRE JUVIN UM de Médecine et traumato du Sport et des AP Recherche exercice et Réhabilitation Pole Physiologie Rééducation CHU de Grenoble

Définitions L’altération des performances La caractérisation de la fatigue Les symptômes associés Signes objectifs? Diagnostic différentiel

importance d’une approche clinique et physiologique objective La fatigue en pratique de médecine générale est une plainte fréquente. Elle est avant tout subjective : sensation souvent mal explicitée et ressentie dans des conditions diverses et de façon très variable. importance d’une approche clinique et physiologique objective

Définitions Des confusions terminologiques… Sous un même mot «overtraining», nord américains, australiens, européens, Physiologistes, psychologues, médecins du sport, ne donnent pas les mêmes définitions… Kenttä 98 Certains auteurs voient un passage obligé de l’OR à l’OTS , d’autres non… Halson, Jeukendrup 2004

Overreaching, Overtraining syndrome (position de consensus EJSS Meeusen 2006) Fatigue normale Fatigue pathologique

Autre définition Budgett (BJSM 2000) préfère parler d’UPS « unexplained under performance syndrome » reconnue par l’entraineur et l’athlète et persistante après un minimum de 15 jours de repos…  Ajout de confusion !

Difficultés méthodologiques Dans les études longitudinales, confusion entre surcharge d’entraînement (OL), fatigue aigue (OR) et surentraînement (OTS)… - Véritable contre performance ou pas (rares sont les équipes qui évaluent la perf. et l’entrainement de façon correcte) Hooper MSSE 98 Dans les études rétrospectives, biais d’inclusion, données manquantes… trop peu de sujets pour conclure. Peu d’études avec groupe contrôle Rowbotton EJAP 95; Smith, Norris MSSE 2000; MSailly 2007

Une problématique ancienne et récurrente Incidence du surentrainement faible? Les données de la littérature donnent 10% - 20% Morgan 87; Hooper 93; Raglin 94; Koutekadis 98; Budgett 2000 Mais il s’agit d’overreaching… Disciplines sportives étudiées : Course à pied Costill 86; Lehmann 91; Shepard 92; Flynn 94 Cyclisme Jeukendrup 94; Snyder 95; Rowbottom 98 Natation Hooper 93, 95, 98; Flynn SM 94 Basket Verma 78 Judo, Lutte Callister 90; Morgan 87 Musculation Fry 94 Canoé kayak Hedelin 2000 Hommes> femmes (Uusitalo CJSM 98)

Démarche en 4 temps Vérifier l’altération des performances, Caractériser la fatigue, Préciser les symptômes associés, Rechercher les facteurs favorisants, voire les facteurs déclencheurs...

L’altération des performances Véritable contre performance (évaluée ?) Diminution durable des performances Persistance après un repos de 15 jours. obligation de préciser : l’historique de la pratique sportive les objectifs (réalistes ?) l’entraînement (intensité, volume) l’investissement (sur?) du sportif

Caractérisation de la fatigue Ancienneté (semaine, mois, année?) périodicité (journée, mois, année?) type (physique, intellectuelle, sensorielle,sexuelle) réversibilité partielle ou totale (repos, loisir) Aspect: générale ou locale (musculaire)

Caractérisation de la fatigue Les symptômes les plus souvent décrits: Fatigue générale associant une fatigue physique, psychologique, intellectuelle, sensorielle, sexuelle… Impossibilité de maintenir ou augmenter les intensités Difficulté de récupération Douleurs musculaires et jambes lourdes Baisse de force

Les symptômes associés Nombreux Très variables suivant les individus: parfois peu importants ou minimisés par le sportif parfois prennent le devant du tableau… Pas de valeur seuil de référence Pas de spécificité De 2 types: physiques psychologiques

Physiques Troubles du sommeil Baisse de l’appétit Épisodes infectieux récidivants Blessures à répétition Aménorrhée Augmentation de la sensibilité et de la sévérité des allergies Amaigrissement Malaises, vertiges, trbles digestifs, céphalées

Psychologiques -Troubles de l’humeur: dépression, tristesse, auto-dépréciation, irritabilité, instabilité émotionnelle, diminution du bien être… - Troubles du comportement alimentaire (formes restrictives ou compulsives) - Modifications du comportement: apathie,ou agitation, perte de motivation et de ténacité, changement de personnalité… - Anxiété et augmentation de la sensibilité au stress, appréhension de la compétition - Troubles de la cognition: difficulté de concentration et de mémorisation…baisse du rendement scolaire - Troubles sensori-moteurs: baisse de l’habileté motrice, diminution de la capacité d’intégration de nbreuses informations…

Facteurs favorisants Psychologique interne : anxiété et sensibilité au stress, perfectionnisme, faible estime de soi Monotonie de l’entraînement Environnement extrême: altitude, chaleur, froid… Retour de blessure Stress précompétitif répétitif Pressions professionnelles pour les amateurs Conflits ou pressions de l’entourage (entraîneur, dirigeants, famille, conjoint…)

Facteurs déclencheurs Privation de sommeil (décalage horaire) Changement socio familial récent Prise médicamenteuse (dopage ?) Vaccination récente (polyvaccination) Episode infectieux Electro-stimulation, kinésithérapie intensive Déficit calorique (insuffisance en HC ?)

L’examen clinique est pauvre -  poids (et taille chez les enfants)  MG - inspection peau, phanères , conjonctives, foie, thyroïde, adénopathies - auscultation cardiaque et pulmonaire FC de repos < ou > 5 à 10 puls./mn - ECG : modif. des ondes T? TA couchée, debout (modifiée) Examen orienté local: morphologique, vasculaire, neurologique si symptômes sur 1 seul membre.

L’évaluation alimentaire recherchera une insuffisance dans : l’hydratation la ration de protéines la ration de fer (animal) la ration de féculents l’alimentation pendant l’effort...

Recherche d’un diagnostic différentiel Pathologie cardiaque ou respiratoire Pathologie endocrinienne: diabète, hypo ou hyperthyroidie, hyperparathyroïdie, ins. surrénalienne… Pathologie hématologique: anémie, hémopathie… Pathologie tumorale Pathologie infectieuse en particulier virale: EBV, CMV, hépatite, VIH, entérovirus, brucellose, toxoplasmose, mdie de Lyme… Pathologie neuropsychiatrique (dépression)

Conduite à tenir Utilisation de l’auto-questionnaire de forme SFMS = bon outil de débrouillage. Si 10-15 items cochés: approfondir l’interrogatoire Si 15-25 items cochés: Forte probabilité de surentraînement consultation médecine du sport confirmation par les examens complémentaires. Cependant, attention aux faux positifs et faux négatifs… Position de consensus de la SFMS (2005)

Conclusion La fatigue chez le sportif entre dans un cadre nosologique mal défini Dissociation entre une symptomatologie fonctionnelle riche et un examen clinique pauvre Importance du suivi longitudinal et des staffs médico-techniques. Eliminer une cause organique Importance du repérage précoce pour éviter la chronicisation

définitions Fatigue normale après l’effort due au facteurs limitants… définie avec une période de récup. < nycthémère (< 2 jours si effort inhabituel) Fatigue pathologique = rupture d’équilibre entre les réactions d’adaptation déclenchées par la répétition des efforts et les processus de récupération. définie par un temps de récupération > 1 ou 2 j

Fatigue centrale et périphérique Elle peut survenir à n’importe quel niveau de la chaine de commande de la contraction musculaire: Centrale: Motivation, Cortex moteur, moelle, nerf périphérique, jonction neuro musculaire. Périphérique = muscle : dela membrane de surface, aux tubules T, à la libération de Ca, aux liasons de Ca Tr, à l’activité des ponts actine Myosine jusqu’à la contraction elle-même. Il ne faut pas les opposer: très souvent multifactorielle… La fatigue habituelle après un effort physique surtout s’il est intense et prolongé, est à respecter.

définitions Over reaching = fatigue passagère - la récupération est incomplète, elle chaque j. - la capacité de travail diminue chaque jour => retour à la normale en 15 jours Over training = staleness = surentraînement = fatigue chronique => retour à la normale en 2 à 3 mois Typologie?: sympathique …parasympathique?

L’altération des performances L’entraînement: nbre de kms par an nbre d’heures par semaine nbre de séances par semaine nbre de jours de récupération par semaine et par cycle nbre de séances spécifiques nbre de séances, de musculation ou de PPG l’intensité des séances les résultats d’évaluation de terrain

L’altération des performances Objectifs de la dernière saison et de la saison prochaine Attention aux objectifs irréalisables! résultats sportifs de la saison dernière nbre de compétitions par an (2 dernières saison) Evaluation des contre performances? Différences entre compétition et entraînement

QUESTIONNAIRE de FORME (Adulte) Nom :. Prénom :. Date du jour : QUESTIONNAIRE de FORME (Adulte) Nom : Prénom : Date du jour : Date de naissance : Quelle est votre profession ou études ? Si vous êtes étudiant, êtes-vous en période d’examens ? oui non __________________________________________________________________________ Quelle est votre discipline sportive principale ? Niveau de pratique ? International National Régional Départ. Loisir Combien d'heures d'entraînement réalisées dans ce dernier mois ? Combien d'heures réalisées cette dernière semaine dans la discipline principale? Combien d'heures réalisées cette dernière semaine hors de cette discipline principale? Nombre de compétitions dans le mois qui précède (en journées de compétition) : Si vous pratiquez d’autres disciplines sportives, citez les ? Y a-t-il eu au cours du dernier mois, un événement important ayant perturbé votre vie personnelle ou familiale ? oui non Avez-vous arrêté votre entraînement pour maladie ou blessure ? oui non Laquelle ? Prenez-vous un traitement actuellement ? oui non Lequel ? Avez-vous effectué un stage récent en altitude (dans les derniers 15 jours) ?  oui non Avez-vous été privé de sommeil cette dernière semaine (décalage horaire ou autre)? oui non Avez-vous des troubles des règles ? oui non Mettre une croix pour se situer entre ces deux extrêmes : Mon Niveau de Performance est : Mauvais Excellent <--------------------------------------------------------------------> Mon état physique : Grande forme Méforme <---------------------------------------------------------------------> Je me fatigue : Plus lentement Plus rapidement <------------------------------------------------------------------> Je récupère de mon état de fatigue : Plus vite <-------------------------------------------------------------------> Plus lentement Je me sens : Très détendu <--------------------------------------------------------------------> Très anxieux J'ai la sensation que ma force musculaire a : Augmenté <--------------------------------------------------------------------> Diminué J'ai la sensation que mon endurance a : Augmenté <--------------------------------------------------------------------> Diminué

Ce dernier mois : Entourer la bonne réponse 1Mon niveau de performance sportive/mon état de forme a diminuéOUINON 2Je ne soutiens pas autant mon attentionOUINON 3Mes proches estiment que mon comportement a changéOUINON 4J'ai une sensation de poids sur la poitrineOUINON 5J'ai une sensation de palpitationOUINON 6J'ai une sensation de gorge serréeOUINON 7J'ai moins d'appétit qu'avantOUINON 8Je mange davantageOUINON 9Je dors moins bienOUINON 10Je somnole et baille dans la journéeOUINON 11Les séances me paraissent trop rapprochéesOUINON 12Mon désir a diminuéOUINON 13Je fais de contre-performancesOUINON 14Je m'enrhume fréquemmentOUINON 15J'ai des problèmes de mémoireOUINON 16Je grossisOUINON 17Je me sens souvent fatiguéOUINON 18Je me sens en état d'inférioritéOUINON 19J'ai des crampes, douleurs musculaires fréquentesOUINON 20J'ai plus souvent mal à la têteOUINON 21Je manque d'entrainOUINON 22J'ai parfois des malaises ou des étourdissementsOUINON 23Je me confie moins facilementOUINON 24Je suis souvent patraqueOUINON 25J'ai plus souvent mal à la gorgeOUINON 26Je me sens nerveux, tendu, inquietOUINON 27Je supporte moins bien mon entraînementOUINON 28Mon cœur bat plus vite qu'avant au reposOUINON 29Mon cœur bat plus vite qu'avant à l'effortOUINON 30Je suis souvent mal fichu

31Je me fatigue plus facilementOUINON 32J'ai souvent des troubles digestifsOUINON 33J'ai envie de rester au litOUINON 34J'ai moins confiance en moiOUINON 35Je me blesse facilementOUINON 36J'ai plus de mal à rassembler mes idéesOUINON 37J'ai plus de mal à me concentrer dans mon activité sportiveOUINON 38Mes gestes sportifs sont moins précis, moins habilesOUINON 39J'ai perdu de la force, du punchOUINON 40J'ai l'impression de n'avoir personne de proche à qui parlerOUINON 41Je dors plusOUINON 42Je tousse plus souventOUINON 43Je prends moins de plaisir à mon activité sportiveOUINON 44Je prends moins de plaisir à mes loisirsOUINON 45Je m'irrite plus facilementOUINON 46J'ai une baisse de rendement (activité scolaire ou professionnelle)OUINON 47Mon entourage trouve que je deviens moins agréable à vivreOUINON 48Les séances sportives me paraissent trop difficilesOUINON 49C'est ma faute si je réussis moins bienOUINON 50J'ai les jambes lourdesOUINON 51J'égare plus facilement les objets (clefs, etc..)OUINON 52Je suis pessimiste, j'ai des idées noiresOUINON 53Je maigrisOUINON54Je me sens moins motivé, j'ai moins de volonté, moins de ténacitéOUINON

L’altération des performances Importance de la quantification des charges d’entraînement et de compétition, Intérêt de l’évaluation initiale et du suivi longitudinal, Importance du staff médico-technique…

Consultation de Médecine du sport du CHU de Grenoble FATIGUE, INTOLERANCE, MYALGIES D’EFFORT 1°- Durée de la fatigue ? Plusieurs jours Plusieurs semaines Plusieurs mois 2°- Prédominance de la fatigue ? le matin le soir toute la journée à l’effort 3°- Fatigue de type? physique intellectuelle, professionnelle sensorielle (auditive, visuelle) Sexuelle 4°- Fatigue réversible partiellement ou totalement ? par le repos par les loisirs autres 5°- Fatigue continue ? ou par période ? avec le cycle menstruel avec les saisons intermittente mais sans facteur déclenchant

6°- Fatigue uniquement générale ou locale musculaire : impossibilité de maintenir les intensités difficultés de récupération douleurs musculaires jambes lourdes baisse de la force 7°- Cette fatigue s’accompagne de troubles du sommeil : difficulté à s’endormir réveil de milieu de nuit réveil anormalement précoce sommeil non réparateur hypersomnie 8° Autres signes physiques : anorexie amaigrissement prise de poids céphalées nausées autres troubles digestifs augmentation des blessures troubles menstruels malaises épisodes infectieux récidivants fièvre récente ou fièvre intermittente ou modérée

9°- Les signes d’accompagnement psychologique : troubles de l’humeur : - dépression, irritabilité, instabilité émotionnelle troubles du comportement : - apathie, perte de motivation, changement de personnalité troubles anxieux : à type d’augmentation de la sensibilité au stress troubles intellectuels et sensivo-moteurs : difficulté de concentration, mémorisation, baisse de l’habileté motrice 10°-Fatigue apparue lors d’un événement particulier : changement socio-affectif stress : - lié au déplacement compétition, - lié au pression professionnelle épisode infectieux récent prise médicamenteuse régime alimentaire : déficit calorique, carence en fer, carence en hydrates de carbone privation de sommeil électrostimulation kinésithérapie intensive poly vaccinations récente