N / R FICHE INSCRIPTION Saison 2013 / 2014 NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésion Prénom :_________________________________ Né le :___________ M / F Loisirs / Cours Adresse : _____________________________________________________________________________________ Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________ Saison 2012/2013 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________ Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu : Carte d’accès n° (6 PREMIERS chiffres) : _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal de………………………………………………………………………. : Reconnaît que l’adhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne l’acceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT), Atteste être en possession d’un certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et m’engage à remettre une copie au club au premier cours. M’engage, en cas d’inscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club, Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2013/2014, l’image de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club), L’adhésion au club entraîne de facto l’adhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux. Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique) à des finalités fédérales (notamment l’envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT. Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland-Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui ( ) non En tout état de cause, conformément à l’article 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser : Au club : Alexandra Bibard, tc.courdimanche@gmail.com Et à la FFT : service « organisation et systèmes d’information », fft@fft.fr / 2, avenue Gordon-Bennett, 75016 Paris. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr). Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légal pour un mineur):

** : cotisation spécifique soumise à des restrictions dans la pratique TALON de PAIEMENT : Attestation CE : oui / non Nom - Prénom : _______________________________________ ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les cours Adulte Courdimanche………………………………………………………… 110 € ______ Adulte parent mini tennis **…………………………………………………… 45 € ______ Enfant né en 2008/2009/2010.................................................................... 40 € ______ Enfant né entre 2007 et 2003 …………………………………………………. 60 € ______ Jeune né entre 2002 et 1996 ………………………………………………….. 75 € ______ Etudiant Courdimanche…………………………………………………………. 85 € ______ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adulte / Jeune hors commune…………………………….Supplément 15 €/personne ______ _______________________________________________________________________________ Remises sur Cotisations : -20 € à partir du 2ème inscrits, -40 € à partir du 3ème inscrits et -60 € à partir du 4ème inscrits ……………………………………………………………… ______ SOUS TOTAL COTISATIONS………………………………………………………… ______ COURS JEUNES (27 Séances - Terrains Couverts ) : 1 - Mini tennis 1h/sem Tarif annuel : 95 € ……………………………………….. ______ 2 - Mini tennis Plus 2h/sem (*) Tarif annuel : 200 € Formule 1h de mini tennis classique & 1h en petit groupe Max 6 ……………….……. ______ 3 - Cours 1h/sem Tarif annuel : 200 € ……………………………………… . ______ 4 - Entraînement 1h30/sem Tarif annuel : 230 € ………………………………….. . ______ 5 - Club Junior 2h/sem Tarif annuel : 260 €………………………........................ ______ 6 - Pole Compétition 5h/sem (*) Tarif annuel : 330 € dont 3h30 de tennis ........... ______ (*) Une sélection sera faite par le (s) DE en fonction du niveau COURS ADULTES (27 Séances - Terrains Couverts ) : 1 - Initiation / Perfectionnement 1h30/sem Tarif annuel : 270 € ……………….. ______ 2 - Formule Compétition 3h30/sem (*) Tarif annuel : 350 € ………………………… ______ 3 - Option physique 1h30/sem (20 séances) Tarif annuel : 50 € ……………………… ______ (*) Une sélection sera faite sur le niveau de classement (10 places femmes / 10 hommes) SOUS TOTAL COURS ……………………………………………………………………….. ________ . Caution Carte d’accès (15 €) …………….……………………………………………. _______ TOTAL A PAYER…………………………………………………………. Payable en 3 fois (préciser si autre), soit ………………………………………………………….…. ** : cotisation spécifique soumise à des restrictions dans la pratique NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.