Prendre en compte les usagers dans l'accès aux services de santé Julie Vallée Géographe de la santé Chargée de recherche CNRS UMR Géographie-cités (CNRS; Univ. Paris 1; Univ. Paris 7), Paris

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012 Plan du cours Introduction Un constat Des interrogations Cadre de référence Quartier de résidence et santé Mobilité des populations et accessibilité aux soins Méthodologie Sources et données Quelles délimitations spatiales utiliser? Résultats Analyse descriptive des inégalités des recours aux soins Intégrer les pratiques spatiales des usagers Discussions Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Introduction

Les inégalités de santé en France Introduction Ratios standardisés de mortalité à l’échelle cantonale (toutes causes de décès confondues) In Salem G, Rican S, Jougla E. Atlas de la santé en France. Paris, John Libbey, 2000 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012 … et à l’échelle intra-urbaine Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Forte imbrication des inégalités sociales…. Introduction Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

… et des inégalités de santé Introduction Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012 Des interrogations Introduction Approche géographique. Déterminer ce qui dans les inégalités spatiales de santé… … est le reflet du profil social de la population et de son profil démographique (Cf. effet de structure ou effet de composition) … relève des « lieux ». L’influence des dimensions politique, sociale, physique des lieux Pas de déterminisme géographique Fortes interactions entre les caractéristiques des espaces et les pratiques des individus qui y vivent Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Cadre de référence

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012 Quartier et santé Cadre de référence Reconnaissance croissante dans la littérature (santé publique, épidémiologie et géographie) de l’influence du quartier de résidence sur la santé Caractériser les mécanismes à l’origine du lien entre quartier de résidence et santé 5 types de « structures d’opportunités » du quartier qui peuvent promouvoir ou endommager la santé les caractéristiques physiques de l’environnement la salubrité et la sécurité des espaces domestiques, professionnels et de loisirs les caractéristiques sociales de la population (en lien avec les normes de santé) les équipements disponibles (commerces, réseau de transport, écoles, services de santé, équipements sportifs) la réputation du quartier (perception des habitants et des autorités) (Macintyre & Ellaway, 2003) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Environnement et santé Cadre de référence Considérer l’environnement en articulant plusieurs échelles Distinguer l’échelle spatiale utilisée : pour localiser les inégalités de santé pour les expliquer pour agir contre ces inégalités Chaix, 2012 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Mobilité et Accessibilité spatiale aux équipements Cadre de référence Importance des pratiques de mobilité des individus pour mesurer la distance entre… des équipements : des implantations spatialement fixes et des habitants : pas d’inscription spatiale unique (logement) → réseau de lieux d’activité → Considérer l’espace d’activité (‘activity space’) des individus → Inclure la pluralité des lieux avec lequel l’individu est  en rapport  … pour étudier l’(in)accessibilité spatiale aux équipements Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Mesurer l’accessibilité Cadre de référence La notion d’accessibilité géographique, culturelle, sociale, économique au cœur de la compréhension des ISS L’accessibilité géographique à travers la répartition spatiale des structures de soins et autres ressources porteuses de santé Mais la densité d’équipements à proximité du logement : une donnée insuffisante Combiner la densité d’équipements dans le quartier de résidence et la mobilité quotidienne Un espace restreint de mobilité → + forte sensibilité face à la présence (ou non) d’équipements de santé dans le quartier de résidence Un espace étendu de mobilité → permet de s’affranchir des contraintes du quartier de résidence → + faible sensibilité face à la présence (ou non) d’équipements de santé dans quartier de résidence Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

++ -- -- ++ → En déduire une mesure combinée de l’accessibilité ? Beaucoup d’équipements à proximité du logement & forte mobilité dans la ville Cumul des opportunités d’accès dans le quartier et dans la ville Peu d’équipements à proximité du logement & forte mobilité dans la ville. Accessibilité correcte (ville) Accessibilité + Accessibilité ++ ++ → En déduire une mesure combinée de l’accessibilité ? Mobilité Accessibilité - Accessibilité + -- -- ++ Peu d’équipements à proximité du logement & faible mobilité dans la ville. Cumul des difficultés d’accès (ville + quartier) Équipements à proximité du logement (‘quartier’) Beaucoup d’équipements à proximité du logement & faible mobilité dans la ville. Accessibilité correcte (quartier) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Méthodologie

Le programme SIRS : Santé, Inégalités et Ruptures Sociales Méthodologie Objectif général Progresser dans la compréhension des processus à l’origine des inégalités sociales et territoriales de santé dans l’agglomération parisienne Approche pluridisciplinaire Épidémiologie sociale et contextuelle Sociologie de la santé Géographie de de santé Associant plusieurs équipes de recherches (INSERM; CNRS et universités) Méthodes Statistique descriptives et multivariées Modélisation multiniveaux et géospatiale Méthodes qualitatives Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

L’enquête SIRS - Santé, Inégalités et Ruptures Sociales - Méthodologie Plan de sondage - Tirage au sort de 50 IRIS de l’agglo. parisienne 60 ménages / IRIS 1 adulte / ménage ≈ 3000 adultes Cohorte : 2005 et 2010 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Les données de l’enquête SIRS Méthodologie MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Caractéristiques sociales Santé INDIVIDUS Plus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, email Personnes contact Pour caractériser les espaces de vie Bases de données externes Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Analyse DESCRIPTIVE de la fréquence des dépistages des cancers féminins dans l’agglomération parisienne

Quelles données de l’enquête SIRS ? Analyse descriptive MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Caractéristiques sociales Sexe; âge ; nationalité ; niveau d’éducation ; profession; occupation; nb. d’enfants; vie maritale etc. Santé recours aux soins préventifs & curatifs ; dépistage VIH; santé perçue; symptômes dépressifs; poids/taille; comportements alimentaires; consommation alcool & tabac etc. INDIVIDUS Plus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, email Personnes contact Pour caractériser les espaces de vie Bases de données externes Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Caractériser la fréquence des dépistages des cancers féminins Analyse descriptive Date du dernier frottis du col de l’utérus pour les femmes Données 2005 Femmes avec un frottis tardif du col de l’utérus (> 2 ans) → 26 % des femmes Echantillon de 1774 femmes Données 2005 & 2010 Femmes à jour dans leur frottis en 2005 mais en retard en 2010 → 14 % des femmes Echantillon de 662 femmes Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Inégalités spatiales du recours aux frottis Analyse descriptive Pas de correspondance systématique avec le niveau social du quartier ! Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Facteurs individuels associés aux recours aux soins tardifs Analyse descriptive % of incident delayed cervical screening Age 18-29 years 15.2 30-44 years 12.4 45-59 years 8.4 ≥ 60 years 27.3 Nationality French 13.0 Foreign 23.6 Level of education Postsecondary 8.2 Secondary school 17.1 None or primary school 37.7 Monthly household income High 9.1 Intermediate 12.6 Low 20.8 Current employment status Working or studying 8.3 Unemployed 15.4 At home (housewives/men) 23.8 Retired 29.2 Health coverage Fully covered by health insurance 12.8 Not fully covered by health insurance 25.3 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants

Définir la mobilité des individus Mobilité fonctionnelle : être physiquement capable ou non de se déplacer Mobilité effective: l’espace au sein duquel les personnes réalisent leurs activités quotidiennes → l’espace d’activité Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Quelles données de l’enquête SIRS ? Mobilité MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Caractéristiques sociales Santé A propos du quartier de résidence de chaque individu Mobilité dans/hors du quartier Temps passé Ancienneté d’installation Appréciation du quartier L’ampleur et la fréquence de la sociabilité au sein du quartier INDIVIDUS Plus de 300 variables… LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, email Personnes contact Pour caractériser les espaces de vie Bases de données externes Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012 La mesure de la concentration des activités quotidiennes dans le quartier de résidence Mobilité Question : Lorsque vous, personnellement, faites les activités suivantes, à quel endroit cela se passe-t-il le plus souvent ? Faire les courses alimentaires Utiliser les services tels que la banque, la poste Aller au café, au restaurant Se promener Rencontrer des amis Prise en compte indirect du lieu de travail via les activités faites à proximité Réponses possibles : Principalement dans le quartier (valeur 1) Principalement hors du quartier (valeur 0) Moitié-moitié (valeur 0.5) Vous ne le faites pas !!! La délimitation du quartier est laissée à l’appréciation des enquêtés Score caractérisant la concentration des activités dans le quartier de résidence De 0 : toutes les activités faites «principalement hors de leur quartier » À 1 : toutes les activités faites «principalement dans le quartier » Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Une mobilité spatialement restreinte: Où et pour qui? Dans l’agglo. parisienne ≈ 18% de la pop. reste centrée sur son quartier de résidence [0 - 47%] Nombreux facteurs associés à un espace d’activité limité (régression statistique multiniveau) avoir plus de 60 ans (OR=1,7) être de nationalité étrangère (OR=1,3) avoir un faible niveau d’éducation (OR=2,0) avoir des difficultés physique pour se déplacer (OR=2,2) être sans emploi / retraité / à la maison (OR=1,5) vivre dans un ménage à faible revenu (OR=1,9) vivre dans un quartier Dont le revenu moyen de la pop. est élevé (OR=2,5) Avec une forte densité de commerces (OR=1,6) Dans Paris intra-muros (OR=2,0) Effet contraire de la pauvreté (au niveau de l’individu ou du quartier) Les habitants des quartiers privilégiés n'ont pas nécessairement besoin de sortir de leur quartier pour accéder aux équipements commerciaux ou de loisirs Les personnes aisées disposent d’un capital financier, culturel et social qui leur donne un plus grand potentiel de mobilité (même s’ils ne l’utilisent pas forcement) Distinguer la mobilité choisie de la mobilité contrainte Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants (1/2) Mobilité et dépistage Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier 24% (n= 1455) 12% (n=533) Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier 33% (n=313) 22% (n=129) Toutes femmes 26% (n=1768) 14% (n=662) Différences stat. significatives (p<0,01) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants (1/2) Mobilité et dépistage Régression « multivariée» Ajustement sur facteurs individuels (âge, revenus, éducation, assurance maladie) → Raisonnement toutes choses égales par ailleurs Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier OR = 1 Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier OR = 1.8* OR = 1.9* * OR stat. significatifs (p<0.05) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Fréquence des dépistages ET Présence d’équipements de santé dans le « quartier » de résidence

Quelles données de l’enquête SIRS ? Equipements de proximité MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Caractéristiques sociales INDIVIDUS Plus de 300 variables… Santé A propos du quartier de résidence de chaque individu LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Lieu de résidence Lieu de travail Autre quartier visité Médecins consultés Limites de quartier perçu Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, email Personnes contact Pour caractériser les espaces de vie Bases de données externes (ex : localisation des structures de soins ; revenus moyens par IRIS etc.) Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Equipements de proximité Le quartier Equipements de proximité Quel découpage adopter ? L’objet « quartier » tantôt défini comme : une portion de ville un espace de proximité un lieu de vie un cadre d’action … Pas de consensus sur l’échelle optimale à considérer En pratique le quartier = le découpage administratif le plus fin pour lequel les données sont disponibles Or, pour un même lieu de résidence, la représentation du quartier (sa forme et son étendue) peut varier d’un individu à l’autre. Distinguer l’échelle spatiale utilisée - pour localiser les inégalités de santé - et pour les expliquer Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Quel découpage adopter? Equipements de proximité Exemple pour un individu résidant à Paris 5e) iris iris adjacents quartier perçu buffer 500 m Le Roux, 2010. Espaces administratifs IRIS Groupe d’IRIS adjacents Espaces centrés sur un point (par ex. buffer ou carroyage centré sur lieu de résidence) Espace perçus individuellement Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Quel découpage adopter? Equipements de proximité Exemple pour un individu résidant à Montreuil Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Fréquence des dépistages ET présence d’équipements de santé dans le « quartier » (1/2) Equipements et dépistage Unité spatiale retenue: IRIS + IRIS adjacents Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Densité médicale intermédiaire et élevée 24 % (n=1220) 14 % (n=225) Faible densité médicale 30 % (n=548) 15 % (n=437) Toutes femmes 26% (n=1768) 14% (n=662) Différences stat. significatives (p<0,01) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Fréquence des dépistages ET présence d’équipements de santé dans le « quartier » (2/2) Equipements et dépistage Régression « multivariée» Ajustement sur facteurs individuels (âge, revenus, éducation, assurance maladie) → Raisonnement toutes choses égales par ailleurs Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Densité médicale intermédiaire et élevée OR = 1 Faible densité médicale OR = 1.3 * OR non significatifs (p>0.05) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Offre de proximité et recours aux soins: Quelles relations? Discussion La densité médicale, une caractéristique peu discriminante dans les recours aux dépistage dans l’agglomération parisienne : Conclusion établie sur l’ensemble de la population…. …. mais qu’il faut nuancer pour les personnes qui ne sortent guère de leur quartier La présence d’équipements de santé de proximité est essentielle pour les habitants «peu mobiles » Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Articuler les pratiques de mobilité à l’échelle de la ville et les équipements à l’échelle du quartier pour analyser les inégalités de recours aux soins

Cumul des opportunités d’accès dans le quartier et dans la ville Accessibilité correcte (ville) ++ 27 % 22 % Proportion de femmes avec un dépistage du cancer du col de l’utérus de plus de 2 ans en 2005 Mobilité en dehors du quartier de résidence -- 60 % 30 % -- ++ Densité de médecins dans le quartier de résidence Cumul des difficultés d’accès (ville + quartier) Accessibilité correcte (quartier) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Cumul des opportunités d’accès dans le quartier et dans la ville Accessibilité correcte (ville) Proportion de femmes sans dépistage du cancer du col de l’utérus entre 2007 et 2010 alors qu’elles avaient effectués un dépistage du cancer du col de l’utérus entre 2002 et 2005. → l’apparition d’un comportement de santé inapproprié ++ 12% 12 % Mobilité en dehors du quartier de résidence -- 34 % 18 % -- ++ Densité de médecins dans le quartier de résidence Cumul des difficultés d’accès (ville + quartier) Accessibilité correcte (quartier) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

L’approche géographique des inégalités de santé: Pourquoi prendre en compte les usagers? Discussion Nécessaire d’envisager les territoires tels qu’ils sont vécus et pratiqués au quotidien pour améliorer la compréhension des ISS Dangereux de conduire des politiques d’aménagement du territoire et de rationalisation géographique de l’offre de soins qui négligeraient la population dont la mobilité quotidienne est spatialement réduite. Implications en santé publique et en aménagement du territoire Cibler les population peu mobiles des quartiers défavorisés lors des campagnes de prévention Proposer aux habitants peu mobiles des alternatives aux structures traditionnelles de soins Limiter les freins à la mobilité : barrières matérielles, financières, culturelles ou symboliques Etc. Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012 En guise de conclusion Pour mesurer l’accessibilité spatiale aux ressources de santé Articuler les échelles de la ville et du quartier de résidence Intégrer la variabilité des pratiques des usagers Adopter une approche relationnelle de l’espace Compléter les mesures traditionnellement centrées sur l’espace - ‘place-based accessibility’- par des mesures d’accessibilité centrées sur les individus - ‘people-based accessibility’ (Kwan, 2009) …. Car l’accessibilité est autant une question de personnes que de lieux (Farrington, 2007). Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

Merci pour votre attention Des commentaires. Des questions. julie Merci pour votre attention Des commentaires? Des questions? julie.vallee@parisgeo.cnrs.fr Reférences bibliographiques Farrington J.H. (2007). The new narrative of accessibility: its potential contribution to discourses in (transport) geography. Journal of Transport Geography, 15(5), pp 319-330. Macintyre, S., & Ellaway, A. (2003). Neighbourhoods and health: An overview. In I. Kawachi, & L. Berkman (Eds.), Neighbourhoods and health. Oxford: Oxford University Press. Kwan M.-P. (2009). From place-based to people-based exposure measures. Social Science and Medicine, 69(9), pp 1311-1313. Pour plus de détails Vallée J., Cadot E., Grillo F., Parizot I., & Chauvin P. (2010). The combined effects of activity space and neighbourhood of residence on participation in preventive health-care activities: The case of cervical screening in the Paris metropolitan area (France). Health & Place, 16, pp 838-852. Vallée J., & Chauvin P. (soumis). Investigating effects of medical density on health-seeking behaviours from a multiscale approach of residential and activity spaces. Results from a prospective cohort study in the Paris metropolitan area (France). International Journal of Helath Geographics. Vallée J (2012). L’influence croisée des espaces de résidence et de mobilité sur la santé. L’exemple des recours aux soins de prévention et de la dépression dans l’agglomération parisienne. Bulletin de l’Association de Géographes Français. Numéro spécial sur la géographie de la santé en France 2012(2), pp 269-275.