réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

Objectifs principaux Les « mots-clés » Évaluation gérontologique Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  Partage d’informations, actions de prévention

Procédure de prise en charge Accueil, écoute (mail, tél, fax, …) Accords : MT et personne concernée et/ou son entourage Enquête d’environnement : « état des lieux » - Évaluation médico-psycho-sociale : Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal, douleur, GDS … : « idée globale » Examen avec la personne et l’entourage des solutions indiquées : orientations, propositions, coordination, concertation … Élaboration du plan d’intervention : projet de vie/de soins - Accompagnement et suivi des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

Autour de la personne âgée fragile : Données chiffrées

Données quantitatives Au 31/12/06 et au 30/04/07 - Nombre de personnes incluses depuis juin 2005 : 569 / 737 prises en charge : 478 / 623 Orientation, information : 91 / 103 dont : - Refus : 7 / 7 (3 par MT / 3 par PA) - Ne répond pas aux critères : 4 Évaluation sans prise en charge : 11 Inclusion : interpellation à propos de la situation d’une personne âgée Prise en charge : visite à domicile, évaluation gériatrique Orientation/information : réorientation vers les services concernés, pas de nécessité de visite à domicile ni d’évaluation gérontologique dans un premier temps Évaluation sans prise en charge : enquête d’environnement faite mais pas de VAD dans l’immédiat EN MOYENNE, 35 nouvelles inclusions par mois

Données quantitatives Au 31/12/06 et au 30/04/07 Donc : 478 / 622 Prises en charge - Sorties du réseau : 36 / 54 (à notre connaissance) - décès : 32 / 48 (12/17 à domicile - 20/31 en établissement) - déménagement : 4 / 6 - Entrées en institution : 21 / 40 (à notre connaissance) Soit une file active de 421 / 528 personnes (Objectif fixé sur 3 ans : 500 Résultat actuel : 84,2/105,6 %) File Active : Suivis toujours en cours : - la situation n’est pas stabilisée (dossier en cours) - nécessité de surveillance active - la situation est stable, des nouvelles sont prises régulièrement

Données quantitatives Travail avec : 196 médecins traitants - 42 infirmières libérales Nombre de personnes sans médecin traitant : 35 Nombre de visites de pré-admission en foyer pour personnes âgées : 18 « Réunions de coordinations » = recherche d’un consensus autour du projet de vie et de soins de la personne :  Nombre total : 31, dont 13 réunissant plusieurs partenaires : Médecins : 28 - Services sociaux : 3 Famille : 10 - IDE : 7 Tutelle : 2 - Aide à domicile : 6 Conseillère en gérontologie : 5  Lieux des réunions de coordination : - au domicile : 24 - Hôp. de jour : 2 - en EHPAD : 4 - en FPA : 1

Répartition des inclusions par tranche d’âge Age minimum : 41 ans / maximum : 104 ans Moyenne : 81 ans

Répartition des inclusions par sexe

Origine des appels (valeurs absolues)

Origine des appels (pourcentages)

Types d’entretiens

Répartition par commune des appels reçus (6 hors CUGN) TOTAL : 737, au 30/04/07 Art/Meurthe………………4 Dommartemont………….2 Essey……………………………16 Fléville …………………………5 Heillecourt………………….8 Houdemont …………………8 Jarville ………………………30 Laneuveville.………………11 Laxou……………………………43 Ludres………………………….5 Malzéville ……………..12 Maxéville ……………….24 Nancy …………………….299 Pulnoy ………………………2 Saulxures ………………10 Seichamps …………….24 Saint-Max …………….30 Tomblaine ………………55 Vandœuvre ……………105 Villers ………………………38

Bilan d’activité et vie du réseau

Nouveaux locaux (fin 2006-début 2007)

Inauguration et dévoilement de la plaque commémorative - 12 mars 2007

Actions réalisées (année 2006) Formations Gériatrie : Équipe soignante des urgences, de médecine H, IRTS Douleur : EHPAD : équipe soignante, directeur, MC Semaine médicale de Lorraine (médecins libéraux) « Nutrition chez les seniors » : conférences grand public présentées avec une diététicienne : 4 communes Sensibilisation des médecins libéraux : 3 réunions de 15 médecins chacune environ (11 en tout à ce jour) Rencontres partenariales ALMA 54, Alzheimer 54, ONPA, ASP-accompagner, Petits frères des pauvres, association Valentin HAUY Ville et services ICALOR, MADLOR, UTIP Centre J. Parisot, CHU (méd. H, méd. B, équipe de liaison gériatrique) Assistantes sociales : CRAM

Actions réalisées (année 2006) Travail des commissions : Formation : journée sur la nutrition (21/11/06) Éthique : 4 réunions Enquête « regards croisés : personne âgée, médecin traitant et urgences » présentée le 23 septembre (Mme S. BLIQUE, société gérontologique de l’est) Conventions dans le cadre d’évaluation de pré-admission en foyer-résidence : 3 communes

Annuaire médico-social

Actions réalisées (année 2006) Réunions de travail régulières : Hôpital de jour St Charles Équipe de géronto-psychiatrie (CPN) Pôle gérontologique de la ville de Nancy Collège des Gériatres Lorrains groupe « réseaux » Travail avec les collectivités territoriales : Groupes vie à domicile et hébergement du CG, commissions APA Centres Médico-sociaux, TAMS (CG) Commission senior (Nancy), Café des âges, colloque ONPA Forum senior de Laxou Collaboration active avec : AMCELOR - E.FOR.VIE Pôle européen de santé

Actions réalisées (année 2006) Dossier de santé : Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins libéraux Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG, travail en cours Validation par la Commission éthique du réseau « Santé bucco-dentaire et nutrition » : Action de prévention pour des seniors, des dentistes et des médecins libéraux (collaboration entre 7 réseaux gérontologiques lorrains) Partenaire dans le montage d’un projet européen : « retire@home » (RGC/EFORVIE) Montage d’un dossier de demande d’agrément pour l’évaluation des pratiques professionnelles auprès de la Haute Autorité de Santé

Projets 2007 Dossier de santé : Travail de diffusion Poursuite de la réflexion commune avec le CG (groupe « vie à domicile » ) Annuaire médico-social tome 3 : « Les services de SSR » Mise en place des actions dans le cadre du projet bucco-dentaire (Seniors/médecins/dentistes) Développement du travail interprofessionnel, notamment avec les kiné, les pharmaciens, IDE . Poursuite du travail inter réseaux, et de la mutualisation entre réseaux gérontologiques Projet autour de la nutrition des seniors en foyer résidence Site Internet : finaliser (www.reseaugcuny.fr) … … …

Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur@reseaugcuny.fr Ouverture des bureaux de 8 à 17 h 30 du lundi au vendredi