CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Cette convention est un exemple. D’autres éléments pourront trouver place dans ce document en fonction de chaque situation et/ou de partenariats possibles. Entre, d’une part Le tuteur légal du jeune pris en parrainage Monsieur Nom : Prénom : Madame Nom : Prénom : Autre : Le jeune parrainé Monsieur ou Mademoiselle Age : Et d’autre part : La famille marraine Préambule : Le parrainage est profondément inscrit dans la culture française. Beaucoup d’entre nous avons le souvenir d’un parrain ou d’une marraine. Aujourd’hui les liens familiaux et sociaux ont tendance à se distendre. Or pour grandir et s’épanouir tout enfant peut avoir besoin de s’appuyer sur d’autres adultes que ses parents. Le parrainage, objet de cette convention, est une forme de solidarité inter-générationnelle instituée, permettant de tisser des liens affectifs et sociaux de type familial. La présente convention a pour but de définir les conditions de mise en œuvre du parrainage. Chaque personne signataire de la convention s’engage dans cette démarche de façon volontaire et concertée, dans le respect de l’histoire, de la place et de la vie privée de chacun et déclare avoir pris connaissance et adhérer aux principes régissant la « Charte nationale du parrainage ». Parents, ou à défaut tuteurs et parrains s’engagent à se transmettre mutuellement toutes les informations concernant la vie du jeune parrainé, questions de santé, modification de vie familiale etc., ainsi qu’à informer l’association des modalités qui seraient notablement modifiées. Ils s’engagent à établir un nouveau document d’un commun accord auprès de l’association DixièmeFamille.com. 1/

CONVENTION DE COMPAGNONNAGE A PROPOS DU CANDIDAT VOLONTAIRE Vous êtes : Assistante sociale – Parent – Autre tuteur (préciser) – Candidat Volontaire Nom : Prénom : Téléphone : Mail : Raisons de votre démarche (en quelques mots) ? LE CANDIDAT Date de naissance : Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : N° de téléphone : Portable: Mail : Niveau scolaire : Déscolarisé ? Contraintes (activités de loisirs, santé, etc …) : COORDONNEES DES PARENTS Père : Mère: Profession : Profession : Adresse : Adresse (si différente) : N° de téléphone : N° de téléphone : Date de naissance : Date de naissance : Nationalité: Nationalité : Frères : Ages : Sœurs : Ages : Quelles sont ses principales difficultés : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ses principales qualités ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ses principaux problèmes ? Quels sont ses projets, professionnel, scolaire et personnel ? Nous avons lu et nous approuvons le projet Tuteur Plus : je confirme la participation Signature du candidat volontaire et de son tuteur légal : 2/

CONVENTION DE COMPAGNONNAGE A PROPOS DE LA FAMILLE MARRAINE Nom : Pseudo : Mot de passe : Adresse : Code Postal : Ville : Moyens de transport : Téléphone : Mail : Nationalité : VOTRE FAMILLE Nombre d’enfants : Nombre d’adultes : Nombre d’animaux : Quelles sont vos motivations ? Vous Prénom : Date de naissance : Niveau d’étude : Profession : Téléphone portable : Les savoirs que vous maîtrisez le mieux : Votre conjoint Vos enfants Enfant 1 : Nom : Prénom : Age : Classe ou profession : Savoirs : Enfant 2 : Enfant 3 : 3/

CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Enfant 4 : Nom : Prénom : Age : Classe ou profession : Savoirs : Pratiques familiales Contraintes horaires (vie professionnelle, activités de loisirs, vie associatives …) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Type de logement : Possédez-vous un jardin : Nombre de pièces : Nombre de chambres : Prévoyez-vous une chambre individuelle en cas d’accueil du jeune ? Nous en dire davantage sur votre ville (transports, équipements sportifs, entreprises, écoles …) : Le parrainage Avez-vous déjà une expérience de parrainage ? Si oui, qui pouvons nous contacter : Pour quelle durée ce parrainage à eu lieu ? Quel âge avait la (les) personne(s) parrainée(s)? Pour quel projet ? Résultats (vous, votre famille, la personne parrainée) : Avez-vous fait des demandes d’adoption ? Si oui, auprès de quels organismes (nom, prénom et téléphone de la personne) : Comment imaginez-vous ce parrainage concrètement, au quotidien, qu’en attendez-vous ? Quelles sont vos impressions sur la situation du jeune candidat que vous allez accueillir ? Avez-vous parlé de ce projet autour de vous ? Nous déclarons sur l’honneur que toute la famille a pris connaissance des documentations fournies par l’association (guide du parrainage et charte de compagnonnage). Signatures de tous les membres de la famille accompagnées de leur prénom et nom 4/

CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Article 1 - Définition des objectifs du parrainage : Après un minimum de 3 réunions, les parties sont convenues ensemble : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Article 2 – Engagement de la famille marraine : La famille s’engage à : Entretenir à titre de famille marraine, de manière durable et bénévole, des relations affectives avec le jeune prenant la forme de temps partagé. Recevoir pour une durée de 6 à 12 mois le jeune à son domicile et veiller à combler ses besoins éducatifs. Lui assurer un cadre de vie stable et sécurisant sur le plan affectif, favorisant le développement de sa personnalité. Lui apporter toute l’attention qui convient dans le respect des obligations éducatives de la famille marraine et décidées en accord avec le jeune et ses parents ou son tuteur légal. Respecter les croyances culturelles et religieuses du jeune parrainé. Respecter d’autres conditions à définir : rythme de vie, habillement, entretiens, transports … Lui apporter les soins de santé nécessaires en cas de besoin. Signaler aux parents tout incident survenant au jeune parrainé (accident, fugue, hospitalisation…) Contracter une assurance responsabilité civile pour les dommages dont le jeune pourrait être l’auteur ou la victime. Ils s’obligent à la plus grande discrétion vis-à-vis de tiers, pour ce qui concerne la vie privée du jeune et notamment les éléments familiaux et sociaux de sa situation. Les parrains s’inscrivent dans une démarche de bénévolat, ils ne percevront aucun salaire, néanmoins, certains frais (hébergement, habillement, vacances etc.) seront pris en charge par l’association au titre de dédommagement forfaitaire. Les parrains déclarent sur l’honneur ne pas avoir été condamnés pour manquement à la probité et aux mœurs, et de ne pas avoir été frappés de l’interdiction d’enseigner ou d’exercer une activité professionnelle ou bénévole impliquant un contact avec des mineurs. 5/

CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Article 3 – Déclaration des parents ou détenteurs de l’autorité parentale Les parents ou titulaires de l’autorité parentale, déclarent autoriser les parrains à entretenir des relations avec le jeune parrainé convenues de commun accord selon les modalités suivantes : Accueil et hébergement du candidat volontaire au domicile du parrain pendant une période de …………………………. mois Fréquence des retours en sa famille du jeune parrainé …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Qui sont les personnes qui l’accompagnent chez lui? ………………………………………………. Comment se contacter en cas de besoin …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Les parents déclarent avoir transmis toute information utile relative aux habitudes de vie de leurs enfants: alimentation, santé, scolarité, vêtements, activités, pratiques religieuses ou toute autre information nécessaire au bon déroulement du parrainage: Il convient que les parrains ont la faculté de: (préciser) Réaliser un certain nombre d’activités, de sorties, le cas échéant voyages ou séjours préalablement évoqués; Transporter le jeune parrainé par tout moyen qu’il plaira aux parrains (véhicule, automobile, autre) à condition qu’ils soient assurés; Prendre en leur nom et dans l’intérêt du jeune toute décision sur le plan médical: Pour les soins médicaux ordinaires, les parrains s’engagent à essayer de joindre les parents préalablement; En cas d’urgence et seulement si le ou les parents ne sont pas joignables. Il convient que les parents s ’engagent à: Signaler toute modification de leur propre situation familiale ainsi que tout changement de résidence; Rembourser les frais médicaux éventuellement engagés par les parrains; Fournir copie de la carte de Sécurité Sociale ou CMU couvrant l’enfant; Fournir une attestation d’assurance responsabilité civile et extra-scolaire; Respecter le calendrier du parrainage établi de commun accord entre les deux parties. 6/

CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Article 4 – Frais engagés et aide éventuelle Le parrainage est un engagement bénévole et la famille marraine ne peut en aucun cas recevoir un salaire pour l’accueil du jeune parrainé. Néanmoins, vu les circonstances – accueil à plein temps et frais engagés en conséquence – l’association peut apporter une aide financière à la famille marraine sous forme de défraiements, pour le bon déroulement du parrainage. Article 5 – Modification des conditions du parrainage Toute modification des conditions du parrainage, toute difficulté qui pourrait surgir dans son fonctionnement doit être portée à la connaissance de l’Association qui s’engage à apporter les conseils et le soutien appropriés. Les parents, le jeune parrainé et les parrains s’engagent à rencontrer un correspondant régulier de l’association deux fois par mois pour faire le point. Article 6 – Le parrainage et les tiers Des liens affectifs se nouent lors d’un parrainage entre les parrains et le jeune parrainé. En cas de besoin et si les circonstances le rend nécessaire, cette convention pourrait être portée à la connaissance de tiers au parrainage (membres de la famille de l’enfant, travailleurs sociaux, équipes éducatives et pédopsychiatriques etc.). Elle attestera de la volonté des parents de permettre à leur enfant de bénéficier du parrainage. Elle pourra permettre au parrain de se voir reconnaître la place d’une personne particulièrement proche au jeune parrainé. Elle contribuera au maintien de ce lien ainsi volontairement créé. Article 7 – Fin du parrainage Le parrainage peut prendre fin à tout moment s’il apparaît qu’il ne répond plus aux besoins du jeune parrainé. Il peut également prendre fin à la demande des parents, des parrains en cas de non respect des clauses de la présente convention. Une concertation préalable devra obligatoirement être engagée avec l’association, qui tiendra toujours compte de l’avis et de l’intérêt du jeune parrainé. Fait en …………. exemplaires à ……………………………….………., le …………………………. (chacun des signataires sera destinataire d’un exemplaire) Les parents Le parrain Le jeune parrainé ou tuteur légal (en âge de discernement) Signature de l’association (avec mention de la qualité de la personne signataire) 7/