UMG Extra Hospitalière Cas Complexes I . Présentation de l’équipe II. Fonctionnement III. Rappel des critères d’inclusion et d’exclusion IV. Objectifs et critères de jugement V. Données statistiques

Titre : Apport d’une Équipe Mobile de Gériatrie Extra-Hospitalière dans l’évaluation communautaire et la régulation de l’hospitalisation des Patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe Méthodologie : Étude épidémiologique d'évaluation d'une pratique mise en place par l'Agence Régionale Sanitaire de Rhône-Alpes Investigateur Coordonnateur : Pr. PASCAL COUTURIER (GRENOBLE). Intervenant coordinateur scientifique : Pr. Bosson Jean Luc, Centre d’Investigation Clinique Centre coordonnateur de l’étude : Centre d’Investigation Clinique – Inserm003 CHU de Grenoble, 38043 Grenoble Cedex 09 Tel : 04 76 76 92 60 Fax : 04 76 76 92 62

I. Présentation de l’équipe  : Dr Lapouge–Bard Valérie (médecin gériatre) Dr Bost Vincent (attaché de recherche clinique) Mme Balandras Josiane (IDE) Mme Lamure Sandra (assistante sociale) Mme Nabonnand Danielle (secrétaire)

II. Fonctionnement : L’équipe fonctionne les mardis et les jeudis (9hoo- 17h30) . Elle intervient sur demande du Médecin traitant ou sur demande du médecin co en accord avec le MT par simple appel téléphonique auprès du secrétariat 04 77 70 27 33 au pôle gérontologique situé à Aurélia. Vous pouvez laisser un message sur le répondeur téléphonique et nous vous contacterons dès que possible.

La secrétaire adresse une lettre de confirmation par fax, email, ou courrier simple ; avec la date d’intervention de l’équipe associée à une lettre de consentement qui devra être remise au patient et à l’aidant. Le médecin pourra informer les différents intervenants, famille et /ou aidant, qui pourront être conviés au rendez-vous.

L’équipe intervient alternativement par téléphone ou par visite au domicile ou en EHPAD. Sont conviés à l’évaluation en fonction de leur disponibilité, le médecin traitant, le médecin co, les professionnels intervenant, le ou les aidants ; sinon l’équipe prendra ultérieurement contact par téléphone avec ces divers interlocuteurs.

A l’issue de l’entretien, un compte rendu de l’évaluation gériatrique ainsi qu’un plan d’aide (PA) sont adressés au médecin traitant, à l’EHPAD (médecin co et équipe soignante) Le plan d’aide ne contient que des recommandations. Toute prescription sera faite par le médecin traitant et en aucun cas par le médecin de l’équipe.

A un mois, l’équipe contacte par téléphone la personne âgée (si possible), le médecin traitant, l’EHPAD et si besoin la famille. A 3 mois et 6 mois, l’attaché de recherche rappelle le patient, l’EHPAD, le médecin traitant (Contact MT rarement nécessaire).

III. Rappels des critères d’inclusion et d’exclusion A. Critères d’inclusion B. Critères d’exclusion

A. Critères d’inclusion Patient de 75 ans et plus affilié à un régime de sécurité sociale informé par lettre et consentent disponibilité pour le suivi à 6 mois avec un aidant familial ou un accompagnant social dûment désigné. Gestion complexe d’un problème médicosocial: - Aggravation rapide de l’état général - Déclin moteur rapide avec chutes - Troubles psycho-comportementaux - Plaies chroniques - Douleurs et soins palliatifs Et/ou Entourage défaillant Et/ou Aide insuffisante ou refus Et/ou Maltraitance ou négligence Et/ou Hospitalisations itératives Justifiant d’une intervention rapide

B. Critères d’exclusion : personne résidant hors secteur d’intervention urgence vitale absence de complexité de la situation

IV. Objectifs et C.J. OBJECTIF PRINCIPAL : Démontrer l’efficacité de l’intervention de l’EMG pour diminuer l’hospitalisation inappropriée (en particulier aux urgences) à 1 mois. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : la survie sans hospitalisation inappropriée passant par les urgences à 1 mois

OBJECTIFS SECONDAIRES : OBJECTIF SECONDAIRE 2 : Évaluation du taux de suivi des propositions de l'UMG ext (adhérence aux recommandations et faisabilité) et analyser les causes de non suivi de ces propositions à 1 mois. CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 2 : Suivi à 1 mois des recommandations établies par l’EMG (adaptation thérapeutique, orientation vers la filière gériatrique). OBJECTIF SECONDAIRE 3 : Évaluation de la survie sans hospitalisation inappropriée, la mortalité, l’évolution de l’état fonctionnel et cognitif, la consommation de soins jusqu’à 6 mois de l’intervention. CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 3 : Taux d'hospitalisation non programmées obtenu par suivi téléphonique à 3 et 6 mois.

OBJECTIF SECONDAIRE 4 : Évaluation de l’efficacité de l’intervention de l’EMG à domicile versus l’intervention de l'EMG via le téléphone sur le critère principal CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 4 : Analyse de sous-groupes sur le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires. OBJECTIF SECONDAIRE 5 : Évaluer les besoins et les difficultés des médecins traitants dans la prise en charge de ces patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe avant et après la mise en place des UMG. CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 5 : Questionnaire auprès des médecins généralistes du secteur sanitaire concerné. OBJECTIF SECONDAIRE 6 : Évaluation du rapport coût efficacité des deux types d'interventions de l'UMG ext (régulation téléphonique et régulation téléphonique plus déplacement à domicile) CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 6 : Coût de l’hospitalisation.

V. Données statistiques Base test (02/11/10 au 25/05/11) Base réelle (26/05/11 au 13/10/11) Nb d’intervention 51 24 Mode d’intervention - Visite - Téléphone - 40 - 7 (4 NR) - 12 Provenance - EHPAD - Domicile - Foyer-logement - 20 - 27 - 4 - 14 - 10 - 0 Moyenne d’âge 84 86 Délai d’intervention 6 jours 5 jours

Provenances des demandes d’intervention Base test Base réelle

secteurs géographiques d’intervention NOMBRES Base test Base réelle Grand Roanne 27 12 Roanne Ouest 1 la Cote Roannaise 2 Pays de Perreux 3 Pays d'Urfé 4 Pays de La Pacaudière Pays de Charlieu Pays de Belmont Entre Loire et Rhône 9 Balbigny Rhône Val d'Aix et Isable Noirétable Saône et Loire

Différents motifs d’appels BASE TEST (51) BASE REELLE (24) Troubles psycho-comportementaux 27 17 Perte d’autonomie 11 5 Difficultés de maintien à domicile 3 Prise en charge de la douleur 4 1 Altération de l’état général 8 2 Chute - troubles de la marche 6 Aide thérapeutique Problème Social Épuisement de l’aidant Escarre - plaie Syndrome démentiel 9

Analyse du plan d’aide : différentes recommandations données Aide médicale (conseils thérapeutiques, imagerie, biologie, ...) Aides paramédicales (IDE, MKDE, psycho., ergo., …) Aides humaines (dame de compagnie) Aides techniques Protection juridique Orientation (changement lieu de vie, hospitalisation programmée, cs spé, …)

Recommandations et suivi à 1 mois NS : Non Suivi PS : Partiellement Suivi ES : Entièrement Suivi Base test (51-3) Base réelle (24) Biologie 43 NS : 23 / PS : 7/ ES :12 23 Imagerie 3 NS : 1 / PS : 0 / ES :2 Traitement 36 NS : 15 / PS : 7 / ES:13 Aménagement du domicile 22 NS : 15 / PS : 4 / ES :3 6 Aides techniques 30 NS : 16 / PS : 11/ ES :2 19

Orientation consultation spécialisée 21 NS : 10 / PS :4 / ES :7 NS : Non Suivi PS : Partiellement Suivi ES : Entièrement Suivi Base test suite (51-3) Base réelle suite (24) Aides humaines 32 NS : 14 / PS : 9 / ES :9 17 Orientation consultation spécialisée 21 NS : 10 / PS :4 / ES :7 Changement du lieu de vie 19 NS : 9 / PS : 5 / ES :5 8 Protection juridique 4 NS : 2 / PS : 2 / ES :0 Suivi nutritionnel 30 NS : 15 / PS : 8 / ES :6 22 Prise en charge de la douleur NS : 2 / PS : 4 / ES :2 2 Demande APA NS : 1 / PS : 5 / ES :2 1 Protection sociale NS : 0 / PS : 0 / ES :2

Hospitalisation à 1 mois Base test (51) Base réelle (20) Pas d’hospitalisation 36 18 Hospitalisation programmée 5* 1 Hospitalisation non programmée Décès 4 Pas d’évaluation (Hospitalisation entre appel et visite ou critère d’exclusion) 3

Hospitalisation à 3 mois et 6 mois Base réelle 3 mois (9) Base test (51-3) 6 mois Hospitalisation 3 (dont 2 programmées) 16 24 Décès 2 8 9

Total des inclusions au 13/10/11 :

On compte sur votre collaboration !