Un défi organisationnel Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Promotion 7 – Novembre 2013

Objectifs Connaître les bases de réflexion communes aux épidémies de VIH et de TB Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et TB au sein d’un même système de santé Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à d’autres pathologies

Plan Épidémiologie mondiale de la co-infection TB-VIH Épidémiologie de la TB résistante Facteurs sous-jacents à la double épidémie Système de santé et programmes de lutte contre la TB et le VIH

Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde

Incidence de la tuberculose, 2010

Evolution de l’incidence de la tuberculose 1990-2005 Chaisson, NEJM, 2008

Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose

Dépistage chez les patients tuberculeux

La co-infection VIH-TB

Parallélisme VIH/TB

Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie: Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif Diagnostic de TB plus difficile: Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistant aux traitements

Effet de la TB sur le VIH 1ère infection opportuniste 1ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

Exercice : Citer et classer et les facteurs de risque communs à la TB et au VIH

Hôte TRANSMISSION PROGRESSION DE L’INFECTION Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement

Facteurs liés à l’agent pathogène VIH Virulence Nombre (CV) Cible (CD4) TB Virulence Nombre

Facteurs liés à l’hôte VIH Exposition Comportements à risque Transmission Génétique immunitaire Présence d’IST associées Progression/sévérité État nutritionnel Autres co-infections (dont TB) et co-morbidités Observance au traitement TB Exposition Promiscuité Infection Etat immunitaire, nutritionnel Réactivation Etat immunitaire, âge, état nutritionnel Sévérité Etat immunitaire, nutritionnel, observance

Facteurs liés à l’environnement: VIH Facteurs socio-culturels: normes, représentations de la maladie Facteurs socio-économiques: accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de l’épidémie TB Facteurs socio-culturels: stigmatisation Facteurs socio-économiques: habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, priorisation de l’épidémie

Facteurs liés à l’environnement: VIH Facteurs financiers: accès au système de soins Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention TB Facteurs financiers: accès au système de soins Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention

La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

Définition de la résistance TB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine TB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un des 3 antiTB de 2nde ligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994-2007 (source OMS 2008)

Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

Facteurs de risque de résistance Facteurs liés à l’environnement/contexte Liés au programme de lutte contre la TB: programme sous-financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé Liés au circuit du médicament: ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison Autres: secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée (adapté de Caminero et al, IJTLD, 2010, 14(4):382-390)

Facteurs de risque de résistance Facteurs liés à l’hôte mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions Facteurs liés à l’agent infectieux Hyper-virulence de certaines souches MDR (adapté de Caminero et al, IJTLD, 2010, 14(4):382-390)

Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH  Risque de TB résistante si VIH+  Mortalité si co-infection VIH-TB résistante Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin Contraintes sur le système de santé par  ressources financières, humaines

Quelques pistes de réflexions avec une vision « système de santé »

Définition du système de santé Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000). Buts du système de santé: Améliorer la santé de la population Répondre aux attentes de la population qu’il dessert S’assurer que les coûts financiers sont équitablement distribués dans la population

Le système de santé Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

RH au centre du système de santé Gouvernance Système d’information sanitaire Maintenance, approvisionnement RESSOURCES HUMAINES Suivi Evaluation Partenariats Financements Toutes mes excuses pour le vocabulaire obscur. SIS c'est le systeme d'information sanitaire et S&E suivi evaluation (equivalent du Monitoring Evalution). Le cadre conceptuel pour le systeme de sante est tire de celui de l'OMS, voir l'article ci-joint (en-toolkit-HSS). Je l'ai adapte car je trouvais que les ressources humaines sont au coeur du systeme de sante et non pas une simple composante. Je pense que la slide precedente qui est vide presentait le cadre propose par l'OMS.... Je commentais en disant que le systeme de sante est un systeme ouvert que l'on peut prendre par n'importe quel 'bloc'. Mais que la planification d'une intervention ou d'un programme, ou la formulation d'une politique de sante doit tenir compte de chacun de ces blocs separes mais egalement des interations entre ces blocs ainsi que de l'ensemble du systeme pris de maniere integre, et des determinants au-dela de la sante (sociaux, economiques, etc). Je te joins qq autre papiers si tu as le temps d'y jeter un coup d'oeil. Le papier de JAIDS (impact of HIV scale up on health systems) detaille les effets des programmes VIH sur les 6 'building blocks' du systeme de sante, avec une definition claire des ces 6 blocs. Un autre papier du Lancet 2009 (lancet-HS) est l'etude a laquelle j'avais participe du Burundi, un peu controversee comme etude, mais qui donne un bon resume des tensions entre les programmes finances de maniere verticale et les systemes de sante. Et enfin la note Solthis sur le volet renforcement systeme de sante du GFATM. J'espere avoir leve l'esoterite... Merci pour ta reference, je vais regarder. Desolee pour les accents, c'est l'ordi de la fac. Un grand bonjour a tous et bon courage pour le reste de la semaine Bises Johann Offre de soins

Programme intégré TB-VIH Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH (Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437-451) Anti-TB Depuis années 1990 (pré- épidémie VIH) Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisés Diminution efficacité avec l’épidémie VIH croissante Anti-VIH Depuis années 2000 Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexibles Passage à l’échelle difficile en cas de co- infection TB Programme intégré TB-VIH

D’autres exemples d’intégration Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

Une expérience en Ouganda Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH Indicateur Avant intervention Après intervention p Prise de CTX 69.3% 91.5% <00,1 Dernière nuit avec moustiquaire 29.9% 68.6% Utilisation d’un préservatif lors du dernier rapport 55.3% 71.8% L’eau en cours d’utilisation est traitée par SafeGuard 0.05% 52.2%

Références http://www.cdcnpin.org/scripts/tb/guide/co_inf.asp http://www.ifrc.org/fr/what/health/diseases/tb/tb-hiv.asp http://www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/index1.html www.gapminder.org

Atelier: implications de la double épidémie en termes de système de santé 4 thèmes à travailler en groupe: 1. Quels sont les défis posés par la double épidémie sur le système de santé, au Burundi ? 2. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quels sont les avantages de l’intégration VIH-TB en termes de système de santé ? 3. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quelles sont les actions communes qui peuvent être mises en place et à quel niveau, pour prévenir et intervenir sur les 2 épidémies? Quels sont les défis posés par l’intégration des programmes VIH et TB?