CARNET DE VOYAGE HUMANITAIRE www.afah.eu / contact@afah.eu

BULLETIN D’ADHESION A L’AFAH Association Française des Ambulanciers Humanitaires.    Nom et Prénom :…………………………………………………………………………   Date de naissance :………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Profession :………………………………………………………………………………… Employeur :………………………………………………………………………………… Contact : mail :……………………………@…………………………………. Téléphone :………………………………………………………………………… *Je m’engage à respecter les statuts de l’association ainsi que son règlement intérieur. J’adresse le règlement de ma cotisation de 20,00 euros à l’ordre de l’AFAH, 35 rue Ronsard 62660 BEUVRY. Date :…………………………………… Signature :

DOCUMENT OBLIGATOIRE INDIVIDUEL Volontaire au départ en mission humanitaire au Bénin.   Administratif et personnel: Passeport valide et Visa-Afrique de l’Ouest Carnet de vaccination international en règle (jaune) Vaccination à jour Fièvres jaunes, typhoïde et autres Permis de conduire Certificat médical Traitement Anti Paludéen (Afrique) 300,00 euros d’argent personnel minimum. Carte de groupe sanguin récente.

MATERIEL MINIMUM CONSEILLE Quantité Deux valises de 23 kg par personne pour l’avion + un sac individuel en soute de 15 kg – avec Air France . 1 Trousse de toilette (savon-shampoing-dentifrice pour la durée du séjour) Linge de corps (coton si possible) Vêtements légers 2 Paires de chaussures type rando ou sport, prévoir tong pour le soir dans l’appartement. Lessive liquide à froid (génie ou autre) Cordelette (2 à 4 m) pour pendre le linge. Mousqueton type montagne Petit couteau (suisse ou opinel) à ne pas mettre dans le bagage à mains pour l’avion. Sac à dos assez grand et pratique solution hydro-alcoolique 40 Gant à Usage Unique Traitement Anti paludéen Trousse médicament individuel+ petit pansement Rouleau de papier toilette Serviette de toilette + Une serviette de plage (maillot de bain) Gant de toilette minimum Flacon pour les moustiques Une lampe frontale et une autre lampe type dynamo Flacon de crème solaire Paire de lunettes de soleil Foulard ou sèche pour la poussière Chapeau ou casquette Gamelle pour boire en tôle Gourde métal

Demande de Congés humanitaires / HOSPITALIER

Modèle de convention AFAH (1) Raison ou dénomination sociale de l’organisme : A.F.A.H : 35. Rue Ronsard, 62660 BEUVRY Numéro d’enregistrement préfectoral : W622004061 Association régie par la loi du 1er Juillet 1901 J.O du 03.11.1993 Numéro de SIRET : 531 075 919 00013 Numéro de SIREM : 531 075 919 APE : 9499Z   CONVENTION D’AIDE HUMANITAIRE Entre les soussignés : 1. A.F.A-Humanitaires et : 2. Le Centre Hospitalier : Bénéficiaire de cette convention : NOM, Prénom, ci-après désigné : ………………………………………………………….. Date de mission humanitaire : ……………………………………………………………….. Est conclu une convention selon : Article 1er : Objet Autorisation d’absence L-713-12 du code de la santé public. Décret 88-976 du 13 octobre 1988. Circulaire numéro 8 du 1er Février 1993, relative à la participation des praticiens et des fonctionnaires hospitaliers à la participation d’aide humanitaire.  article 2: En vue d’atteindre cet objectif, les deux parties se donnent dans un premier temps, pour cadre de coopération : Association Française des Ambulanciers Humanitaires :

Convention (2) 1-Organise la logistique de la mission : transport, hébergement, assurances. 2 -Assure le financement de la mission. 3-Veille aux respects des résolutions de l’ONU et des droits de l’enfant. 4-Établit le compte rendu de la mission et tient informé le Centre Hospitalier de signataire de la convention. Centre Hospitalier de signataire Autorise Monsieur suscité en haut de page, à s’absenter pour participer à cette mission humanitaire pour une période n’excède pas 15 jours autorisés.  Article 3 : Nature et caractéristiques des actions : Action de formation des personnes, médicales, para médicales sur les territoires étrangers. Aide aux personnes en cas de catastrophe naturelle sur un territoire étranger. Sur demande d’une aide internationale. Mission de coopération Mission d’aide humanitaire aux ONG locales. Création d’école d’ambulancier à l’étranger article 4 : Sous réserve d’un examen complémentaire et de toute extension ultérieure cette coopération entre les deux parties concerne principalement les actions de santé primaire sur les territoires extérieurs de la France et des DOM-TOM.  Le suivi de l’action est assuré l’AFA-Humanitaires, un rapport de mission sera fourni à la direction du Centre Hospitalier signataire de la convention au retour. Les deux parties se communiquent toutes informations utiles à la mise en œuvre de la coopération. Article 5 : Mission définie par cette convention : Mission d’aide à une ONG au Bénin et coopération avec le ministère de la Santé Béninoise pour la mise en place d’une formation d’ambulancier au Bénin sous l’égide du SAMU du Bénin et le Centre National Hospitalier Universitaire de Cotonou.  

Convention (3) Article 6 : L’AFA-Humanitaires se réserve le droit de suspendre cette convention et d’en informer le Centre Hospitalier signataire le plus rapidement possible:   Pour raison de santé du demandeur Formalité douanière non valide (visa, passeport) Annulation de la mission par l’AFA-Humanitaires Risque potentiel pour les expatriés Dans ces cas de figure la personne suscitée s’engage également à informer sa direction et de reprendre son activité professionnelle. Cette convention est signée en double exemplaire avant le départ en mission de l’agent concerné. Fait en double exemplaire, à Beuvry le :  Pour le Centre Hospitalier de :…………………………………………………….. Pour l’AFA-HUMANITAIRES Monsieur le Directeur du CH Monsieur Président Signature Signature  Cachet Cachet    *Un exemplaire signé de cette convention doit nous être renvoyé à l’A.F.A.H, 15 jours avant le départ en mission, 35, rue Ronsard 62660 Beuvry. France

REGLEMENT INTERIEUR DE L’AFAH (1) ARTICLE 1er: Chaque adhérent à l’AFAH, doit être à jour de sa cotisation annuelle. Cette cotisation sera réglée chaque début d’année à l’ordre de l’association. Un seul rappel sera effectué, en cas de non renouvellement de cotisation, l’adhérent sera sur le champ considéré comme démissionnaire. ARTICLE 2 : La cotisation sera fixée à 20 euros pour la première année, celle-ci pourra être réévaluée après avis de l’assemblée générale annuelle.  ARTICLE 3 : Tout adhérent à l’AFAH souhaitant partir en mission hors Union Européenne doit être titulaire d’un passeport à jour avec une validité de plus de six mois après un départ et d’un carnet de vaccination international.  ARTICLE 4: En cas de sollicitation pour un départ en mission humanitaire, l’AFAH, peut exiger un certificat médical concernant l’expatrié pour avoir un avis sur la compatibilité avec la mission et les risques éventuels sur sa santé. Le bureau directeur peut après concertation refuser une demande pour des raisons de santé sans devoir se justifier auprès du demandeur. ARTICLE 5 : A chaque départ de mission l’expatrié doit soumettre tous les documents nécessaires au bureau directeur dans les délais accordés. ARTICLE 6: Chaque expatrié doit se pourvoir d’une assurance rapatriement à jour et fournir une attestation avant chaque départ de mission au bureau directeur de l’AFAH ou au responsable de mission. ARTICLE 7 : Chaque mission est définie par avance, un chef de mission et un adjoint sont désignés par le bureau directeur, il revient obligatoirement à cette personne de suivre les directives du bureau de l’AFAH et de prendre l’entière responsabilité de la mission.  *Il organise une ou plusieurs réunions d’informations *Il établit un ordre du jour concernant la mission et les priorités à suivre obligatoirement. *Il assure la sécurité des expatriés. *Il reste le correspondant direct avec le bureau directeur au cours de la mission. *Il assure la crédibilité de l’AFAH pendant la mission et reste le lien direct avec les autorités locales. *En cas de rapatriement sanitaire d’un membre de la mission ou problème avec la justice, Il revient au chef de mission de mettre en œuvre toute les démarches rapidement et d’en informer le plus vite possible le bureau de l’AFAH et l’ambassade de France du pays concerné. *Il revient également au chef de mission de régler les problèmes de logistique sur place et de faire respecter les consignes de sécurité pour les expatriés. * En cas de défaillance du chef de mission, il revient à l’expatrié ayant le plus d’expérience ou désigné avant le départ, de prendre la suite de la mission et d’en informer le bureau de l’AFAH dans les plus brefs délais et d’en expliquer les motifs.

REGLEMENT INTERIEUR DE L’AFAH (2) ARTICLE 8: L’Association décline toute responsabilité envers ses adhérents et autrui, hors mission ou activité concernant l’association. Un ordre de mission doit être établi pour chaque mission, cela dans le but de couvrir l’adhérent.  ARTICLE9: Des conventions seront signées avec les hôpitaux Français à la demande de l’adhérent. Ces conventions ne peuvent dépasser 15 jours. La Convention sera envoyée dans les délais les plus brefs à la direction des ressources humaines du centre hospitalier concerné par voie de courrier postal en accusé réception. Il est impératif que cette convention soit validée et signée avant le départ en mission de l’adhérent. En cas de refus de la direction de l’établissement concerné, l’adhérent ne pourra être pris en charge financièrement par l’AFAH pour des indemnités de travail pendant la mission humanitaire. ARTICLE 10: Les factures seront remboursées au président, trésorier et secrétaire pour leurs frais de gestion courante, après vérification du président et contrôle des notes de frais, les adjoints ne doivent en aucun cas occasionner de frais sans l’accord écrit de leur président. ARTICLE 11: Pour les gros achats, hormis ceux votés en assemblée Générale, la décision se prend en réunion de bureau et à la majorité des membres présents.  ARTICLE 12: Les frais de déplacement pour les assemblées générales ne seront pas remboursés sauf accord du Président. ARTICLE13: Concernant les votes en assemblée générale, les procurations sont acceptées par écrit, à condition que l’adhérent absent ai au moins un an d’ancienneté.  ARTICLE14 : Aucun chef de mission ne doit engager des dépenses sans l’accord préalablement écrit du président et du trésorier sauf cas de force majeur. ARTICLE 15 : Les expatriés ne doivent en aucun cas prendre parti sur des questions politiques pour quelques raisons que ce soit, sans avoir pris un avis consultatif auprès ; soit du chef de mission ou des membres du bureau, et en avoir reçu l’accord écrit du président. ARTICLE 16: Les adhérents sont des membres actifs de l’association. Ils doivent être conscients qu’ils ont une grande responsabilité sur leur attitude générale et sur le crédit de l’association. Pour cela les membres du bureau resteront vigilants sur leurs activités et pourront à tout moment suspendre un adhérent de ses fonctions pour un motif grave. Après explications devant le bureau, la sanction pourra aller jusqu’à l’exclusion définitive comme adhérent à l’association, après un vote des membres du bureau. ARTICLE 17: Le bureau de l’association se doit auprès des adhérents de se réunir régulièrement pour régler tous les problèmes, ainsi que l’organisation des diverses activités, telles que l’organisation des missions.

REGLEMENT INTERIEUR DE L’AFAH (3) ARTICLE 18: Une Assurance Responsabilité Civile est souscrite auprès d’une compagnie pour une durée d’une année, renouvelable d’année en année, pour les réunions de bureau ainsi que pour les diverses manifestations de l’association.  ARTICLE 19 : Le site de l’association Tous les articles mis en page sur le site internet doivent être rigoureusement crédibles, ne relater que ce qui est lié à nos activités associatives et mis en ligne qu’après avis du bureau. La communication gérée à part entière par les membres élus au sein du bureau directeur pour l’association. Il prend en charge le site Internet et toutes communications écrites et verbales, il reste régi par la loi informatique et liberté. ARTICLE 20 : Il revient au chef de mission et à l’ensemble des membres expatriés d’établir les priorités sur place en cas de difficulté non prévue avant le départ. Pour cela il est impératif d’organiser un débriefing tous les deux jours minimum avec l’ensemble des participants à la mission. ARTICLE 21: À chaque retour de mission un rapport circonstancié doit être remis par le chef de mission au bureau directeur de l’AFAH. Ce rapport doit comporter les activités journalières des membres de la mission, des activités et difficultés rencontré pendant la mission. Celui-ci doit être établi avec l’ensemble des participants à la mission. Un rapport sera établi avec les grandes lignes de la mission, celui-ci pourra être exploité par l’association dans les démarches auprès d’autorités locales ou Françaises. ARTICLE 22: Tout don d’organisme privé ou public doit être enregistré par le trésorier de l’AFAH et validé par le président de l’association. Ce don sera validé par un reçu libellé au nom de l’AFAH et pourra faire l’objet, le cas échéant, d’une réduction d’impôt.  Article23 : Un règlement intérieur spécifique et mis place en ce qui concerne les formations sur le territoire Français.

Certificat médical par un médecin agréé obligatoire : Le Docteur :……………………………………………………………………………………… Numéro d’agrément :……………………………… Le : ……………………………………  Adresse :…………………………………………………………………………………………. Déclare avoir examiné Monsieur/Madame :………………………………………………. Qu’il est apte physiquement, n’a aucun trouble psychique, à participer au mission humanitaire en Afrique.  Traitement habituel : ………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………....... Allergie connue :………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Maladie connue : Diabétique  Epileptique  Antécédent cardiaque  Autres:…………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………… Infection connue :……………………………………………………………………………. Cachet et signature

Fiche de renseignements personnels MISSION BENIN-AFAH (1) NOM : ____________________________________________ Prénom : __________________________________________ Date de naissance : ______/_______/__________ Lieu : ___________________________________ Nationalité : ____________________________ Adresse : __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Code postal : __________________________ Ville : _______________________ Téléphone fixe : __________________________________ Téléphone mobile : ________________________________ Email : __________________________@________________   Numéro de sécurité sociale : _____________________________________________ Mutuelle : _____________________________________________________________ Numéro :____________________________________________________________ Numéro de passeport:__________________________________________________ Délivré le:_____________________________________________________________ En préfecture de:_______________________________________________________ Employeur : __________________________________________________________ Téléphone : ______________________________ *Une photocopie de passeport sera demandée avant le départ.

Fiche de renseignements personnels MISSION BENIN-AFAH (2) Personne de confiance à joindre en cas d’urgence / problèmes: 1) Nom: ______________________________________ Prénom : ________________________ _____________ Lien de parenté: ________________________________ Téléphone : _+33_________________________ ______ E-mail :_____________________@________________ 2) Nom: ________________________ _____________ Prénom : ________________________ ____________ Lien de parenté: _______________________________ Téléphone : _+33__________________________ ____ E-mail :______________________@_______________  ASSURANCE ASSISTANCE POUR PRISE EN CHARGE SANITAIRE ET RAPATRIEMENT :  Nom de la compagnie: ……............................................................................... N° de sociétaire : ……………………………………………………………………… N° de contrat :………………………………………………………………………….. Téléphone France :…+33…………………………………………… Internationale :………………………………………………………… Adresse:…………………………………………………………………………………. Email :………………………………@……………………………………. Fax :……………………………………… (Fournir une photocopie de votre carte d’assurance maladie, de mutuelle et d’assurance. Document obligatoire à renvoyer à l’association quinze jours avant le départ)

Conseils pratiques : Passeport et visas : vérifier la date de validité du passeport. En faire une photocopie à garder sur vous en permanence. Carnet de vaccination jaune type OMS, vaccination fièvre jaune obligatoire + dt polio, hépatite b, typhoïde ( on peut se renseigner auprès du médecin traitant ou de la médecine du travail).  Attention, le carnet de vaccination à jour est impératif pour entrer sur le territoire du Bénin. Prévoir impérativement la prise d’un antipaludéen, malarone 250mg/100mg boite de 12 comprimés ( 1 par jour) en respectant les recommandations à savoir : débuter la veille du séjour, poursuivre une prise par jour pendant le séjour, terminer par une prise par jour pendant les 7 jours qui suivent le retour. La doxycicline ou doxypalus est remboursée par la sécurité sociale sur ordonnance, il convient par contre de bien se protéger du soleil car ce médicament est photo sensible. Prévoir un répulsif moustiques en spray ( butix) + éventuellement un autre à brancher sur une prise , type raid, moustiquaire imprégné. (Logiquement les appartements loués par l’association sont climatisés) Pommades anti-démangeaison. Ecran total contre le soleil. Imodium +++ Malox, mopral, Spasfon Petit passement pour cloque (attention au adhésif avec la chaleur et transpiration peu efficace) voir chez décathlon ou pharmacie. Pommade pour les petites brûlures Bande et compresse Médicament anti douleur (doliprane, etc….) Solution hydro alcoolique pour lavage des mains Désinfectant (Bétadine, etc…..) Papier toilette.  Permis de conduire international (éventuellement) . Ordre de mission à garder sur soi pour justifier de notre présence sur le territoire Béninois.

Adresse de la mission : Bénin Objectifs de la mission: Association Française des Ambulanciers humanitaires 35, rue Ronsard 62660 Beuvry Pas de Calais France Téléphone : +336 89 62 84 09   Messagerie : contact@afah.eu ORDRE DE MISSION Date: __________________ au _________________________ Nom et prénom: _____________________________________ Responsable mission Couverture sanitaire Mission d’urgence Mission de développement Autres :________________________________________ Mission demandée par: AFAH Départements d’origine Objectifs de la mission: Adresse de la mission : Bénin Mr