Cyril Hazif-Thomas, Psychiatre du sujet âgé Eric Roudaut, Cadre de Santé , CH Bohars CHRU BREST L’intersecteur brestois de Psychiatrie de la Personne Agée ( IPPA) et son équipe mobile

HISTORIQUE 1960 = mise en place du secteur psychiatrique 1962 =RAPPORT LAROQUE Recommandations sociales ,santé, économiques, du sujet âgé. 1970 = la gériatrie se met en place 1980 = La psychiatrie de secteur commence à s’intéresser aux sujets âgés (P.V. et P.O.) Création de la société de PSYCHOGERIATRIE de langue française (JM Léger) Création des capacités de gériatrie

Les enjeux de la psychiatrie du sujet âgé : Consommation médicale Démographie Poids des symptômes psy dans la dépendance Une spécificité clinique ? Une opportunité de DVT indispensable: Le secteur et l’interdisciplinarité Objectifs de l’intersecteur: lutter contre « les inégalités dans l’équipement du territoire, et « la tendance à l’isolationnisme et au monoréférencement » qui ont dessiné certaines limites au secteur » (JC Pascal)

Organisation de la prise en charge gérontopsychiatrique en France SUJETS AGES Organisation de la prise en charge gérontopsychiatrique en France Critère d’âge Critère de soins Critère sectoriel ou choix d’intersectorialité - Pas de schémas cohérents de la gérontopsychiatrie actuellement - Problème de vocabulaire : Gérontopsychiatrie ou Psychogériatrie ? : ambiguïté des termes = ambiguïté des prises en charge - Au carrefour de trois disciplines : la psychiatrie, la gériatrie, la neurologie

Définition de la psychiatrie du sujet âgé La psychiatrie du sujet âgé a pour objectif La pathologie et le traitement des affections psychiatrique > 65 ans (celles qui existaient < cet âge ou réapparaissent ou les démences) La psycho-gériatrie s’occupe de : L’hygiène mentale, la prévention des troubles de la P.A., la psychologie de la pratique soignante. LA PSYCHIATRIE du S.A. est employée quand seuls les psychiatres sont impliqués LA PSYCHO-GERIATRIE quand Gériatres et Psychiatres le sont.

Est classée 18ème au niveau mondial. Pourtant il existe une déclaration de consensus sur la psychiatrie de la PA rédigée par l’OMS  : « Cette spécialité s’occupe de l’ensemble des maladies psychiatriques et de leurs conséquences, particulièrement des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des démences, des psychoses de l’âge avancé et des toxicomanies. Elle traite en outre les patients âgés souffrant de maladies psychiatriques chroniques. Dans la plupart des cas, la morbidité psychiatrique dans l’âge avancé coexiste avec la maladie physique et est susceptible de se compliquer souvent de problèmes sociaux. Les personnes âgées peuvent aussi présenter plus d’un diagnostic psychiatrique ». La France, en termes de structures, d’organisation de soins et d’enseignement de la psychiatrie du sujet âgé

Un projet de pôle à intégrer dans le cadre de l’évolution de la psychiatrie dans sa globalité A côté de l'hospitalisation classique à plein temps et de l'hospitalisation de jour, un ensemble d'autres modes de prise en charge est offert, en ambulatoire (consultations en centre médico-psychologique (CMP), visites à domiciles) ou par des soins de prise en charge spécifiques à temps partiel (centre d'accueil thérapeutique (CATTP) ou à temps complet (accueil familial, appartement thérapeutique). Les structures alternatives se sont développées avec une réduction du nombre de lits d'hospitalisation à temps complet. Entre 1990 et 1997, dans le secteur public, l'évolution des pratiques de prise en charge s'est traduite à la fois par une augmentation du nombre de places d'hospitalisation partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de lits d'hospitalisation complète (-32 %). Les services de psychiatrie sont passés de 150/200 lits à 50 en moyenne.

L’équipe mobile de l’IPPA Début de mise en place en janvier 2012 mais principe de constitution progressive dans le cadre de la montée en charge du projet. Moyens: d’abord 4 puis 5 IDE, tps médical non encore finalisé (idée de PH ½ ETP contractuel), ½ tps de cadre, ainsi que du tps de secrétariat « emprunté à l’intra », l’idéal serait de pouvoir y rattacher 1 interne... Objectifs: Expertise gérontopsychiatrique à disposition du MT et revalidation du sujet âgé fragile à domicile ou en institution. Lutte contre la perte de l’étayage contenant de l’institution soignante Travail de l’articulation entre le secteur médico-social et sanitaire comme prévu par le SROS Santé Mentale. Travail à partir de l’intra-hospitalier Territoire de santé des 4 secteurs Liens privilégiés avec l’HDJ L’équipe mobile de l’IPPA

Continuité des soins Travail en regard du médecin traitant, garant du parcours du patient et entrées en lien avec les urgences psychiatriques ou les autres services de l’établissement, ainsi que les autres hôpitaux. Importance des soins extrahospitaliers (accueils de Jour, réseau de MR, UHR et EPAD, CMP, HDJ, VAD des équipes de secteur…) Recentrage sur une équipe donnée, meilleure lisibilité de l’action soignante, moindres transferts secondaires…

L’expansion des équipes mobiles Parallèle à la prise de conscience d’une nécessité de faire évoluer la sectorisation sur des bases objectives, tout en répondant aux inégalités de santé: EMPP (précarité) notamment. En effet est constaté de + en + que l’accès aux soins psychiatriques est devenu un système inéquitable (Le Monde du 10 mars 2010) La loi du 05 juillet 2011 présentée comme une solution à ces pbs d’accès aux soins est une fausse bonne réponse par augmentation de l’accès à la contrainte

L’accès aux soins psychiatriques est devenu un système inéquitable Les dépenses de soins pour troubles mentaux représentent en volume le 2è motif des dépenses de santé en France. 62% des psychiatres en exercice ont + de 50 ans; ce vieillissement participe d’une + grande sensibilité à l’exercice d’une psychiatrie plus tournée vers la personne âgée. « Ne sommes-nous pas tous concernés par l’accès aux soins psychiatrique en milieu rural, des vieux en établissement d’accueil ou à domicile, des enfants dans les quartiers en difficulté, des SDF? » Pierre Micheletti, Pierre Murry, article Le Monde pré-cité.

Description du gérontopsychiatre type : homme, il travaille de longues heures, il fait plus de visites, il voit plus de nouveaux patients par mois, il passe plus de temps en service hospitalier et en maison de retraite et moins de temps en cabinet et il voit plus de patients avec des troubles de l’humeur et des troubles psychotiques. Les vieux psychiatres ( > 50ans !) ont plus de patients de plus de 65ans

Réactivité des équipes mobiles L’offre de la psychiatrie libérale est concentrée sur les centres urbains et les centres-villes. L’essentiel de la réactivité face aux situations de crise est laissée aux praticiens des hôpitaux. Dans un certain nb de cas l’hospitalisation sous contrainte sera la démarche unique d’entrée. La constitution d’une équipe autonome et orientée vers le soin psychique de l’autonomie.

LA BIENTRAITANCE: UNE DÉMARCHE CONTINUE D’ADAPTATION « La recherche de la meilleure réponse possible à un besoin identifié à un moment donné »

Harmonieux Aimant Solide Solidité d’être: existe-t-il un protocole en la matière? SNC: Soins Non Cognitifs 16

Les démences du vendredi soir: ou comment renforcer la confusion…entre permanence et continuité de soins Il est fréquent que, face au déni de leurs troubles et à l’incapacité où sont certains patients déments d’exprimer leur consentement, le médecin appelé par la famille ou celui des urgences organise leur admission en service de psychiatrie sous le mode de l’HDT. Cette pratique abuse de la notion de consentement, dans la mesure où elle l’utilise dans un sens exclusivement cognitif, alors que la plupart de ces patients acceptent de se laisser conduire par les soignants. Elle fait également passer les nécessités administratives et économiques avant l’intérêt du patient, en ce sens que cette réponse au comportement par un autre comportement est un moyen commode de faire entrer le patient à l’hôpital en court-circuitant son écoute et ses processus de pensée » PM Charazac.

La réalité actuelle de la psychogériatrie Grande variabilité dans les raisons de l’hospitalisation Pour certains : problèmes psychogériatriques isolés - Pour une majorité = problèmes psychogériatriques + problèmes somatiques -Pour une minorité = caser le malade coûte que coûte : T2A, lourdeur, situation sociale complexe… diagnostic de démence exagéré o Nuancer : Toutefois, il faut nuancer considérablement cette image plutôt négative par les considérations suivantes : ｧ Variabilité dans le taux de prévalence des incapacités. Il est faux de croire que l’avancée en âge s’accompagne automatiquement d’incapacités. « On peut vivre jusque dans un âge avancé sans ressentir le moindre signe d’incapacités et la majorité n’éprouve que de faibles pertes sans que cela entraîne des restrictions importantes dans leurs activités de tous les jours » (Lefr.107. Il y a donc une grande variabilité dans la présence ou non d’incapacités dans la population âgée, ce qui laisse entendre que l’âge chronologique n’est pas l’unique responsable. ｧ Variabilité de l’âge où survient l’incapacité. Parmi celles qui sont atteintes d’incapacités, il y a une grande variabilité dans l’âge. Certaines peuvent commencer à ressentir des incapacités à l’âge de 70 ans tandis que d’autres commenceront à 85 ans et plus. Encore ici, on voit que l’âge n’est pas l’unique facteur en cause. ｧ L’apparition d’incapacités sévères a tendance à survenir dans les âges avancés (au-dessus de 80 ans). - Âge, pas unique responsable : actions centrées sur le risque et non sur la personne

SPCD : approches non médicamenteuses Projet intégré * Compréhension * Partage d’Informations * Partage du processus d’élaboration des décisions Représentant de l’Equipe de nuit Famille Patient Aide soignante Assistante Sociale Activités Cadre de santé Psychologue Ergo Médecin Interne Etudiant(s) Infirmière SPCD : approches non médicamenteuses 19

Objectifs de l’EMPPA Elle s’inscrit dans la filière (psycho) gériatrique de prise en soins des personnes âgées Expertise psychiatrique des personnes Agées mise à disposition des MT (situations de crise relevant du domicile) dont médecins travaillant en EHPAD Favoriser l’accès aux soins géronto-psychiatriques Rationnaliser le recours aux différentes structures constitutives de la filière

Le caractère intersectoriel de l’hospitalisation en gérontopsychiatrie lui confère, par ailleurs, une visibilité et une lisibilité pour ses partenaires, qui bénéficient d’un interlocuteur unique, identifié et impliqué. Prise en charge des troubles mentaux du sujet âgé : quel rôle pour la psychiatrie ? Gérard MASSÉ,Anne VEBER, La Revue de Gériatrie, Tome 33, N°5 MAI 2008

L’AGISME COMME MORT SOCIALE Il faut rester jeune tout au long de son existence « Celui qui montre qu’il est vieux fait scandale puisqu’en restant en vie malgré sa vieillesse, il démontre clairement que la jeunesse ne protège pas de la mort » (J. Maisondieu) Peur de la mort qui se transforme en peur du vieillissement

La vieillesse, un conte de fée? D.J. Fisher – Vous, que pensez-vous de la vieillesse ? B. Bettelheim – N’y arrivez pas ! Entretien avec David James Fisher, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 43, 1991 Bruno Bettelheim (1903-13 mars 1990) 3 à 30% des patients déments développent un Sd dépressif: le thérapeute agiste penchera sans doute plus pour les 3%! Remise en cause actuelle du moindre taux de suicide chez les MA; parallèle avec la dépression

Maladie d’Alzheimer et autres démences Coût économique : 10 milliards d’€ par an

Solitude et Maladie d’Alzheimer: la double peine 2 du risque de Maladie d’Alzheimer Crainte d’être rejetée RS Wilson et al, Arch Gen Psychiatry, 2007, 64 (2), 234-40. Eloignement des enfants SOLITUDE Fait de ne pouvoir compter sur qqn en cas de besoin Incapacité de pouvoir sortir de chez soi pour raisons de santé Faible niveau de ressources Solitude et Maladie d’Alzheimer: la double peine

Nous sommes condamnés à nous organiser… Maladie d’Alzheimer à l’heure du Plan Alzheimer 2008-2012 Nous sommes condamnés à nous organiser… LES PROGRES DANS LE CHAMP DE LA THERAPEUTIQUE (TRAITEMENTS PHARMACO ET IMMUNOLOGIQUES) DES TROUBLES DEMENTIELS NE REPRESENTENT UNE AIDE EFFICACE QUE POUR 40% DES PATIENTS ENVIRON : POUR TOUS LES AUTRES….ALLO LES MG, LES PSYCHIATRES et GERIATRES, LES URGENCES, LE CLIC, LES UHR, LES ASSOCIATIONS….

Conclusion ? Attention aux biais de l’hospitalo-centisme et de l’âgisme dans nos raisonnements cliniques, nos approches sociothérapiques, nos décisions médicales Attention à la sous-estimation des tendances dépressives suscitée par l’âgisme Attention aux maladies physiques qui biaisent la reconnaissance de la dépression du SA Ne serait-il pas mieux, dans le champ de la MA, du suicide du sujet âgé…d’investir dans des actions de soins de santé communautaires plutôt que dans la recherche de la molécule miracle sensée tout arranger…. Dépathologiser la MA? (Whitehouse, 2008) 27

Des enjeux en devenir

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Merci de votre attention 30