La traçabilité des expositions professionnelles dans le dossier médical de santé au travail DR ML LEPORI SST CHU NANCY Journées ANMTPH PARIS 22 et 23 septembre 2O10

Le DMST: la réglementation La forme du dossier papier : fixée par l’arrêté du 24 juin 1970 non abrogé à ce jour (décret 69-623 du 13 juin 1969 relatif à l’organisation des services médicaux du travail paru au JO du 12 septembre 1970 ) Une évolution nécessaire: proposition par l’ANMTPH en 2007 : rajout d’une rubrique permettant de tracer les expositions professionnelles de l’agent, les AT, les MP ( modèle déposé avec copyright, référence 530 105 et 530 106, Editions BERGER-LEVRAULT, tel.03 83 38 83 83 ) Un référentiel du DMST proposé par la HAS depuis janvier 2009

Le DMST: la réglementation Le dossier informatique : soumis à l’accord de la CNIL Phase de paramétrage rigoureuse des logiciels pour évaluer l’ exposition à une nuisance :  étape d’évaluation du risque souvent en fin de visite après la biométrie et la clinique pas d’uniformisation ni de standardisation des intitulés de nuisance et de leur codage ( difficultés pour les études )

Le DMST: la transmission Le Code du travail ( art D. 4624-46) et la loi du 4 mars : transmission du DMST avec l’accord du salarié Fiche de liaison ( art D 4624-48 CT) : exemplaire à conserver pour le dossier de l’ ES quitté également Les éléments communicables du DMST: les particularités du poste, les conseils de prévention sont rarement mentionnés Des éléments non communicables : secret de fabrication, confidences du salarié, informations recueillies auprès de tiers etc

Le DMST : condition d’archivage Secret professionnel et inviolabilité des fichiers Dossier papier : en l’absence de dispositions légales : 5 ans après le départ du salarié ou selon les délais de prise en charge des MP ou 20 ans si l’on tient compte de l’ art R112-7 du CSP)  ex IRM, laser, nuit : pas de réglementation CMR = 50 ans Dossier informatisé : les capacités de stockage doivent avoir été prévues dans l’outil utilisé : a priori conservation illimitée des données

Le DMST : le suivi post exposition et le suivi post professionnel Cibler en priorité les CMR du groupe 1 et 2 Latence de l’effet des cancérogènes et nombre de cancers professionnels reconnus sous estimé : on estime les cancers attribuables à 2 à 14% pour les hommes et 0,3% à 2% pour les femmes Proposition d’une visite de bilan des risques professionnels à l’âge de 50 ans ou au moment du départ en retraite pour s’assurer de l’information- de la traçabilité – des suivis post exposition et post professionnel

Le DMST: un support nécessaire à la traçabilité individuelle des risques professionnels Améliorer la qualités des informations permettant d’apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur et les postes et conditions de travail actuels et antérieurs Objectifs : Rendre le salarié acteur de la prévention Aspect médico légal ( ex formaldéhyde où risque CMR identifié depuis 2004 ) Repérer les expositions professionnelles tout au long de la carrière ( curriculum laboris ) Améliorer la prévention collective: le MT est en première ligne pour suspecter la relation de cause à effet

Le DMST: critères de qualité selon la HAS janvier 2009 répondent à 5 objectifs : « dans le but d’améliorer la qualité des informations permettant d’apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur et le poste et conditions de travail actuels et antérieurs notamment améliorer la traçabilité des expositions professionnelles, des données de santé et des informations, propositions et avis délivrés au travailleur par le médecin du travail »

Objectif 1. Assurer la traçabilité des éléments du DMST  Organisation et classement du dossier  Inscription dans le DMST de l’identité des médecins du travail et des personnels infirmiers collaborateurs du médecin du travail ayant rempli le dossier

Objectif 2. Disposer dans le DMST des informations permettant de connaître les risques auxquels le travailleur a été exposé  Mention des secteurs d’activité antérieurs et/ou des professions antérieures

Objectif 3. Disposer dans le DMST des informations permettant de connaître les risques auxquels le travailleur est actuellement exposé  Mention de l’intitulé du poste  Description des activités ou tâches effectuées permettant d’identifier les risques  Description de la nature des risques identifiés  Mention des périodes d’exposition aux risques identifiés  Mention de l’importance de l’exposition aux risques identifiés

Objectif 4. disposer dans le DMST des informations permettant de connaître l’état de santé du travailleur : Réalisation d’une synthèse actualisée des antécédents médicaux personnels présentant un intérêt dans le cadre du suivi du travailleur Renseignement du statut vaccinal, orienté en f° des expositions professionnelles Mention de la présence ou absence de symptômes ( phy ou psy ) ou signes cliniques destinés à évaluer le lien état de santé du travailleur/poste et conditions de travail Mention des résultats des examens paracliniques Mention des résultats des dosages d’indicateurs biologiques d’exposition

Objectif 5. Disposer dans le DMST des informations concernant les propositions et avis du médecin du travail  Mention de la forme et la date des informations délivrées au travailleur sur les expositions professionnelles et les risques identifiés  Présence d’une trace restituable de l’avis médical (fiche d’aptitude ou de suivi médical)

DMST et traçabilité collective Nombreux documents réglementaires de traçabilité collective : La fiche d’entreprise La fiche d’exposition aux ACD La fiche d’exposition aux CMR La fiche de poste La traçabilité des personnels exposés à l’amiante La traçabilité aux RI ( fiche d’exposition, carte de suivi, relevé dosimétriques) Le document unique Les contrôles des organismes agrées etc

Traçabilité collective et traçabilité individuelle Les données collectives devraient pouvoir alimenter le DMST à partir d’un thésaurus commun national; intérêt des matrices emploi exposition proposées par le CHU de Bordeaux ( fiche de poste avec profils de risques ) Propositions de Daniel Lejeune : un DataMart «collectif» alimenté par un DataMart «nominatif» notamment pour les CMR de manière à mieux impliquer les SST dans les systèmes de veille sanitaire Défi pour les années à venir car supports à construire

EPP et DMST Objectifs : avoir un outil papier ou informatisé correspondant aux critères qualité de la HAS S’inscrire dans une démarche EPP au niveau de l’établissement S’acquitter de l’obligation faite à tout médecin avec la loi HPST de juillet 2009

DPC (projet décret V37 03-2010): Suivi du DPC (2) « Section 5, Article 2: Médecins: Au 1er janvier 2012, tenus de satisfaire à l’obligation du DPC Actions de FMC réalisées, en application des articles R.4133-1 et suivants CSP, par des OA-FMC agréés par le CNFMC ainsi que l’EPP réalisée dans les conditions définies par l’article D4133-23 et suivants dans leur rédaction antérieure au présent décret permettent de satisfaire à l’obligation prévue par le présent décret, au titre des deux premières années civiles qui suivent son entrée en vigueur. justificatifs de FMC et d’EPP au CDPM dans le même délai De Korwin 27-03-10

Méthodologie d’ EPP (1) A partir de l’ IMSTL (institut de médecine et santé au travail de Lorraine) constitution d’un groupe spécifique milieux de soins ( GMS) Groupe de 15 médecins entrés dans la démarche EPP Sous l’égide d’ un OA en l’occurrence la faculté de médecine Avec l’aval des sous commissions EPP de chaque établissement

Méthodologie d’ EPP (2) Constitution de binôme d’analyse des DMST: - le médecin analyse ses DMST assisté d’un confrère d’un autre ES - 30 dossiers par médecin Grille d’analyse inspirée de celle proposée par la HAS

Grille d’analyse proposée par la HAS janvier 2009 : 15 critères

Objectif 1. assurer la traçabilité des éléments du DMST critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 commentaires oui non na 1 Organisation et classement du dossier 2 Inscription dans le DMST de l’identité du Mt et des personnels infirmiers du travail collaborateurs du MT ayant rempli le dossier

Objectif 2 .Disposer dans le DMST des informations permettant de connaître les risques auxquels le travailleur a été exposé N° critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3…. commentaires oui non na 3 Mention des secteurs d’activité antérieurs et/ou des professions antérieures

Objectif 3. disposer dans le DMST des informations permettant de connaître les risques auxquels le travailleur est actuellement exposé N° critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 commentaires oui non na 4 Mention de l’intitulé du poste 5 Description des activités ou tâches effectuées permettant d’identifier les risques

Objectif 3. disposer dans le DMST des informations permettant de connaître les risques auxquels le travailleur est actuellement exposé N° critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 commentaires oui non na 6 Description de la nature des risques identifiés 7 Mention des périodes d’exposition aux risques identifiés 8 Mention de l’ importance de l’exposition aux risques identifiés

Objectif 4 disposer dans le DMST des informations permettant de connaître l’état de santé du travailleur N° critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 commentaires oui non na 9 Réalisation d’une synthèse actualisée des antécédents médicaux personnels présentant un intérêt dans le cadre du suivi de la santé du travailleur 10 Renseignement du statut vaccinal, orienté en f° des expositions professionnelles

Objectif 4 disposer dans le DMST des informations permettant de connaître l’état de santé du travailleur N° critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 commentaires oui non na 11 Mention de la présence ou absence de symptômes ( phy ou psy) ou signes cliniques destinés à évaluer le lien état de santé du travailleur / poste et conditions de travail 12 Mention des résultats des examens paracliniques 13 mention des résultats d’indicateurs biologiques d’exposition

Objectif 5 disposer dans le DMST les propositions et avis du médecin du travail critères Dossier 1 Dossier 2 Dossier 3 commentaires oui non na 14 mention de la forme et la date des informations délivrées au travailleur sur les expositions professionnelles et les risques identifiés 15 Présence d’une trace restituable de l’avis médical ( fiche d’aptitude ou de suivi médical)

EPP et DMST Les 500 dossiers analysés par une technicienne de saisie salariée par l’ IMSTL avec EPIDATA Mesure des écarts entre les attendus du référentiel et la réalité de nos DMST Démarche projet mise en place

EPP et DMST Les actions correctrices variables d’un ES à l’autre mais souvent concernent les mêmes critères : descriptif des risques, niveau d’exposition, synthèse entre l’état de santé et le poste et la nature des informations données L’enjeu: trouver des interfaces entre les données collectives déjà existantes et leur rapatriement dans le DMST (ex RI)

EPP et DMST Un indicateur pérenne et mesurable: l’évolution du taux de conformité de remplissage du DMST par ex amélioration de 10% par an

Conclusion 1 DMST : qualité de la forme et du fond à améliorer en particulier pour la traçabilité des expositions Le risque professionnel doit rester le « primum movens » de la consultation du MT et non l’examen clinique classique L’amélioration de la traçabilité dans le DMST suppose aussi une volonté institutionnelle d’où la démarche EPP sur ce thème

Conclusion 2 Décision de la CATMP du13 janvier 2010 : « l’organisation de cette traçabilité individuelle doit être élaborée avec l’Etat en concertation avec les SST » Projet de réforme des SST, progrès de l’informatisation et évolution des missions des SST: participation au suivi des expositions professionnelles et à la veille sanitaire

Tracer, c’est identifier le danger, évaluer l’exposition et conserver les données

Bibliographie Les recommandations de bonne pratique et l’argumentaire scientifique en lien avec cette série de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques sont téléchargeables sur : www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00 BI FMC N° 80 Thématique du 15 mars 2010 sur les bonnes pratiques en Santé au Travail sur la Traçabilité des expositions professionnelles