Remboursement des médicaments Problèmes rencontrés en pratique G.Bruwier.

CHAPITRE I

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Le nombre de conditionnements différents d’une même molécule dont certains ne sont pas remboursés, ou dont les remboursements sont différents en fonction de l’indication: Exemples : 69 simvastatines, 67 bisoprolol, 142 amoxicilline, 40 amlodipine, 61 captopril, 40 carvedilol, 67 omeprazole, 64 ranitidine, 85 tramadol ….

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Des indications différentes pour une même molécule.., Zocor° (57.92 € pour 98 comp) a l’indication prévention, cardiovasculaire (primaire/secondaire) chez des patients ayant des antécédents de maladies coronariennes ou autres maladies occlusives artérielles ou chez des patients diabétiques avec des taux de cholestérol normaux ou élevés… Simvastatine EG ( 98 comp= 44.86 €) a pour indication : Affections des artères coronaires: Pour la prévention secondaire des affections des artères coronaires chez des patients présentant un taux de cholestérol plasmatique élevé (>5,5 mmol/l).

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Dogmatil° (« médicament cher ») a l’indication syndromes vertigineux, d’autres sulpirides ne l’ont pas. Tegretol a, en plus de l’indication épilepsie, les indications : Névralgie du trijumeau, essentielle ou consécutive à une sclérose en plaques Névralgie idiopathique du glossopharyngien. Prévention de la psychose maniacodépressive en cas d''intolérance ou de réponse insuffisante au lithium, merck-carbamazepine n’a que l’indication épilepsie, on ne peut donc pas la prescrire pour une névralgie du trijumeau.

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Medrol 32mg a pour indications : « Certaines affections de nature carcinogéno-leucémique. » Cette «  seule indication » est souvent ignorée par les médecins spécialistes ou généralistes qui les prescrivent notamment pour des affections rhumatologiques, pneumologiques, allergiques … ou même en radiologie en prévention d’un choc anaphylactique !..

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Des indications courantes ou nouvelles non mentionnées dans la notice : La dépakine° est indiqué en monothérapie dans: - les épilepsies généralisées primaires: ….- les épilepsies généralisées secondaires, - les épilepsies partielles à symptomatologie simple ou complexe… Elle est fréquemment prescrite chez les migraineux

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Le glucophage° a pour indication le traitement du diabète de type 2 chez l’adulte, il est fréquemment prescrit en cas d’intolérance glucidique, d’hyperinsulinisme et de surcharge pondérale. Certains neuroleptiques sont prescrits pour les troubles du sommeil. Des bétabloquants sont prescrits en prévention de migraines, seul le propranolol en a l’indication

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE I Prescription anticipée de médicament Notamment les fluoroquinolones dans la pharmacie du voyageur à prendre en cas d’entérite bactérienne

CHAPITRE II

ENQUETE LIPITOR Objectif : évaluer la « praticabilité » sur le terrain de la réglementation du chapitre II. (Le lipitor est choisi parce qu’il est le numéro 1 en coût pour l’inami en 2005, 2004, et...) « En admettant que vous ayez respecté les recommandations de bonne pratique pour la prescription, Pourriez-vous vérifier si pour les 10 derniers lipitor prescrits vous avez conservé dans vos dossiers, le cas échéant, les données ou les documents originaux suivants :

ENQUETE LIPITOR Protocoles datés des 2 biologies prélevées à jeun à un intervalle de 1 à 8 semaines, émanant de laboratoire de biologie clinique Mention du résultat du calcul et des différents éléments qui ont été pris en compte pour son établissement ainsi que mention de la date ou de la période à laquelle se rapporte le calcul. Les différentes mesures prises en compte lors de la détermination du risque doivent avoir été effectuées pendant une même période ne dépassant pas 30 jours Mention de la valeur (datée) de la pression artérielle systolique et du traitement antihypertenseur éventuel

ENQUETE LIPITOR Mention de la nature du tabagisme de son intensité et de son ancienneté ,mention du nombre de cigarettes, ou de paquets, ou quantité de tabac, etc... Mention du type de diabète et de son ancienneté avec confirmation du diagnostic par une ou des biologies démonstratives et/ou par un ou des protocoles médicaux Mention de l’événement coronaire et de la date de sa survenue avec confirmation du diagnostic par un ou des protocoles médicaux. Mention du pontage ou de l’angioplastie et de la date de sa réalisation avec confirmation de l’intervention par un ou des protocoles médicaux. (difficultés pour patients transfuges ou aux antécédents anciens)

ENQUETE LIPITOR Mention et description clinique de l’accident vasculaire cérébral et de ses séquelles éventuelles, ainsi que de la date de la survenue. Mention et description clinique de l’AIT et de la date de sa survenue Mention de la ou des localisations de l’artériopathie des membres inférieurs, du ou des gradients bras/cuisse, avec confirmation du diagnostic par le protocole d’une imagerie médicale démonstrative ou d’un examen doppler. Protocole annuel daté d’un profil lipidique émanant d’un laboratoire de biologie clinique

ENQUETE LIPITOR Si le traitement a été entamé par un autre médecin: Attestation, rapport ou protocole d'un autre médecin qui confirme qu'il dispose, conformément à la réglementation, de toutes les pièces du dossier requises

ENQUETE LIPITOR ≈ 200 médecins interrogés AUCUN MEDECIN n’a pu déclarer qu’il respectait le prescrit légal en ce qui concerne le remboursement du lipitor. (N.B : un médecin a déclaré ne pas en prescrire.)

ENQUETE LIPITOR La toute grosse majorité des médecins ne connaît pas la législation, la déclare trop complexe et ignore complètement l’obligation de conserver les éléments décrits au dossier.

ENQUETE LIPITOR Les médecins informatisés refusent de s’encombrer de papiers.

ENQUETE LIPITOR Quelques commentaires « Pas de problème, j'ai tout faux malgré mes "beaux dossiers": 100% de prescriptions non conformes....selon les normes kafalkaïenne. » « Concernant l'enquête Lipitor,je peux te dire que 100% de mes dossiers ne sont pas conformes. Je n'indique jamais le % risque(je le calcule pour moi mais ne le retranscris pas), ni les données concernant le tabagisme... » « Je souhaite l'anonymat (pr éviter contrôles intempestifs)  100% de prescriptions non conformes. »

ENQUETE LIPITOR Quelques commentaires « Je n'ai aucun dossier en règle sur tous ces points, mais les principaux sont en ordre. Ce qui ne suffirait bien sûr pas... » « La médecine est devenue une souffrance pour le médecin. » « je ne suis pas en règle bien que je respecte les critères ds leur "esprit"  (2 bio à 8 sem  etc hta diab) ms les subtilités du genre nature et ancienneté du tabagisme et autres m'échappent , je ne possède pas d'attestation de confrères ....de toute façon cela est infaisable! »

ENQUETE LIPITOR Quelques commentaires « Je n'ai quasiment jamais 2 bios dans les délais légaux « Que les dieux me préservent d'un contrôle.... J'en serais probablement quitte pour une préretraite.........et un dégoût définitif de la profession!!! » « Comme nous le demande notre représentante au FAG je vais donc consacrer "quelques minutes" à votre enquête. En fait ce temps me permettra essentiellement (et tout juste) de répondre que c'est là mission impossible...! »

ENQUETE LIPITOR Quelques commentaires « combien "on" nous complique la tâche alors qu'il y a tant à faire pour soigner, rassurer, aider, informer nos patients...! » « personnellement, je ne prescris pas de Lipitor (rapport intérêt/prix défavorable), sauf pour poursuivre une prescription initiée ailleurs. Je refuse de savoir dans quelles conditions il peut être prescrit (je l'ai appris en  lisant ton enquête et n'en tiendrai pas compte). Mon dossier comporte toujours des éléments EBM pertinents, mais je ne sais pas si cela correspond au prescrit légal et ne vérifierai pas. » 

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE II CONCLUSIONS :  La législation est trop complexe. Les médecins sont mal informés. (même l’infobox n’explicite pas le chapitre 2)

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE II CONCLUSIONS :  En ce qui concerne les IPP: barèmes de remboursement différents nombre de conditionnements autorisés…

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE II CONCLUSIONS :  En ce qui concerne les statines: problème de la prévention secondaire (2 bios en état stable ???) Lourdeur administrative beaucoup plus importante que dans le chapitre IV due à l’obligation de conserver les éléments au dossier.

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE II CONCLUSIONS :  Problème du contrôle à posteriori : conflits d’intérêts, pressions des patients et des pharmaciens. nombre de conditionnements autorisés impossible à contrôler

CHAPITRE IV

DIFFICULTES RENCONTREES EN PRATIQUE: CHAPITRE IV Problèmes du contrôle à posteriori (TPA) Problèmes des formulaires conformes : plavix, dakar, pantozol, nexiam… Problèmes d’échelonnement à l’envers et de mesures vexatoires : l’attestation du spécialiste est-elle plus fiable que celle du généraliste ?