Présentation du programme RAAC Robot rein Pr Philippe PAPAREL, Dr Arnaud FRIGGERI Service de chirurgie urologique, département d’anésthésie Centre Hospitalier Lyon Sud

Préambule Progrès dans la prise en charge chirurgicale des patients (RAAC, chirurgie mini-invasive notamment robotique) Impératif de diminuer les lits de chirurgie en France pour des impératifs d’optimisation des couts

Parc hospitalier pléthorique en France Nombre de lits pour 100 000 habitants :  France : 747  Pays-Bas : 500  Norvège : 419 DMS dans les hôpitaux :  France : 11.7 jours  Suède : 6.3 jours  Danemark : 5 jours Nécessité d’optimisation !

Evolution de l’occupation des lits pour la chirurgie rénale (CHLS) Néphrectomie partielle par lombotomie Néphrectomie partielle Robot Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Patient 1 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Patient 1 Patient 2 Patient 3

Présentation du programme RAAC Robot Rein

1er R : RAAC Remise en cause des pratiques…

La mise en place d’un programme RAAC est un travail d’équipe Nécessité d’organiser des réunions de mise en place du protocole avec tous les acteurs

Constitution de l’équipe Aide-soignant Anesthésistes Cadres Chirurgien Infirmières (IADE, IBODE, service, ville) Kiné Médecin traitant (courrier explicatif) Patient et sa famille Secrétaire

TOUT SE JOUE AVANT L’HOSPITALISATION La RAAC est un 100m TOUT SE JOUE AVANT L’HOSPITALISATION

Avant l’hospitalisation  Arrêt du tabac (4 semaines avant)  Arrêt alcool (4 semaines avant)  Albumine + pré albumine (ORAL IMPACT)  Activité physique quotidienne  Chewing gum  Protocole

Expliquer au patient +++ Il va sortir plus tôt…sa grand-mère avait eu une chirurgie du rein il y a 30 ans et elle était restée hospitalisée 15 jours…  On ne le met pas dehors pour faire des lits  Les explications sur le protocole ne se donne pas à la contre-visite du soir à J0

Avant la chirurgie : INFORMER  Informer le patient : brochure explicative, affiches  Informer la famille : inquiétude d’une sortie précoce  Informer le médecin traitant : relais de ville, courrier avec envoi du protocole et de la brochure …et l’équipe (intérimaires…)

Affichage :  Consultation  Service

Anesthésie : le contexte CPA: Rein=Lidocaïne sauf contre-indication (trouble du rythme non appareillés) Originellement réservé au cancer, s’élargit RAI, groupe ? Chirurgie: Profil patient avantageux, pas une pathologie de terrain. Opérateur surentrainé Chirurgie Mini invasive… La plus grosse plaie sert à sortir la pièce Mais Chaque détail compte DCS

Sur le plan anesthésique Boissons sucrées la veille de l’opération: 1 litre de jus de pommes Pré-médication non systématique Marche pour aller au bloc Boissons sucrées jusqu’à 2h avant l’induction A jeun pour les solides 6h avant

Anesthésie per op Induction: Propofol, Magnésium, Kétamine Sufenta uniquement à l’induction Lidocaïne 1,5 mg/kg, 2mg/kg/h Entretien Desflurane Curare Cisatracurium (Rocuronium/Bridion?) Lidocaïne récupération de la spontanée très rapide dès la levée de la curarisation Antalgique Dès l’induction terminée Acupan, paracetamol, tramadol, Profenid Pas de péridurale Injection des trous de trocart au naropein arrêt de la lidocaïne

Anesthésie per op Prévention NVPO systématique 2 cathéters périphériques Garder (très) au chaud Réchauffement dessous/dessus Monitorage thermique systématique. Suroxygénation FiO2 60% BIS le plus haut possible et RS=0 Peu ou Pas de remplissage Hémodynamique habituellement très stable

Post Opératoire Extubation sur table: Problème de l’évaluation sous lidocaïne Problème de la curarisation (surtout) en fin de programme (fermeture SSPI18h30) Antagonisation +++ Gestion de la douleur post op: Antalgiques classiques Pas de morphinique Ablation des cathéters dès que possible

Post opératoire Problème de l’administration des antalgiques IV et nausées vomissement Paracétamol Tramadol Articulation avec l’équipe paramédicale primordiale Ré-évaluation de la douleur post op (en cours) Pourquoi pas de la lidocaïne en perfusion continue (biberon/diffuseur, pas de SAP!), Pb de l’infiltration.

Importance du chemin clinique  Entrée le jour même de la chirurgie avec marquage du côté à opérer  Néphrectomie partielle robot  Retrait de la SAD en salle de réveil  Pas de drain  Marche le jour même  Départ J1 ou J2 (CRH + CRO + Rdv)

2e R : Nécessité d’une chirurgie mini-invasive peu douloureuse Chirurgie mini-inasive autorisant la mobilisation précoce Peu de douleurs Incisions de petite taille

3e R : chirurgie rénale conservatrice « la moins agressive possible » Déclampage précoce Clampage hypersélectif Enucléation tumorale

Démarrage du projet au CHLS Février 2015 > 100 patients inclus Néphrectomie partielle robot-assistée

Processus évaluation 1/ Réunion mensuelle avec l’équipe 2/ Questionnaire de satisfaction 3/ Recherche clinique (abstract, articles)

Résultats questionnaire spécifique Avant hospitalisation Pendant hospitalisation Après hospitalisation

Avant hospitalisation Réaction annonce protocole RAAC Rassuré : 71,4% (N=15) Inquiet: 4,8%(N=1) Enthousiaste: 14,3%(N=3) Réaction entourage familial Bonne : 81% (N=17) Mauvaise : 0 Sans avis : 19% (N=4) Satisfaction information préopératoire Oui : 100% (N=21) Non :0 Résultats préliminaires

Pendant hospitalisation Douleur Lever précoce Mobilisation précoce Réalimentation précoce Sortie J2 Résultats préliminaires

Après hospitalisation Satisfaction globale PEC : 8,9/10

Réhospitalisation à 30 jours Rehospitalisations J30 : N= 4/46 (8,7% ) Abcès paroi : N: 1/46 (2,2%) Fistule urinaire N=1/46 (2,2%) Pseudoanevrisme artère rénale Infection urinaire fébrile:

Les échecs / les réticences  Sortie le WE (angoisse du patient)  Les praticiens et les paramédicaux qui ont l’habitude de faire autrement  Les médecins traitants qui pensent que le patient est sorti trop tôt Les anesthésistes qui ne veulent pas donner des boissons 2h avant le bloc Le turn over des équipes non sensibilisé au protocole  Le non respect des protocoles  Les vomissements à la réalimentation car le Zophren n’a pas été prescrit  Le patient qui n’a pas compris le protocole  Le désir soudain de la famille pour une maison de convalescence chez la personne âgée

Création d’unité RAAC de chirurgie robotique multidisciplinaire Et demain… Création d’unité RAAC de chirurgie robotique multidisciplinaire …un cousin germain des unités de chirurgie ambulatoire Merci de votre attention