Prévention du cancer du col Pr E.T. MBOUDOU

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Objectifs Citer au moins 2 moyens de prévention primaire Nommer 3 techniques de dépistage du cancer du col Citer 4 méthodes de traitement des lésions précancéreuses

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Plan Introduction Prévention primaire Prévention secondaire Dépistage Traitement des lésions précancéreuses Conclusion

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Introduction Depuis de nombreuses années les facteurs de risque du cancer du col sont connus De nombreux pays surtout en Occident ont réduit de manière significative l’incidence de ce cancer La lutte contre le cancer du col a désormais des volets biens définis parmi lesquels la prévention La prévention du cancer du col est bien codifiée se basant sur des faits « evidence based medicine » Une bonne connaissance de ses principes va permettre d’éviter de nombreuses morbidités « Prévenir vaut mieux que guérir »

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Généralités Les différents volets de la lutte contre le cancer du col Prévention primaire Prévention secondaire Diagnostic et traitement des cancers Soins palliatifs Tous ces volets sont indissociables pour une action optimale

Prévention primaire(1) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Prévention primaire(1) Conseils (IEC) Vaccination

Prévention primaire (2) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Prévention primaire (2) Conseils (IEC) Lutte contre les pratiques sexuelles néfastes Mariages précoces Multiples de partenaires Comportement du conjoint Lutte contre les IST Maitrise du nombre d’accouchements Lutte contre le tabagisme Absence de dépistage

Prévention primaire (3) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Prévention primaire (3) Vaccination 9-13 ans Dans la première année suivant les RS vaccination des garçons?

Les différents vaccins Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les différents vaccins Gardasil® (Merck&Co) HPV 6-11-16-18 3 injections 0, 2 et 6 mois Cervarix ® (GSK), HPV 16-18 3 injections 0, 1 et 6 mois Couverture de 70% des HPV de haut risque

Prévention secondaire Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Prévention secondaire Dépistage Traitement des lésions précancéreuses

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Intérêts du dépistage Épidémiologique Diagnostique Prognostique Thérapeutique

Intérêt épidémiologique Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Intérêt épidémiologique Dépistage du cancer du col par FCV (n=1459) Frottis anormaux 5.6% L-SIL 35.4% H-SIL 24.5% ASCUS-AGCUS 13.5% Hyperplasie 9.5 % Carcinome invasif 17.1% Nécessité d’un dépistage précoce Mboudou et al; Oncol Clin Afr 2008 - Vol 4 - n° 1

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Intérêt diagnostique Caractéristique Référence Cytologie conventionnelle DNA HPV VIA VILI sensibilité Sankaranarayanan et al. 2005 47–62% 66–100% 67–79% 78–98% Gaffikin et al. 2003 44–94% 81–98% 64–98% - Spécificité 60–95% 62–96% 49–86% 73–91% 60–97% 51–89% Nb d’examen 2 au moins Possibilté de traitement d’emblée

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Intérêt pronostique Quinn, M. et al. BMJ 1999;318:904

Intérêt thérapeutique Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Intérêt thérapeutique Traitées les lésions précancéreuses sont guéries à 100% Le traitement des stades précoces du cancer garde un meilleur pronostic

Les différents types de dépistage Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les différents types de dépistage Organisé Convocation systématique Rythme établi Opportuniste Basé sur l’activité des praticiens

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Les techniques de dépistage Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les techniques de dépistage

Les moyens de dépistage pour le cancer du col dans les pays développés Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les moyens de dépistage pour le cancer du col dans les pays développés La cytologie +++ Test de HPV

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 La cytologie Le frottis conventionnel (test de Papanicoulaou) La cytologie en milieu liquide

Efficacité de la cytologie Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Efficacité de la cytologie Sensibilité: 50-70% détection CIN2+; 21-57% dans les pays à faibles ressources Spécificité: 89-97%

Efficacité de la cytologie (suite) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Efficacité de la cytologie (suite) Caractéristique Référence Cytologie conventionnelle DNA HPV VIA VILI sensibilité Sankaranarayanan et al. 2005 47–62% 66–100% 67–79% 78–98% Gaffikin et al. 2003 44–94% 81–98% 64–98% - Spécificité 60–95% 62–96% 49–86% 73–91% 60–97% 51–89% Nb d’examen 2 au moins Possibilté de traitement d’emblée

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 La cytologie (suite) Avantages: Inconvénients: Technique la plus utilisée dans monde De nombreuses études ont permis sa meilleure connaissance Plus sensible que d’autres tests après PEC par cryothérapie Technique de prélèvement à problème Moyen de transport du specimen Analyse au laboratoire parfois difficile Diagnostic différé Cremer et al., Int J Gynecol Obstet 2008

Les limites de la cytologie conventionnelle Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les limites de la cytologie conventionnelle Koss LG (1989) The Papanicolaou test for cervical cancer detection: a triumph and a tragedy. JAMA 261: 737 – 743 A single Pap test misses up to 50% of cervical cancer precursors (Federal Study, 1999). 40% of cervical cancers occur in women who recently received negative test results (Slater et al, 1994) La solution= cytologie en phase liquide

Avantages de la cytologie en phase liquide Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Avantages de la cytologie en phase liquide Nécessite peu de temps pour le prélèvement Meilleure préservation des cellules qui ne sont pas recouvertes d’hématies, de mucus ou de cellules inflammatoires Les organismes infectieux sont mieux préservés Plus de cellules endocervicales identifiées

Published literature of LBC’s increased detection of HSIL Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 NB: This list is not exclusive Author Journal/Date #TPPT Design Adjudication Effect HSIL CYTYC Package Insert   10,226 DTV Biopsy Significant increase Baker Diagn Cytopathol 2002 4,719 Increase 43% Bernstein Am. J Obstet Gynecol Meta-analysis Both N/A Bolick Acta Cytol/1998 10,694 Carpenter Cancer 1999 2,727 Increase 26% Diaz-Rosaria Arch Pathol Lab Med1999 56,339 Ferris J Fam Pract/2000 992 DTV` Guidos Cytopath/1999 9,583 Hutchinson Cancer/1999 8,636 Split Papillo 16,314 Roberts Med J Aust/1997 35,560 Increase 16% Scotland Scottish Screening Prog. (published online) 30,228 Wang J Formos Med Assoc/1999 972 Weintraub Diagn Cytopathol 2000 39,864 Yeoh HKMJ/1999 16,541 Significant increase Dr Judith Whittaker Pathcare (NPG)

Utilisation of LBC Internationally Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Utilisation of LBC Internationally 100% Conventional LBC USA Australia Asia UK Canada Europe S. Africa Dr Judith Whittaker Pathcare (NPG)

Conclusion sur la cytologie Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Conclusion sur la cytologie Efficace Sensibilité réduite Forte valeur prédictive Cependant: L’histoire naturelle de la maladie est favorable Étape précurseur détectable et 100% traitable Temps de passage jusqu’au cancer long (> 10 ans) La répétition des frottis corrige en partie la mauvaise sensibilité Amélioration des résultats avec la cytologie en phase liquide

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Test de HPV Sensibilité: 50-95% (majorité > 85%) Spécificité: 50-94% (84% en moyenne) Spécificité meilleure du test si > 30 ans ou dans population faible prévalence HPV Association HPV et cytologie donne une VPN env. 100%

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 RCT: Pap vs HPV Resultats: 10154 femmes; âgées de 30-69 ans, Montréal et Saint-Jean (Canada) de 2002 à 2005 Test HPV pour les CIN 2/3 Se 94.6%; Sp 94.1% Cytologie CIN 2/3 Se 55.4%; Sp 96.8% Test HPV Plus grande sensibilité Détection de 40-50 % des dysplasies cervicales non détectées à la cytologie Des progrès importants dans le domaine de l’oncologie Des progrès importants dans le domaine de la gynécologie, non seulement dans les techniques mais également l’ensemble de la littérature Mayrand et al. N Engl J Med 2007 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011

Conclusion sur le test de HPV Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Conclusion sur le test de HPV Plus grande sensibilité et spécificité Détection précoce des HSIL Identifie les patientes à risque Permet un espacement du dépistage à 6 ans Sa meilleure efficacité est lorsqu’il est couplé à la cytologie Mais la cytologie reste encore le test de dépistage par excellence

Quand débuter le dépistage? Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Quand débuter le dépistage? Dès le début de l’activité sexuelle 3 ans après le début de l’activité sexuelle Pas avant 25 ans

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Recommandation OMS (2006) No screening women <25 yrs European Center for Disease Control (ECDC) Starting screening at 25 years (…)

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011

Intervalles de dépistage Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Intervalles de dépistage Age group (years) Frequency of screening 25 First invitation 25 – 49 3 yearly 50 - 64 5 yearly

Diagnostic et traitement des lésions précancéreuses du col uterin

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les 3 étapes classiques Cytologie Colposcopie Biospie “Le Frottis alerte, la colposcopie localise, la biopsie confirme »

Classification cytologique (Bethesda 2001) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 NORMAL (NILM) Lésions equivoques : ASC-US, ASC-H, AGC LSIL CANCER HSIL (PRECANCER)

Classification histologique Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Classification histologique LSIL HSIL

Les indications de la colposcopie Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les indications de la colposcopie ASC-US HPV HR + chez les patientes ≥21 ans ASC-H LSIL chez les patientes ≥21 ans HSIL Cancer invasif ou lésion cervicale macroscopiquement suspecte Leucoplasie, Condylomes acuminés étendu du vagin ou des organes génitaux externes Lésion vulvaire ou périnéale suspecte  

Classification des lésions précancéreuses Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Classification Cytologique Classification histologique Papanicaulaou Système Besthesda CIN OMS Classe I Normal Classe II ASC-US, ASC-H Anomalie intermédiaire Classe III LSIL CIN 1/condylome plan Dysplasie légère koilocytose HSIL CIN 2 Dysplasie modérée Casse III CIN 3 Classe IV Carcinoma in situ Classe V Cancer invasif

Evolution des CIN non traitées Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Evolution des CIN non traitées Grade % Regression % Persistance % Progression CIN I 57 32 11 CIN II 43 35 22 CIN III 56 12 A review. J Natl Cancer Inst Monogr 21:17, 1996.

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Traitement des lésions précancéreuses Méthodes destructives Electrocoagulation Cryothérapie Vaporisation au Laser Traitement des CIN Méthodes ablatives Conisation à froid Conisation au Laser Conisation à l’anse diathermique Hystérectomie

Les indications des techniques ablatives Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les indications des techniques ablatives Lésion microinvasive sur CEC Incohérence entre la cytologie et la biopsie ZT non visible en totalité Microinvasion à la biopsie Lésion cytologique ou biopsique de l’épithélium glandulaire

Contre-indications des techniques ablatives Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Contre-indications des techniques ablatives Microinvasion ou cancer invasif Lésion étendue dans l’endocol CEC positif Discordance entre cytologie et biopsie (Ex CIN I après HSIL ou ASC-H à la biopsie)

Le problème de dépistage en PVD Pr Mboudou E.T. Le problème de dépistage en PVD Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Jusqu’à 95% des femmes n’ont jamais bénéficié de dépistage Absence d’expertise clinique, Capacités limitées pour les tests diagnostiques et de confirmation Faiblesse des moyens de suivi et d’évaluation Beaucoup de perdues de vue pour le suivi

Les directives ACOG et FIGO pour les PVD (2003) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les directives ACOG et FIGO pour les PVD (2003) Etablir le besoin des interventions pratiques et réalistes Reconnaitre les obstacles liées à la mise en place du dépistage basé sur la cytologie. Valider l’approche “visite unique” pour le diagnostic et la PEC immédiate des cas Plaidoyer pour la perennité des programmes de prévention. Amener des organismes de financement à souscrire des interventions rentables.

Recommandations de l’OMS (2007) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Recommandations de l’OMS (2007) Recommandations OMS=Cytologie Dépistage à partir de 30 ans à faire tous les 3ans Si 1 seul dépistage: entre 35-45 ans >50ans: 1 dépistage/5ans Stop 65 ans si 2 dépistage successifs négatifs

Techniques de dépistage pour PVD Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Techniques de dépistage pour PVD La cytologie cervicale L’inspection visuelle Test de HPV

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 1- La cytologie Difficultés Nombre limité des cytologistes et des anatomopathologistes Sensibilité plus faible Adhérence du personnel sanitaire limitée Retard de la PEC des lésions diagnostiquées Coût non négligeable (10 000 Fcfa=15€) Manque de possibilités de bilan complémentaire (Colposcopie, biopsie)

2- Les méthodes d’inspection visuelle Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 2- Les méthodes d’inspection visuelle

Situation particulière des PVD Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Situation particulière des PVD Utilisation de IVA/IVL association de la colposcopie Traitement immédiat Cependant surtraitement (en l’absence de colposcopie)

Inspection visuelle avec l’acide acétique IVA (VIA) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Inspection visuelle avec l’acide acétique IVA (VIA) IVA (visual inspection with acid acetic) = DVI (direct visual inspection) Sensibilité: 26-84% Spécificité: 78-87% VIAM (with low magnification 2-4x), paramètres du test idem que pour VIA Sens. /spécif idem VIAM Colposcopie 7.5-30x

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Principe de l’IVA Acide acétique dilué à 3-5% Durée d’application 1 minute précipitation réversible des protéines nucléaires et des cytokératines Dysplasie = activité nucléaire+imp.= blanchiment Degré de dysplasie corrélé à l’intensité du blanchiment Cause de faux positifs : Métaplasie immature, Epithélium en cours de cicatrisation (inflammation), Leucoplasie et condylome.

Inspection visuelle au Lugol (IVL/VILI) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Inspection visuelle au Lugol (IVL/VILI) VILI (visual inspection with lugol) = Schiller’s test Sensibilité: 10% meilleure que VIA Spécificité: idem VIA (77-85%)

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Principe de l’IVL Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Lugol: Tonalité de la couleur brune proportionnelle à la charge glycogénique Épithélium normal (riche en glycogène) = brun foncé Dysplasies, épithélium métaplasique immature, épithélium cylindrique, érosions et zones leucoplasiques = iodo-négatif

Avantages des méthodes visuelles Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Avantages des méthodes visuelles Avantages: Simplicité / peu matériel Faible coût Résultats immédiats possibilité de poursuivre avec investigations complémentaires ou traitement Le prestataire n’est pas forcément un médecin spécialiste . Technique accessible . Utilisable en consultation de routine , en campagne de masse.

Avantages des méthodes visuelles (suite) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Avantages des méthodes visuelles (suite) Faisabilité : Légale, éthique, politique, économiques opérationnelle (compatibilité avec organisation, ressources, personnel, accessibilité). Efficacité ( sensibilité, spécificité) Traitement « on spot » possible

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Inconvénients Variabilité++ des performances du test Test subjectif Pas d’archivage possible Nécessité personnel formé (3 jours-2 sem.); débutant 25-35% VIA +; dim. à 10-18% avec entrainement Bien visualiser la zone de jonction Bénéfice limité chez les femmes ménopausées

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Liens internet Entrainement VIA http://screening.iarc.fr/digital/cdVIAen/cdVIAen.html Entrainement VILI http://screening.iarc.fr/digital/cdVILIen/cdVILIen.html

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 3- Tests HPV Avantages Meilleure sensibilité Espacement des contrôles (excellente VPN) Objectivité du test Possibilité auto-prélèvement

Test de HPV: Inconvénients Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Test de HPV: Inconvénients Coûts Laboratoires Moyen de prélèvement Moins bonne spécificité ds population jeunes / prévalence infection HPV élevée (p.ex. HIV); amélioration avec typisation Diagnostic différé Validation des différents test rapides

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Exemple de l’inde « HPV Screening for cervical cancer in rural India » Sankaranarayanan et al., NEJM 2009 Cluster-randomized, 8 ans follow-up 131 746 patientes, 30-59 ans Randomisation du moyen de dépistage: HPV test Cytologie VIA « Standard care »: information sur dépistage

Résultats de l’étude indienne Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Résultats de l’étude indienne HPV vs groupe contrôle: Réduction significative mortalité et diminution incidence cancer du col stade avancé après dépistage par HPV Cytologie ou VIA vs groupe contrôle: pas de réduction mortalité ni diminution incidence cancer du col stade avancé HPV test est recommandé comme dépistage primaire dans les pays à faible ressources chez les femmes de ≥ 30 ans

Test HPV designed for use in low resource countries Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Test HPV designed for use in low resource countries Simple to run Rapid, accurate results Requires minimal infrastructure Affordable for public-health programs in those countries

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Proposed cervical cancer screening algorithm Developing countries Franceschi et al. Int. J. Cancer 2009 WOMEN AGED 30-64 YEARS FAST HPV DNA TEST Negative Positive VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID 5-10 YEAR RECALL Normal ABNORMAL HPV & VISUAL INSPECTION WITH ACETIC ACID AT 12-24 months IMMEDIATE TREATMENT

Conclusion sur le dépistage des cancers du col dans les PVD Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Conclusion sur le dépistage des cancers du col dans les PVD “Cervical cancer prevention is not about doing the best test. Cervical cancer prevention is about doing the best test that you can do.” Dr. Paul Blumenthal, The Johns Hopkins University

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Traitement des lésions précancéreuses PVD Méthodes destructives Electrocoagulation Cryothérapie Vaporisation au Laser Traitement des CIN Méthodes ablatives Conisation à froid Conisation au Laser Conisation à l’anse diathermique Hystérectomie

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 La cryothérapie

Principes de la cryothérapie Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Principes de la cryothérapie Utilisation d’un gaz refrigérant (NO2, CO2) Cycle de congélation 3 mn L’exposition d’un tissu vivant à une température de -20°C ou plus basse encore, pendant au moins 1 min, déclenche une cryonécrose Une cryothérapie à l’azote permettra d’atteindre une température de -89°C au cœur de la boule de glace formée par le tissu(-68°C CO2 et – 20°C en à la surface)

PROCEDURE La cryothérapie consiste en 2 cycles successifs de congélatio-décongélation Une congélation de 3 min suivie d’une décongélation de 5 min La durée du traitement est chronomètrée La congélation est satisfaisante lorsque la boule de glace dépasse de 4 à 5 mm des bords externes de la sonde La sonde est retirée après la décongélation complète du deuxième cycle ie quand il n’y a plus de glace sur l’embout de la sonde

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Procédure

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Cryothérapie Indications Critères d’exclusion Test de dépistage positif Lésion ne dépassant de plus de 2 mm les limites de la sonde cryogénique Lésion entièrement visible sans extension dans l’endocol et vers la paroi vaginale Suspiscion d’une dysplasie glandulaire ou d’un carcinome invasif Lésion dépassant de plus de 2mm les bords de la sonde Grossesse PID Menstruations

SUIVI APRES LA CRYOTHERAPIE Il est conseillé de ne pas utiliser la douche vaginale ou de tampons S’abstenir des RS pendant le mois qui suit le traitement. Signaler tout symptôme qui apparaît dans les 6 semaines après le traitement:

Résection à l’anse diathermique (RAD/LEEP/LLETZ) Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Résection à l’anse diathermique (RAD/LEEP/LLETZ) Indications Critères d’exclusion Lésion précancéreuse Lésion étendue à moins de 1 cm dans l’endocol Suspiscion d’une dysplasie glandulaire ou d’un carcinome invasif Lésion étendue à plus de 1cm les dans l’endocol Grossesse ou moins 12 semaines post partum PID Troubles de la crase sanguine

Approche « dépister et traiter »: see and treat Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Approche « dépister et traiter »: see and treat avantages Limites Simplicité Limite les perdues de vue Moins couteuse à la population Limite le nombre de visites Mieux accepté par les femmes Incidence sur le cancer invasif et la mortalité inconnue Problèmes éthiques sous ou surtraitement Absence d’échantillon pour vérification

Les règles du succès du dépistage du cancer du col Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Les règles du succès du dépistage du cancer du col Pays developpés Test de dépistage cytologique (frottis) systématique, les cas avec une Cytologie anormale sont considérées à risque Suivi des femmes à risque avec Colposcopie / biopsie Traitement des femmes avec une lésion précancéreuse en ambulatoire Pays en voie de développement Le principe précédent est applicable Dépistage avec IVA/IVL avec colposcopie si possible Sinon IVA/IVL puis cryothérapie « see and treat »

Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Pr Mboudou E.T. Séminaire de chirurgie gynécologique Brazzaville déc 2011 Conclusion Le dépistage permet de détecter la maladie à un stade infraclinique dont traitable Le cancer est l’un des cancer avec technique de dépistage sûr La guérison des lésions précancéreuses est de 100% Dans les PVD, une adaptation est nécessaire Les techniques actuelles sont visuelles avec dans la foulée un traitement par cryothérapie sauf contre-indication