ACCIDENTS DE PLONGEE et PREVENTION ELEMENTS POUR LA PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTES François ALIN IR Dr A GRISONI MF RIFAP SOLENZARA 21 02 2015

LES ENJEUX L’autonomie suppose qu’on s’interroge soi même sur ses sensations et sur sa de saturation, particulièrement les niveaux III. Les signes évocateurs doivent alerter et concernent toute la palanquée Le secours impose la présence d’une sécurité bateau même en autonomie

LE PLONGEUR BOUTEILLE L ’ENNEMI: OU?: LA BULLE En vasculaire et tissulaire QUAND ? A LA REMONTEE

MECANISMES DE PRODUCTION DE BULLES 1.D ’AIR PAR ACCIDENT MECANIQUE (loi de Mariotte) 2.D ’AZOTE PAR ACCIDENT BIOPHYSIQUE (saturation dé saturation loi de Henry théorie de Haldane)

MECANISMES DE PRODUCTION DE BULLES 1.D ’AIR PAR ACCIDENT MECANIQUE (loi de Mariotte) BAROTRAUMATISME PULMONAIRE EFFRACTION DES ALVEOLES, LIBERATION D ’AIR DANS LA CIRCULATION ARTERIELLE

MECANISMES DE PRODUCTION DE BULLES 1.D ’AIR PAR ACCIDENT MECANIQUE QUAND ? A LA REMONTEE COMMENT ? BLOCAGE DE L ’AIR PULMONAIRE A L ’EXPIRATION CONSEQUENCES: NEUROLOGIQUE PULMONAIRE HEMODYNAMIQUES PREVENTION: NE PAS BLOQUER L’EXPIRATION A LA REMONTEE

MECANISMES DE PRODUCTION DE BULLES 2.D ’AZOTE PAR ACCIDENT BIOPHYSIQUE ACCIDENT DE DESATURATION QUAND ? Lors de la DESCENTE et du SEJOUR au FOND l’AZOTE est dissous dans les tissus Lors de la REMONTEE: dé saturation Évacuation d’une fraction de l’AZOTE dissous sous forme bullaire

LA LOI DE HENRY A température constante et à saturation, la quantité de gaz dissout dans un liquide est proportionnelle à la pression qu'exerce ce gaz sur le liquide Si on augmente la pression du gaz, des molécules de ce gaz passeront dans le liquide jusqu'à saturation.

LOI DE HENRY (SUITE) Inversement, si on réduit la pression, le liquide se trouve en "sursaturation" et des molécules de gaz vont s'en échapper pour tendre vers une nouvelle saturation. Ce phénomène génère des bulles dans le liquide lorsque la pression baisse c’est-à-dire lors de remontée

MECANISMES DE PRODUCTION DE BULLES L’ACCIDENT : REMONTEE TROP RAPIDE NON RESPECT DES PALIERS Bulles d’azote produites en trop grande quantité Filtre pulmonaire dépassé: -Embolisation gazeuse du réseau veineux +ou- dégazage tissulaire bullaire Ouverture des SHUNTS issues de bulles dans le réseau artériel

REMARQUE NITROX: la quantité d’azote étant plus faible, il y aura moins de bulles à la remontée, à profondeur et durée égales

LE FOP Foramen ovale perméable Communication virtuelle entre l’oreillette droite et la gauche, aucun symptôme en surface En plongée, phase de remontée, l’afflux de bulles dans l’oreillette droite (sang veineux) crée une « surpression » qui ouvre le foramen: elles passent dans l’oreillette gauche puis dans la circulation artérielle

LE FOP (2) Ces bulles provoquent des accidents artériels, cerveau, oreille interne et partie haute du rachis (cou) Problème: 25 % de la population à un FOP et ne le sait pas Dépistage systématique impossible recherche après un accident artériel , surtout si aucune faute de procédure n’est retrouvée

MECANISME DE PRODUCTION DE BULLES D’AZOTE (2) DEGAZAGE EXPLOSIF: embolies gazeuses veineuses, artérielles et tissulaires Remontées paniques ou non maitrisées

LA NARCOSE Effet narcotique de l’azote, au mécanisme encore incomplètement élucidé, elle peut débuter dès 30 mètres et est constante à 60 et au-delà (à l’air) Elle provoque au début une certaine euphorie mais surtout une lenteur idéatoire et un sentiment de malaise et de danger entrainant un comportement dangereux, remontée rapide, non respect des paliers mais aussi lachage d’embout ou enlévement du masque etc. Donc risque ADD, noyade ou SP

MECANISMES DE PRODUCTION DE BULLES LE CORPS HUMAIN N ’EST PAS COMPLETEMENT DESATURE AU BOUT DE 24 HEURES MÊME APRES UNE PLONGEE EFFECTUEE DANS LES REGLES

CONSEQUENCES DES BULLES DIRECTES : . DILACERATION DES TISSUS . OBSTRUCTION DES VAISSEAUX SANGUINS ET LYMPHATIQUES . COMPRESSION DES VAISSEAUX SANGUINS ET DES TISSUS . SYMPTÔMES SELON LOCALISATION : DOULEURS - HYPOXIE

CONSEQUENCES DES BULLES INDIRECTES : . EFFETS SUR LE SANG . INFLAMMATION . TROUBLES DE LA COAGULATION (SLUDGE) . AGGRAVATION DE L ’HYPOXIE . EVOLUTION AUTONOME MALADIE DE DECOMPRESSION

FACTEURS FAVORISANTS PRES DE 70 % DES ACCIDENTS SURVIENNENT SANS FAUTE DE PROCEDURE IDENTIFIABLE

ROLE DES FACTEURS FAVORISANTS : -ESSOUFLEMENT : HYPERCAPNIE (Travail musculaire avant, pendant, ou après) -Plongées successives -Nombreuses remontées (yo-yo ou ludion) -Fatigue physique ou psychologique -Manque d’entraînement -Stress

ROLE DES FACTEURS FAVORISANTS : -FROID (avant, PENDANT, après) Obésité, cholestérol, repas riches en graisse -Ages extrêmes -Maladies méconnues du plongeur : cœur, poumon, sang -La DESHYDRATATION

LA PREVENTION EN GENERAL -L’examen médical de non contrindication: par un médecin compétent ++++ -L’information aux plongeurs -Le respect des procédures -Pas de blocage expiratoire ni de Valsalva à la remontée -Ne pas faire plus de 2 plongées par 24 heures les ordinateurs ne sont pas capables de calculer valablement la dé saturation au delà de la 2 éme plongée

LA PREVENTION EN GENERAL -Ne pas plonger à jeun ni après un repas trop riche - Ne pas plonger fatigué -bien s’hydrater avant et après -Les tables MN 90 et les ordinateurs sont prévus pour un effort modéré, si un effort intense est envisagé : Hydrates de carbone, cesser la plongée plus vite, décompression du temps supérieur, paliers de sécurité, tables du ministère du travail COMEX, durcissement du profil ordinateur si possible

DONNEES RECENTES Il est établi qu’un effort physique peu ou moyennement intense dans les 12 heures qui précédent la plongée réduit la production de bulles La descente rapide également, mais attention aux oreilles et à la narcose

LES ACCIDENTS Y PENSER SYSTEMATIQUEMENT DEVANT TOUT EVENEMENT ANORMAL SURVENANT PENDANT OU JUSTE APRES UNE PLONGEE LES PREMIERS SIGNES : APPARITION DANS 85% DES CAS DU PALIER JUSQU’ A 30 MINUTES APRES L’EMERSION TABLEAUX EVOLUTIFS ET MULTIFORMES IMPORTANCE DES SIGNES INITIAUX PAR RAPPORT AU DEROULEMENT DE LA PLONGEE

L’ETAT de MORT APPARENTE ACR RECONNAÎTRE L’ACR ALERTER ET METTRE EN ŒUVRE LA RCP QUASISIMULTANEMENT CAUSES HABITUELLES : NOYADE SURPRESSION PULMONAIRE GRAVE (Embolie cérébrale, détresse respiratoire, hémorragie) -ADD CEREBRAL EXPLOSIF (remontée « ballon » ou blow up) - Cause sans lien avec la plongée

L’ACCIDENTE PRESENTE DES TROUBLES DE LA CONSCIENCE OBNUBILATION VOIRE COMA MEMES CAUSES QUE L’ACR RECHERCHER SIGNES ASSOCIES DE SP -GENE RESPIRATOIRE, RESPIRATION BRUYANTE -SPUME SAUMONEE, CRACHATS DE SANG -EMPHYSEME SOUS CUTANE (creux sus claviculaires cou) -PNEUMOTHORAX ABSENCE DE SIGNES -NOYADE, DECOMPRESSION EXPLOSIVE

L’ACCIDENTE RESPIRE, EST CONSCIENT MAIS A UN DEFICIT NEUROLOGIQUE (1) MOTEUR : ENGOURDISSEMENT FOURMILLEMENT DIFFICULTE, IMPOSSIBILITE DE BOUGER UN OU PLUSIEURS MEMBRES SENSITIF :

L’ACCIDENTE RESPIRE, EST CONSCIENT MAIS A UN DEFICIT NEUROLOGIQUE (2) TETRAPLEGIE, HEMIPLEGIE FLASQUE D’EMBLEE: ADD CEREBRAL FRUSTE : DOULEUR, COUP DE POIGNARD, TROUBLES PLUS OUMOINS NETS MOTEURS OU SENSITIFS MAIS EVOLUTIFS VERS LA PARAPLEGIE, FATIGUE INTENSE PLUS PROGRESSIF: ADD MEDULLAIRE LES DEUX MASSIF :

L’ACCIDENTE RESPIRE, EST CONSCIENT MAIS A UN DEFICIT NEUROLOGIQUE (3) EVOLUTION IMPREVISIBLE ALERTE ET TRAITEMENT AU MOINDRE DOUTE

ACCIDENTE APPAREMMENT INDEMNE MAIS PROSTRE -PUCES, FATIGUE ANORMALE -PENSEZ AU SYNDROME VERTIGINEUX SURTOUT SI VOMISSEMENTS(≠ mal de mer) SURDITE ASSOCIES REMONTEE, FIN DE PLONGEE, PENDANT LES PALIERS EMERSION: ADD VESTIBULAIRE / CERVELET DESCENTE, DOULEUR OREILLE VASALVA DIFFICILE OTITE BAROTRAUMATIQUE

ACCIDENTE APPAREMMENT INDEMNE MAIS PROSTRE ADD vestibulaire URGENCE FONCTIONNELLE MAJEURE ALERTE ET TRAITEMENT AU MOINDRE DOUTE

L’ACCIDENTE PRESENTE UNE GENE RESPIRATOIRE PLUS OU MOINS MARQUEE RESPIRATION RAPIDE, BRUYANTE SENSATION D’ETOUFFEMENT AVEC CONSCIENCE PERTRUBEE SP : -DOULEUR RETROSTERNALE -SPUME SAUMONEE, CRACHATS DE SANG RECHERCHER SIGNES NEUROLOGIQUE, DE CHOC, HEMORRAGIQUE, ASSOCIES

L’ACCIDENTE PRESENTE UNE GENE RESPIRATOIRE PLUS OU MOINS MARQUEE RESPIRATION RAPIDE, BRUYANTE SENSATION D’ETOUFFEMENT AVEC CONSCIENCE NORMALE CHOKES : DEGAZAGE MASSIF INTRAPULMONAIRE SIGNES D’OEDEME DU POUMON A L’AUSCULTATION

L’ACCIDENTE SE PLAINT DE DOULEURS EPIGASTRIQUES ISOLEES -BAROTRAUMATISMES DIGESTIF En réalité assez rare, soulagé par éructation ATTENTION A UN DEBUT D’ACCIDENT MEDULLAIRE DORSALES OU LOMBAIRES ISOLEES -Idem les lumbagos sont fréquents chez les plongeurs (poids du matériel) mais penser d’abord à un risque d’ADD MEDULLAIRE

L’ACCIDENTE SE PLAINT DE DOULEURS ARTICULATIONS, EXTREMITES OSSEUSES -BENDS La douleur est croissante, rien ne la soulage TYMPANS OBT OREILLE MOYENNE MAIS ATTENTION A L’OREILLE INTERNE (rechercher signes de vertiges)

LA NOYADE N’A RIEN DE PARTICULIER EN PLONGEE. RAREMENT ISOLEE (ADD) SAUF LORSQU’ELLE SURVIENT EN SURFACE. CAUSE : PERTE DE CONNAISSANCE, SUBMERSSION (mer agitée, mauvais lestage, mauvaise maitrise du gilet)

L’HYPOTHERMIE SELON LA TEMPERATURE DE L’EAU, LA DUREE DE LA PLONGEE, LA COMBINAISON etc.. FRISSON : SIGNE D’ALERTE COMPLIQUE ET FAVORISE LES ADD RECHAUFFEMENT  NE PAS FRICTIONNER Les encadrants doivent insister sur la prévention surtout chez l’enfant

CONDUITE A TENIR ELLE EST CODIFIEE PAR LA 2 éme CONFERENCE DE CONSENSUS DE MARSEILLE 1996 SUR LE TRAITEMENT DES ACCIDENTES DE LA PLONGEE LOISIR

CONDUITE A TENIR NE PAS OUBLIER DE NOTER -LES PREMIERS SIGNES ET LEUR EVOLUTION -LES CARACTERISTIQUES DE LA PLONGEE -LE MOMENT DE SURVENUE DES SYMPTOMES QUELQUE SOIT LE TABLEAU INITIAL LE TRAITEMENT EST PRESQUE TOUJOURS LE MEME

(service et/ou réanimation hyperbare+++) CONDUITE A TENIR(2) L’ALERTE LA PLUS PRECOCE POSSIBLE POUR UNE PRISE EN CHARGE SPECIALISEE DANS LES DELAIS LES PLUS BREFS PAR UNE EQUIPE ENTRAINEE (service et/ou réanimation hyperbare+++) CROSS, 15 (112), 18 voir du médecin local si ne retarde pas l’évacuation

CONDUITE A TENIR L’OBJECTIF EST LE TRANSPORT LE PLUS RAPIDE POSSIBLE VERS LA CHAMBRE HYPERBARE AVANT QUE L’EVOLUTION DE LA MDD AIT RENDU LES BULLES ET LEURS CONSEQUENCES INACCESSIBLES A L’OXYGENE HYPERBARE

JAMAIS DE RECOMPRESSION THERAPEUTIQUE MEME A L’OXYGENE PUR(+++) LES MOYENS JAMAIS DE RECOMPRESSION THERAPEUTIQUE MEME A L’OXYGENE PUR(+++)

LES MOYENS (2) L’OXYGENE NORMOBARE -POURQUOI : -COMMENT : .DENITROGENATION DES TISSUS .OXYGENATION DES TISSUS .COMPENSATION DE LA DEFAILLANCE RESPIRATOIRE .SUJET CONSCIENT MASQUE A CONCENTRATION .SUJET INCONSCIENT AMBU AVEC BALLON CONCENTRATEUR

LES MOYENS (3) L’OXYGENE NORMOBARE -COMBIEN ? AUTANT QUE LE PERMETTENT LES RESERVES 15 L/MN AVEC MASQUE A CONCENTRATION AVANT D’ARRIVER A UNE SOURCE FIXE.

LES MOYENS (4) REMPLISSAGE -POURQUOI : .CORRIGER L’HEMOCONCENTRATION -COMMENT : .CORRIGER L’HEMOCONCENTRATION .REHYDRATER LE PLONGEUR QUI EST TOUJOURS DESHYDRATE .SUJET CONSCIENT FAIRE BOIRE 1 LITRE AU MOINS EAU NON SUCREE SUJET INCONSCIENT PERFUSION DE NACL 9°/00 MACROMOLECULES, AMIDONS

SEULE VRAIE CONTRE-INDICATION : LES MOYENS (5) LES MEDICAMENTS L’ASPIRINE .LUTTE CONTRE L’ADHESION/ AGREGATION PLAQUETTAIRE SUJET CONSCIENT 300 mg peros MAXI/24H .SUJET INCONSCIENT 300 mg IVD -POURQUOI : -COMMENT : SEULE VRAIE CONTRE-INDICATION : ALLERGIE CONNUE

LES MOYENS (6) LES MEDICAMENTS L’ASPIRINE Les autres médicaments sont du ressort du médecin. Aucun n’a démontré son utilité Ils ne seront administrés que si cela ne retarde pas l’évacuation. A noter la France est le seul pays qui préconise l’emploi de l’aspirine.

LES MOYENS (7) LES MEDICAMENTS L’ASPIRINE LA FICHE PERSONNELLE DES PLONGEURS DEVRAIT MENTIONNER LES ANTECEDENTS D’ALLERGIE

PRISE EN CHARGE  ACR RCP Ne pas réchauffer de suite SUJET CONSCIENT : -POSITION TRANSAT -O² INHALATION -EAU 1 LITRE -ASPIRINE : 300mg -RECHAUFFER

PRISE EN CHARGE SUJET INCONSCIENT : -PLS -O² INSUFLATION -RECHAUFFER

L’EVACUATION IDEALE : ATTEINDRE LE CAISSON LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE NE PAS TEMPORISER MEME SI L’OXYGENE A FAIT REGRESSER, VOIRE DISPARAÎTRE LES SYMPTOMES INITIAUX. HELICOPTERE  MOYEN PRIVILEGIE NE PAS DEPASSER 300 METRES D’ALTITUDE DE VOL  CONTOURNER LES RELIEFS

L’EVACUATION Centre Hospitalier Hôpital de la Miséricorde Docteur GRANDJEAN Docteur LUCIANI Service de médecine hyperbare  0495299193 OU ?

PREVENTION FOP ne pas réaliser de plongées nécessitant des paliers ; plonger uniquement dans la courbe de sécurité ne pas réaliser de plongées successives ne pas plonger au delà de 30 mètres éviter les efforts en plongée éviter les efforts musculaires pendant les 3 heures suivant l’émersion ne pas réaliser de plongées ludion réaliser une remontée lente (proche de 10 m/minute) privilégier la plongée au nitrox

FIN