Dr Laurent MICHEL Centre de Traitement des Addictions Limeil-Brévannes Société de Psychiatrie de l’EST Addictions : actualités Strasbourg Hôpital sans tabac : quelle pertinence pour la psychiatrie et comment l’appliquer ? Le 17 Novembre 2007 Dr Laurent MICHEL Centre de Traitement des Addictions Limeil-Brévannes

Législation Loi EVIN 1991 Interdiction de fumer dans les hôpitaux mais fumoirs éventuellement autorisés Peu respecté dans les hôpitaux psychiatriques 1 février 2007 : interdiction totale de fumer dans les lieux publics, hôpitaux publics compris On ne peut fumer que dehors L’installation d’un fumoir est prohibée …et pas d’exception pour les services de psychiatrie 1 janvier 2008 : interdiction étendue aux restaurants, boites de nuits, café…

Comorbidité psychiatrique population générale Farrell et al (2001) Br J Psychiatry 18

Tabac et diagnostic psychiatrique chez des patients institutionnalisés Meltzer et al. Economic activity and social functioning of residents with psychiatric disorders. London; HMS; 1996. % prevalence cigarette somking

Liens Tabagisme - Dépression Un risque relatif associé au statut de dépendance tabagique Un risque de suicide accru (x2) chez les fumeurs femmes surtout, proportionnel à l’importance de la dépendance (x4 si > 25 cig/j) Un risque dépressif au sevrage faible pour ceux n’ayant pas d’antécédents, mais augmentant avec la récurrence d’épisodes dépressifs passés de 2% si aucun antécédent à 30% si > 1 antécédent Si humeur dépressive au sevrage : fréquence de l’échec Si antécédents dépressifs Moindre fréquence d’arrêt du tabac Syndrome de sevrage plus intense et plus prolongé Plus grande fréquence des échecs lors des sevrages Pas de lien de causalité directe mais un partage probable de facteurs de vulnérabilité, notamment génétiques

Tabagisme des schizophrènes Prévalence élevée Institution > population générale Forte consommation (30 cig/j) Forte dépendance Forte intoxication (cotinine, CO) Peu de tentatives d’arrêts Peu d’arrêts prolongés

Nicotine : effets neurobiologiques Stimulation dopaminergique mésolimbicocorticale Nucleus Accumbens Cortex préfrontal Correction de l’hypofrontalité ? Stimulation des récepteurs alpha7 Déficit d’expression des récepteurs alpha7 Correction de la perte d’atténuation P50 (PEA) Correction des troubles de la perception ? Déficit de filtrage sensoriel chez les patients schizophrènes avec incapacité à inhiber la réponse lorsque différents stimuli sensoriels surviennent simultanément La nicotine corrige ce déficit grace à son activité agoniste sur les récepteurs alpha7 Ces récepteurs alpha 7 sont moins fréquents et moins fonctionnels dans la schizophrénie Amélioration du déficit dans les mouvements de poursuite acculaire lente

Quelle réalité sanitaire ? (1) Ratio standardisé de mortalité (RSM) des patients schizophrènes 3 fois supérieur à celui de la population générale (Brown et al, Br J Psychiatry, 2000) RSM de cause non naturelle (suicide, accident,…) X12 Tabac = 1ère cause d’excès de mortalité naturelle * P< .05 Rsm = nombre de décès observés / nombre de décès attendus La mortalité chez les fumeurs est beaucoup plus élevée comparativement à la population générale que chez les non fumeurs

Quelle réalité sanitaire ? (2) Lien tabagisme et risque suicidaire dans la schizophrénie (Potkin, Biol Psychiatry, 2003) Tabagisme passif des patients, des équipes + dyskinésies tardives (mais moins d’akathisie) + d’antipsychotiques Tabagisme : induction du CYP450 1A2 et 2D6 par les hydrocarbures polycycliques Augmentation du métabolisme de la plupart des antipsychotiques avec réduction des concentrations plasmatiques par un facteur denviron 1,5 Pas d’interaction médicamenteuse avec la nicotine 41% des personnes déclarant souffrir d’un trouble mental au cours du mois écoulé sont fumeurs et représentent 40.6% des fumeurs américains (Lasser et al, JAMA, 2000)

Désir d’arrêt de tabac chez des patients institutionnalisés (GB) 52 58 41 69 10 20 30 40 50 60 70 schizophrènes bipolaires EDM population générale Meltzer et al 1996

Arrêt de tabac vie entière recensé au cours d’une enquête épidémiologique 42,5 37,1 27,2 16,6 5 10 15 20 25 30 35 40 45 aucun trouble psy (vie entière) un trouble psy (vie entière) psychose non affective (vie entière) trouble bipolaire (vie entière) (Lasser et al, National Comorbidity Survey, JAMA, 2000)

Impact des antipsychotiques La clozapine est associée à une consommation moindre de tabac (McEvoy 1995, George 1995, McEvoy 1999) Le sevrage est facilité chez les patients traités par clozapine, olanzapine et rispéridone (George et al, Am J Psychiatry, 2000) Les sujets traités par halopéridol augmentent leur consommation de tabac (McEvoy et al, Psychophamacology, 1995) de même que des sujets sains fumeurs recevant une dose unique d’halopéridol (Dawe 1995) Les posologies d’antipsychotiques sont diminuées chez les patients sevrés de tabac

Syndrome de sevrage (DSM IV) humeur dépressive insomnie irritabilité, frustration, colère anxiété difficultés de concentration fébrilité diminution du rythme cardiaque augmentation de l’appétit / prise de poids

Les obstacles à l’arrêt du tabac Motivation Forte dépendance Automédication Correction d’effets indésirables Inadaptation des programmes d’aide classiques

Stratégies Thérapeutiques Bilan tabac systématique à l’entrée, évaluation de la motivation à cesser définitivement de fumer Prescription rapide indispensable de traitements : patchs, gommes, inhalateurs Posologies plus élevées (42 mg/j) Prolongées (6 mois) Bupropion Contre-indication si épilepsie (et trouble bipolaire?) Varénicline ? Importance du soutien institutionnel et de thérapies brèves et/ou de groupe Privilégier les antipsychotiques atypiques

Conséquences du sevrage Pas d’incidence comportementale notable le plus souvent, en particulier lorsque une prise en charge thérapeutique du sevrage est proposée Les incidents relevés le sont dans les unités d’hospitalisations fermées, accueillant des patients sous contrainte et en grande difficulté Ceux ne bénéficiant pas d’une prise en charge sorte plus fréquemment contre avis médical Pas de changement significatif constaté dans la symptomatologie psychotique

Attitude des équipes Importance de la formation des équipes Importance d’intégrer l’accompagnement au sevrage dans les soins courants aux patients Temps passé à gérer les cigarettes des patients consacré à d’autres activités thérapeutiques Appréhensions initiales le plus souvent démenties à distance des mesures d’interdiction de fumer Changement rapide de position des équipes après application des législations

Résultats Sevrage induit par l’hospitalisation dans un service non fumeur (Prochaska et al, psychiatric services, 2004) : 80% de rechute dès la sortie 90% dans les 2 mois Les 10% restant avaient une faible consommation initiale de tabac Sevrage volontaire : Maintien d’un arrêt de tabac à 6 mois de 12% (Addington et al, 1998), 15% (Ziedonis et al, 1997) à 20-30% (George et al, 2000) En population générale : Chiffres à 6 mois de 20-25%

A l’heure actuelle La plupart des services de psy sont non fumeurs L’écho est favorable en termes D’acceptation Qualité de vie Absence d’agitation Soutien par le plan Addiction Enjeu architectural important Facilitation dans les équipes déjà sensibilisées aux addictions Une expérience unique en Europe…

Guidelines existants Irlande Suède Royaume-Uni Practical guidelines and obligation towards a smoke free mental health service – mai 2006 Suède Recommandations : tobacco cessation and policy recommandations for psychiatric care Royaume-Uni Dr Ann McNeill : Smoking and mental Health, a review of the litterature (2001) Hôpital sans tabac : Réseau européen http://ensh.aphp.fr Danemark : Smoking cessation in psychiatry : a review of the literature. Network of Health Promoting Hospitals in Denmark, march 2007. France : Projet de Conférence d’experts sur l’arrêt du tabac chez les patients atteints de troubles psychiatriques…