Intervention des réseaux hôpital-ville : expérience du réseau Gérard Cuny Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007 Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions, moyens Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention : Travail des commissions : formation, éthique, recherche, Création d’un annuaire médico-social, Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités Participation à des manifestations, enseignement Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles Convention constitutive : « Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. » « Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. » NOTION DE PROXIMITE DU RGC / Utilisation de l’existant

réseau gérard cuny : Les « mots-clés » Prévention, éducation thérapeutique Évaluation médico-psycho-sociale individualisée : Évaluation gériatrique standardisée Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  Partage d’informations

Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée » Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ; Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ; Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres : - Fonctions cognitives globales - État nutritionnel - Risque de chute, équilibre - Douleur - Moral - Autonomie - Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1) Statut : Association loi 1901, à but non lucratif Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec toutes les structures existantes Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail, site Internet Équipe opérationnelle : 1 ETP médecin coordonnateur 2 ETP infirmière coordinatrice 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2) Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS … Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes Associations aide à domicile et SSIAD Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD Usagers : Associations de bénévoles / caritatives Collectivités territoriales : CUGN, CG Membres honoraires, de droit, invités et CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion Etre âgé de plus de 60 ans Habiter Nancy ou son agglomération Présenter une difficulté pour une activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget) Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après) Vivre au domicile

Critères de fragilité Contexte médical Contexte social et sanitaire Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté) Sédentarité, confinement, instabilité à la marche Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de l’environnement) Déficience sensorielle mal compensée Contexte médical Comportement inadapté (démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…) Baisse des réserves nutritionnelles Poly-pathologie, poly-médication Hospitalisations itératives non programmées Chute(s) avec incapacité à se relever seul

Procédure de prise en charge Accueil, écoute : par mail, tél, fax, … Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage Enquête d’environnement : « état des lieux » Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale » Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements : orientations, propositions, coordination, concertation … Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences - A l’admission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC) Aux urgences : contact avec le réseau si : Hospitalisations itératives non programmées Retour à domicile à « sécuriser » Projet de vie / projet de soins difficiles Suspicion de maltraitance au domicile Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

 Amélioration de la qualité des soins  Objectifs - Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital) Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité  Amélioration de la qualité des soins 

Étude interface RGC / SAU du CHU de Nancy Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC

Population étudiée : prises en charge dans le RGC sur l’année 2006 (n=360) Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans) Répartition : 80 % > 75 ans Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes Médecin traitant : 99 % oui Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34% Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 % 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006

RGC et filière gériatrique hospitalière Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par rapport à l’inclusion Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non réalisation de l’EGS à domicile Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC = 2,4 jours en moyenne >> Liens étroits << >> Porte d’entrée depuis RGC filière << (passerelle ville-hôpital) >> Suivi, regard au domicile depuis la filière RGC << (relais hôpital-ville)

Évaluation de la fragilité au SAU (n=139) Critères de fragilité au SAU Nombre de PA chez qui le critère a été recherché % Comportement inadapté 36 25,9 Poly médication 125 89,9 Poly pathologie 127 91,4 Chute sans se relever seul 106 76,3 Sédentarité 71 51,1 Instabilité à la marche 61 43,9 Hospitalisations itératives non programmées 102 73,4 Support social inadéquat 72 51,8 Confinement 54 38,8 Négligence corps ou environnement 33 23,7 Déficit nutritionnel avéré 16 11,5 Amaigrissement 14 10,1 Incontinence 11 7,9 Déficience visuelle mal compensée 8 5,8 Déficience auditive mal compensée 7 5,0 L’évaluation de la fragilité est trop faible : Enquête d’environnement faite : 42% Seulement 8 EGS réalisées AS intervenue dans 36% des cas Hiérarchisation de ces critères en fonction de l’urgence Fort taux d’hospitalisation (en hausse depuis 2002) : l’EGS est différée

Évaluation de la fragilité au RGC (n= 360) - Comportement inadapté : tr. cognitifs, dépressifs, confusion, glissement = souvent un motif d’appel au réseau - Importance du facteur social : population isolée +++ - Instabilité à la marche : souvent retrouvée, trop peu évoquée - Poly médication : prescrite (ou non)

Évaluation de la fragilité RGC/SAU Critères de fragilité % de concordance Incontinence 100% Déficience visuelle Instabilité à la marche 89% Négligence 88% Amaigrissement 75% Confinement 71% Chute 70% Poly pathologie 68% Comportement inadapté 67% Déficit nutritionnel Poly médication 65% Hospitalisations itératives 53% Support social inadéquat 50% Déficience auditive Sédentarité 18%

Diagnostic final du SAU 51% adressées par le médecin traitant 40% adressées par une filière d’urgence (SAMU, SOS Médecins, garde médicale) Facteur « chute » très présent derrière ces diagnostics Pathologie aiguë : > 80% 2/3 des cas : décompensation d’au moins 1 critère de fragilité 50% sont hospitalisés

Devenir selon la fragilité (fin juin 2007) FRAGILITE 91 % de notre population a plus de 3 critères de fragilité Moyenne : 6.6 critères 67 % de notre population présente entre 4 et 8 critères DEVENIR (au moins 3 critères de fragilité) 57 % : domicile 19 % : institution 12 % : décès 3 % : hospitalisation

Résultats de l’Évaluation Gérontologique Standardisée (n=149) Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf diagnostics au SAU) Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de la population Items dépressifs +++ !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!

Devenir en fonction de l’EGS (à fin juin 2007)

Conclusions (1) Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les échanges d’information entre les structures (filière +++) L’évaluation de cette interface s’inscrit dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles Elle est nécessaire et doit contribuer : A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non programmées Au suivi et à la description d’une population encore mal connue : la fragilité à domicile A l’uniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de chaque situation La fragilité de la PA est au centre du débat Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière Le SAU doit faire partie de cette filière : Intérêt de la création d’équipe mobile gériatrique Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes

Conclusions (2) Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien logistique aux médecins traitants, de la communication autour des actions de la filière .. Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale : projets, actions de prévention, conférences, … en interdisciplinarité Et de nouveau intégration de tous les partenaires dans la volonté d’un travail concerté et cohérent

Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur@reseaugcuny.fr