Maladies Infectieuses Tuberculose Jean Paul Stahl Maladies Infectieuses Université Joseph Fourier CHU de Grenoble

Définitions Tuberculose = infection par le bacille de Koch BK - Mycobacterium tuberculosis hominis BK famille des mycobactéries Mycobacterium species nombreuses espèces (54) 3 espèces impliquées dans la tuberculose (BK le + fréquent) autres espèces : mycobactéries atypiques = opportunistes ou non, pathogènes pour l ’homme.

Définitions Tuberculose-infection infection par le bacille sans signe de maladie évolutive Tuberculose-maladie infection active responsable d ’une maladie évolutive

Epidémiologie BK, 1ère bactérie pathogène pour l ’espèce humaine 1/3 pop. mondiale infectée - 2 milliards 20 millions de cas de tuberculose active 10 millions de nouveaux cas dont 3,5 millions bacillifères 3 millions de morts, 1er rang des décès de cause infectieuse

Epidémiologie Tiers-monde +++ Urgence mondiale (OMS 93) 95% morbidité 98% mortalité > 80% des cas mondiaux dans 22 pays Urgence mondiale (OMS 93) démographie des pays pauvres, absence de programme de lutte, immigration épidémie VIH plus de souches multirésistantes, épidémies nosocomiales

Epidémiologie En France maladie à déclaration obligatoire, N°27 déclarés dans 50 à 70 % des cas 5363 cas déclarés en 2004 incidence : 9.2 / 100 000 habitants / an Ile-de-France: 47% des cas pour 19% de la population (incidence 27.2, Paris: 34.9), PACA: 11, Nièvre: 13.8 et Finistère: 10.2 22/100.000 âgés de plus de 75 ans 80 méningites en 2004, dont 2 enfants < 5 ans

Epidémiologie (incidences pour 100.000) Population d’origine étrangère: 57.2 Si nationalité étrangère, risque élevé entre 25 et 39 ans < 15 ans étrangers: 14.2 vs 1.3 si pas étrangers Population autochtone: 6.2 Evolution des cas 1997 – 2003: - 6% autochtones, + 8% étrangers

Enfants à risque Nés dans un pays de forte endémie Un parent au moins originaire de ces pays Séjour de plus de 3 mois en pays d’endémie Antécédents familiaux de tuberculose Enfant jugé à risque par le médecin (critères socio-économiques le plus souvent) Ces enfants = 12% des enfants de France (100.000 environ)

Arrêt du BCG si Tuberculose bacillifère < 5/100.000 (France: 4.6, 5.7 corrigé) Méningites BK < 1/10 millions sur 5 ans (France: 0.4/100.000)

Suède: arrêt en 1975

Si arrêt du BCG 320 cas supplémentaires/an 75% chez des enfants à risque

Si vaccination de 95% des enfants à risque 80 tuberculoses additionnelles Evite ¾ des cas évités par le BCG actuel Diminue de 85% les effets secondaires (évite 10 des 12 BCGites actuelles)

Pathogénie Réservoir du BK : exclusivement humain Transmission : inter-humaine par voie aérienne (gouttelettes en suspension

Pathogénie Contamination inter-humaine par voie aérienne / gouttelettes en suspension Phagocytose par macrophage alvéolaire Réponse inflammatoire locale non spécifique : destruction 90-95%, granulome épithélioïde, nécrose caséeuse, calcification activation CD4 (Th1) (immunité cellulaire) par CPA, production IFN gamma, action cytotoxique

Bactériologie Famille : Mycobacteriaceae, genre Mycobacterium, 54 espèces Aérobie strict BAAR +, coloration de Ziehl-Neelsen Croissance lente en 2 à 8 semaines BK : réservoir strictement humain

Primo infection tuberculeuse 1er contact avec le bacille Incubation : 1 à 3 mois Le plus souvent silencieuse = primo-infection latente Parfois : fièvre, AEG modérée, érythème noueux, kérato-conjonctivite = primo-infection patente Diagnostic : notion de contage, virage de l ’IDR (HSR), parfois nodule parenchymateux (chancre d ’inoculation) et ADN médiastinale homolatérale Guérison spontanée (95%) ou maladie (5%)

Tuberculose pulmonaire commune Dissémination bronchogène à partir du chancre Régions les mieux ventilées : lobes supérieurs, segment apical des lobes inférieurs Fièvre vespérale, AEG, sueurs nocturnes, toux, expectoration hémoptoïque Radio : infiltrat des sommets parfois excavés, caverne, nodule pseudo-tumoral (tuberculome) Forme contagieuse +++ : 7 sujets contaminés en moyenne en 1 an

Cas clinique N°1 Elève SF, 22 ans, stage il y a 3 mois en Pédiatrie non fumeuse, T° fébricule tenace à 38°C, AEG, pas de toux, sueurs nocturnes Vaccinée, contrôlée à 9 mm IDR à 19 mm

Cas clinique N°1

Cas clinique N°2 Jeune homme, 21 ans, très sportif, Découverte d ’examen systématique pour inscription à l ’UFRAPS Excellent état général

Cas clinique N°2

Cas clinique N°3 Homme de 48 ans, d ’origine espagnole, maçon, au chômage, ATCD de tuberculose, il y a 15 ans en Espagne altération EG ++, toux, expectoration, hémoptysie T°38°, IDR 28 mm

Pathogénie des hémoptysies

Cas clinique N°3 Coupes TDM

Cas clinique N°4 Homme de 52 ans, SDF, a « fait » tous les services de Pneumologie de l ’Hexagone ATCD de tuberculose, traitement jamais bien pris, multi résistante EG peu détérioré

Cas clinique N°4

Formes aiguës de la tuberculose Miliaire tuberculeuse dissémination hématogène atteinte possible de tous les organes (poumon, rein, foie, méninges, péricarde, moelle osseuse,…) fièvre prolongée, puis dyspnée, signes neuro-méningés, douleurs abdo,… parfois suraiguë : SDRA radio: infiltrations micronodulaires diffuses (1 à 2 mm) en grain de mil peu bacillifère (ED <0), IDR <0 Pneumonie tuberculeuse

Cas clinique N°5 Femme de 32 ans, agricultrice, T° 38,5 à 40°, baisse EG, IDR -

Cas clinique N°5

Localisations extra-thoraciques de la tuberculose Tuberculose ganglionnaire (fistulisation) Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott) Pleurésie et péricardite tuberculeuses Méningo-encéphalite Uro-génitale Laryngée Surrénale...

Diagnostic Imagerie Bactériologie ED : coloration de Ziehl-Neelsen Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, 2 à 6 semaines Cultures sur milieu liquide (Bactec), 1 à 2 semaines PCR antibiogramme systématique Anatomopathologie granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Traitement Résistance primaire Résistance secondaire chromosomique par mutation : spontanée, héréditaire, rare, spécifique d ’un ATB élevée pour la streptomycine Résistance secondaire bacilles soumis à une pression de sélection souche multirésistante si R à INH et RMP ==> mortalité 70 à 90%

Traitement 3 grands principes polychimiothérapie prise unique quotidienne, le matin à jeun régularité des prises et observance ATB actifs sur toutes les populations de BK intracellulaire extracellulaire intracaséeux

Traitement ISONIAZIDE (INH), Rimifon® bactéricide / BK intra et extracellulaire toxicité hépatique ++ polynévrite, troubles digestifs, algodystrophie, syndrome lupique RIFAMPICINE (RMP), Rifadine® bactéricide / BK intra et extracellulaire + caséum inducteur enzymatique accident immuno-allergique: Sd pseudo-grippal, rash cutané, cytopénie coloration rouge des liquides biologiques

Traitement PYRAZINAMIDE (PRZ), Pirilène® bactéricide / BK intracellulaires macrophagiques toxicité hépatique +++ hyperuricémie, troubles digestifs, rash cutané ETHAMBUTOL (EMB), Myambutol® bactériostatique, actif sur les BK des cavernes / macro toxicité oculaire, névrite optique rétro-bulbaire) AUTRES aminosides (streptomycine, amikacine, kanamycine) fluoroquinolones rifabutine..

Traitement Tuberculose-maladie ou PIT patente: tri ou quadrithérapie - 6 mois : INH+RMP+PRZ, Rifater® - 2 mois ( EMB) INH+RMP, Rifinah® - 4 mois, trithérapie - 9 mois : INH+RMP+EMB - 3 mois INH+RMP - 6 mois PIT latente : INH+RMP - 3 mois ou INH seul - 6 mois

Surveillance du traitement Bilan pré-thérapeutique NF, iono-créat, uricémie, BH, bilirubine, voire sérologie virales ex. ophtalmo avec vision des couleurs Surveillance tolérance clinique bio / sem pdt 1 mois, / 15j pdt 2ème mois / mois ensuite efficacité : EG, Sd inflammatoire, négativation ED, évolution radio

Prévention BCG = bacille de Calmette et Guérin M. bovis vaccin vivant atténué, administration intradermique prévention des formes graves de l ’enfant : miliaire (efficacité 50%), pneumonie, formes neuro-méningées (efficacité 80%) prévention tuberculose pulmonaire commune très inconstante Obligatoire en France, pour l’instant, avant 6 ans ou entrée en collectivité Virage IDR à partir du 3ème mois CI si ID cellulaire (VIH++) : risque de BCGite

Prévention Prévention de la transmission : isolement, port d ’un masque, déclaration à la DDASS Dépistage de l ’entourage : examen clinique, IDR, Radio pulmonaire Chimioprophylaxie primaire sujets contacts non vaccinés IDR- (enfants) : bialan négatifs : INH + RMF, 4 mois à 3 mois : IDR-, RP normale : vaccination IDR+ et/ou RP anormale : poursuite INH 3 mois