Drs Ph. Chatelard, F. Beck, T. Streichenberger, P.J. Delannoy Aspect économiques du traitement des varices par les techniques de destruction thermique endoveineuses échoguidés Drs Ph. Chatelard, F. Beck, T. Streichenberger, P.J. Delannoy Hôtel Radisson, LYON Vendredi 07 Décembre 2012

HISTORIQUE 1997-1998: Expérimentation de la radiofréquence dans l’occlusion des veines chez le mouton. Confirmation de la rétraction des fibres de collagène pour une température > 83 °C (= base de toute les techniques de destruction thermique : RF, LASER, Vapeur)

CONDITIONS DE REALISATION Sous contrôle échoguidé - aide à la ponction - suivi de la montée et du retrait de la sonde - localisation de la sonde sur son trajet et par rapport à la jonction saphéno-fémorale - Réalisation de l ’intumescence - Contrôle de la bonne rétraction de la veine et de l’absence de thrombose veineuse profonde

COÛT de la PROCEDURE Majoration du coût de la procédure de radiofréquence par rapport au stripping incluant: - honoraires du chirurgien - la sonde à usage unique - L’amortissement du générateur et de l’écho Doppler

COÛT de la PROCEDURE Minoration du coût global: - favorise l’ambulatoire - Diminution de la durée de travail (3 à 10 j) Rautio (2002), Lurie (2003): - 800 US Dollars

Situation en Angleterre NHS 2006 2007 2008 2009 Crossectomie + stripping 25280 23895 20742 17655 Radio fréquence 64 454 1589 5000 LASER 1980 3986 5162 7062 Mousse 3824 5495 6235 8474 TOTAL 31148 33830 33729 38191

Situation américaine Millenium research group 1999 2002 2005 2008 2009 Crossectomie + stripping 155 000 152 520 140 000 25 000 27 000 Radio fréquence 9840 60 000 130 000 185 000 LASER 1640 120 000 340 000 305 000 TOTAL 164 000 320 000 495 000 517 000

Activité Varice Eveinage RadioF Laser Total 2007 - 87470 2008 71053 EJGA002 : Extraction [Stripping] de la grande veine saphène, par abord direct (  80000 actes/ans) Eveinage RadioF Laser Total 2007 - (157) (599) 87470 (86970) 2008 71053 (121898) 304 (264) 1059 (488) 72416 2009 74889 (117317) 3488 (NC) 1018 79395

Où en sommes nous en 2012 ? Les techniques endoveineuses de destruction thermique par voie percutanée (Radiofréquence, LASER, Vapeur) représentent un tournant dans la prise en charge de l’IVSC: Pas de crossectomie (complications opératoires, récidive) Favorise l’ambulatoire Favorise la reprise précoce d’activité

Où en sommes nous en 2012 ? Le remboursement des 2 Actes concernant la RF est conditionné par l’ obtention d’un registre validé par la HAS Déposé le 02/1212 Validation le 12/12/12 ???

Situation actuelle Si validation du registre: Détermination du GHS Mise à la CCAM en fin du premier trimestre Si non validation: Réflexion sur le remboursement des varices

WHERE TO PERFORM ENDOVENOUS TREATMENT. WHY OPERATING ROOM IS SAFER ? Philippe NICOLINI, M.D. Clinique du PARC LYON 6ème FRANCE

Actual situation in FRANCE Except phebectomies under local anesthesia and the evacuation of a superficial venous thrombosis, all the acts of superficial venous surgery must be made in an operating room (OR) with a high level of level sterilization environment (level IV as in arterial procedure with implantable prosthesis). These acts generate an act of anesthesia coded, coveraged by social health care. They generate a GHS for the health care establishment.

Actual situation in France At the national level the percentage of realization in ambulatory unit of the varicose veins is 55-60 %. Since December, 2010: the second wave of MSEP was organized targeted at the establishments the % of which was lower than 60 %. All the acts of venous surgery are concerned. The objective is to exceed the 80 % of ambulatory treatment

The advantages of the OR Sterilized area and procedure AVANTAGES The advantages of the OR Sterilized area and procedure Security environment: anaesthesiologist, Nurse Recovery room Monitoring per and operating Available surgical material

AVANTAGES The advantages of the OR Comfort of the patient: feeling of safety Comfort of the Surgeon: everything is to be carried of the hand and very quickly if necessary Possibility to modify the type of anesthesia according to the tolerance of the operated patient

AMBULATORY PROCEDURE (+++) IMMEDIATE FUTURE AMBULATORY PROCEDURE (+++) Under tumescent anesthesia +/-neurolept analgesia. In operating sector (recommandation of HAS 04/2008) At this time operating sector is equivalent of an OP

A level block IV also is not necessary any more THE FUTURE Considering the preferential use of tumescent anesthesia, the presence of a anaesthesiologist is not necessary A level block IV also is not necessary any more

DEMAIN Critères d’orientation Critères liés à l’acte Critères liés au patient et son environnement Critères liés à l’anesthésie - Score ASA: > 3 Niveau III; ≤ 3 Niveau I ou II - Recommandation de la SFAR de 2009 relative à la chirurgie ambulatoire - autres critères: obésité morbide, ACO, démence, …

4 Levels: level 0 = doctor's office, Niveau III = OR) Level I: Doctor's office + technical cabinet: - Treatment room separated from the office - With a water source and a sufficient lighting - With a space being enough for allowing the provision of the material and the necessary instruments - Respect for the elementary rules of hygiene and asepty - Non nurse and no assistant

DEMAIN Criteria of orientation Criteria bound to the act Criteria bounded to the patient and his environment Criteria bounded to the anesthesia Score ASA: > 3 Niveau III; Recommendation of the SFAR of 2009 relative to the surgery ambulatory - the other criteria: morbidity,0 obesity, ACO, insanity,

CONCLUSIONS The treatment endoveineux of the superficial venous incapacity allows and entails a radical modification of the coverage of the patients requiring a fast adaptation of the vascular surgeons and the health care establishments

CONCLUSIONS But at this time the only legacy possibility to perform endovenous thermal ablation of VV is for all procedures to perform these in an operating room

CONCLUSIONS En 2008, la radiofréquence était la technique la plus ancienne et la plus mature. Sa prise en charge était logique. Elle ouvre la voie aux autres techniques (LASER, Vapeur): demande à la HAS