exposé du Dr Yves SERVAIS, et du Dr Loc LE, Médecins généralistes LA REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE exposé du Dr Yves SERVAIS, et du Dr Loc LE, Médecins généralistes

I GENERALITES

Remarque préliminaire Dans cette brochure, on entend par «réanimation cardio-pulmonaire» ou «RCP» la réanimation cardio-pulmonaire de base, dénommée aussi «ABC» par les francophones et «basic life support» ou «BLS» par les Anglo-saxons.

Les indications de la RCP Les buts de la RCP maintenir la perméabilité des voies aériennes et assurer un support respiratoire et/ou circulatoire, sans équipement. Les indications de la RCP les arrêts respiratoires et les arrêts cardiaques.

B : Breath (respiration) Moyen mnémotechnique des séquences à respecter : O : Observation A : Airway + Alerte B : Breath (respiration) C : Circulation = Cœur + Contrôle des hémorragies

1) Perte de compétence 2) Débuter rapidement Lorsqu’un sauveteur se trouve dans une situation critique, il perd une partie de sa compétence qu’il récupère cependant peu à peu Il est possible de diminuer la perte de compétence par l’information, l’expérience et l’entraînement, d’où l’utilité de participer occasionnellement à des séances de RCP. 2) Débuter rapidement L’anoxie induisant les premières lésions cellulaires après quelques minutes, au niveau cérébral, on comprend l’importance de commencer le plus rapidement possible une RCP.

3) Efficacité du massage cardiaque L’efficacité du massage cardiaque est faible : le débit global dépasse alors rarement 25% du débit cardiaque normal. Ainsi, après 30 minutes de RCP, les chances de survie sont très faibles, sauf chez les enfants, les électrocutés et les hypothermes, dont les chances de survie sont plus élevées. Les chances de survie sont optimales jusque 90 secondes après le début de la RCP ; par la suite, elles ne font que décroître. Il est donc vital de prévenir les secours le plus rapidement possible. Un secouriste qui se lance seul dans une RCP hypothèque gravement les chances de survie du patient s’il tarde à prévenir les secours. La RCP n’est que le préambule à toute une série d’étapes qui vont assurer la survie du patient, elle n’est qu’un maillon d’une chaîne plus vaste . En outre, la RCP est une activité physique fatigante.

4) Les résultats de la RCP Le taux de survie dépend des circonstances. Il est de 7 % lorsque la RCP est entreprise en dehors d’un hôpital et de 18 % en milieu hospitalier. Le reste des patients a, soit connu une issue fatale, soit gardé des séquelles (survie avec handicap).

II. LA RCP DE L’ADULTE

O : OBSERVATION Il faut avant tout éviter les suraccidents et se protéger soi-même avant de porter secours à autrui : baliser un accident, couper l’électricité, aérer une pièce envahie de gaz toxiques… Placer le patient sur le dos, sur un plan dur, éventuellement avec les membres inférieurs surélevés (sauf contre-indication). 3 Vérifier l’état neurologique, l’état de conscience : 1° par la parole : interpeller : «Monsieur», «Madame»… 2° par le toucher non douloureux : taper l’épaule… 3° par le bruit : frapper des mains près des oreilles ; 4° par la douleur (sauf si trauma important) : pincer le bras (mais éviter de pincer les seins, de gifler). En l’absence de réponse, le patient est bien inconscient ; il est alors temps de s’occuper de ses fonctions vitales. C’est à ce moment qu’il faut noter l’heure qu’il est.

A : ALERTE AIRWAY Alerter les secours - parler clairement ; - donner une adresse aussi précise que possible ; - donner le nombre de victimes ; - préciser le type d’accident (intoxication, incendie, accident, nécessité d’une désincarcération…). L’alerte est donnée par le secouriste s’il est seul, par un tiers dans les autres cas. Si un tiers prévient les secours, il faut qu’il revienne faire rapport et confirmer qu’il a accompli sa mission.

- Oter les vêtements serrants. 2 Airway - Oter les vêtements serrants. - S’agenouiller à côté du patient. - Enlever les corps étrangers solides (y compris les prothèses dentaires) soit à l’aide de l’index (en crochet), soit à l’aide de l’index et du majeur (comme une pince) . - Veiller à ne pas enfoncer davantage les corps étrangers. - Veiller à ne pas se faire mordre. - Laisser couler les liquides encombrant éventuellement la cavité buccale en tournant la face vers le côté. - En cas de suspicion de fracture de la colonne cervicale, c’est tout le patient qu’il faut faire tourner, d’un seul tenant.

Eviter l’obstruction des voies aériennes par la langue : - soit en mettant la tête en hyperextension avec une main sous la nuque et l’autre sur le front  ; - soit en tirant sur la mâchoire inférieure vers le haut avec une main, l’autre main étant sur le front  ; - soit, en cas de suspicion de fracture de colonne cervicale, en exerçant sur la mâchoire inférieure une traction vers le haut et l’avant, ce qui déplace les dents inférieures en avant des dents supérieures, le secouriste étant derrière la victime . - C’est cette technique que l’on utilise chez les accidentés, d’abord en position neutre de la tête, puis, si c’est inefficace, en basculant très légèrement la tête vers l’arrière.

Voir : observer les mouvements du thorax. B : BREATH Faire le diagnostic d’arrêt respiratoire (en +/- 10 secondes) Voir  : observer les mouvements du thorax. Ecouter  : les bruits respiratoires. Sentir  : le flux d’air (avec une joue ou une main).

- La tête en hyperextension (voir Airway). Modalités d’insufflation - La tête en hyperextension (voir Airway). - Bouche à bouche : - mettre sa bouche sur celle du patient et fermer hermétiquement ; - ne pas oublier de fermer les narines soit en les pinçant, soit en les obstruant avec une joue. - Bouche à nez  : - lorsque le bouche à bouche est impossible (traumatisme de la mâchoire, convulsions, tétanos…) - Souffler dans les narines, en fermant bien la bouche ; lors de l’expiration, on conseille d’ouvrir la bouche du patient. N.B. : vu les risques liés à diverses maladies infectieuses graves (hépatite B, SIDA…) ou moins graves, des dispositifs ont été développés, qui permettent une ventilation efficace à distance.

- On commence toujours par 2 insufflations. Technique d’insufflation - On commence toujours par 2 insufflations. - Volume d’insufflation : 400 à 600 ml d’air. - Durée d’insufflation : 1,5 à 2 secondes. - Laisser un temps suffisant entre 2 insufflations pour que le thorax se rétracte (phase expiratoire, à contrôler visuellement) : on permet ainsi une bonne ventilation et on évite d’insuffler de l’air dans l’estomac, ce qui risquerait d’engendrer régurgitations et inhalations secondaires vers les voies respiratoires. - Après les 2 premières insufflations, il faut accorder une importance toute particulière à la recherche de mouvements divers tels que reprise de la respiration, déglutition… - Si les 2 premières insufflations sont inefficaces, on repositionne la tête et on réessaye. Après 5 tentatives, et pour autant qu’il n’y ait pas de corps étranger dans les voies respiratoires (à extraire par la manœuvre de Heimlich), on passe à l’étape C (Circulation). - Il faut en moyenne 10 à 12 insufflations par minute.

C : CIRCULATION = Cœur + Contrôle des hémorragies 1 Faire le diagnostic d’arrêt cardiaque -Cela consiste à rechercher le pouls carotidien ; avec la pulpe du majeur et de l’index, dans la gouttière située entre le larynx (pomme d’Adam) et le muscle sterno-cléido-mastoïdien . -Il faut d’une part rechercher l’artère au moins 10 secondes avant d’affirmer que le pouls est absent, et d’autre part ne pas écraser la carotide. N.B. : -Le pouls capillaire : facile à prendre (appuyer sur un ongle et voir s’il se recolore rapidement quand on relâche) mais moins fiable : s’il est présent, il n’y a, à coup sûr, pas d’arrêt cardiaque mais, s’il est absent, cela ne signifie pas qu’il y ait automatiquement un arrêt cardiaque. -Ne jamais masser un patient qui a un pouls artériel ! -Le pouls radial est peu fiable.

Seulement si le pouls artériel est absent. 2 Massage cardiaque Seulement si le pouls artériel est absent. Dégager les vêtements de la poitrine ; Positionner les mains  : - Les 2 mains doivent être superposées, le talon de la main inférieure doit appliqué être sur le sternum, à 2 travers de doigts au-dessus de l’appendice xiphoïde (extrémité inférieure du sternum) ; - Les doigts ne peuvent pas toucher la cage thoracique du patient (risque de provoquer des fractures).

Masser : - toujours sur un plan dur ; - les membres supérieurs doivent être tendus (ne pas fléchir les coudes) ; - les épaules doivent être à la verticale du point de compression ; - il faut alors enfoncer le sternum du patient de 4 à 5 cm, en mobilisant tout le tronc, sans fléchir les coudes ; - fréquence de compression : +/- 100 par minute (compter et 1, et 2, et 3…) ; - garder le contact avec la peau du thorax entre chaque compression. Risque  Essentiellement des fractures de côtes.

3) Contrôle des hémorragies SUCCESSION B/C Un seul secouriste  : alterner 2 insufflations et 15 massages cardiaques. Deux secouristes  : l’un s’occupe de la ventilation, l’autre du massage cardiaque, en alternant 1 insufflation et 5 massages cardiaques. EVALUATION Après 4 cycles, on recherche le pouls.

1° La manœuvre de Heimlich DIVERS 1° La manœuvre de Heimlich Elle vise à expulser un corps étranger des voies respiratoires. Si le patient est conscient : - la manœuvre ne s’applique que si l’obstruction est totale : il ne sait plus respirer ni parler ni tousser ; - le patient étant debout ou assis, on se place derrière lui, on met un poing fermé au niveau de l’épigastre (région de l’estomac), on enserre ce poing avec l’autre main et on comprime brutalement de bas en haut et d’avant en arrière  ; on peut recommencer 4 ou 5 fois ; N.B. : chez la femme enceinte, les obèses et les enfants, on applique la pression au niveau du tiers inférieur du sternum (mais pas sur l’appendice xiphoïde !) et non au niveau de l’épigastre ; en cas d’échec, on peut éventuellement tenter quelques tapes dans le dos avec le talon de la main, entre les omoplates .

Si le patient est inconscient  : - coucher le patient sur le dos et s’agenouiller à côté de lui ; - mettre les mains l’une sur l’autre ; la paume de la main du dessous est appliquée sur la ligne médiane à mi-distance entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic ; les épaules sont à la verticale du point d’appui ; appuyer alors vers le diaphragme, obliquement ; on peut répéter la manœuvre 4 fois ; - en cas d’échec, on peut tenter 4 à 5 tapes dans le dos, avec le talon d’une main, après avoir tourné la victime vers soi .

2° La position latérale de sécurité (PLS) Position dans laquelle on installe les patients inconscients qui ont une respiration spontanée satisfaisante et dont on n’a pas le temps de s’occuper. - patient allongé sur le dos - le membre supérieur du côté du sol est en extension, du côté du dos, empêchant le patient de rouler vers l’arrière ; - le membre inférieur du côté du sol est en flexion, l’empêchant de rouler vers l’avant ; - le membre supérieur du côté opposé au sol est placé de façon à ce que la main soit sous la tête ; ainsi, la face n’entre pas en contact avec le sol ; - le membre inférieur du côté opposé au sol est en extension ; - la tête est en hyperextension et la face un peu inclinée vers le sol ; ainsi, les voies aériennes sont libres et leur drainage est possible.

3° Le choc précordial Une seule indication : un arrêt cardiaque dont on est témoin, en l’absence de défibrillateur disponible immédiatement. Principe : donner une stimulation électrique au cœur, ce qui, parfois, suffit à récupérer une tachycardie ventriculaire (efficacité 10 à 40 %), voire une fibrillation ventriculaire (efficacité 2 %). Technique : - fermer un poing ; - mettre le bras perpendiculairement à 25 cm du thorax ; - percuter le sternum en son milieu ; contrôler le pouls ; - ne pas répéter la manœuvre sous peine de perdre un temps précieux pour la RCP classique. Danger : il y a un risque certain de transformer une tachycardie ventriculaire en fibrillation ventriculaire et une fibrillation ventriculaire en asystolie !

ALGORITHME RCP DE L’ADULTE

O - A B + - + C - + se protéger écouter déposer sur un plan dur conscience - A Alairway alerter B + appel à l’aide éventuel bilan général fonctions vitales couvrir évacuer si nécessaire Voir écouter sentir - + 2 insufflations Air ne passe pas Repositionner la tête Refaire 2 insufflations Max 5 tentatives en l’absence de corps étranger (sinon Heimlich) PLS bilan général fonctions vitales couvrir évacuer Air passe C - Pouls carotidien hémoragies + 10 à 12 insufflations / minute Contrôler B et C 1fois par minute 2 insufflations 15 massages cardiaques (+/- 100 /minute) Contrôler B et C tous les 4 cycles = +/- 1 fois par minute

III. LA RCP DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

REMARQUES - La cause la plus fréquente d’arrêt cardio-respiratoire chez les nourrissons (<1 an) et les enfants (< 8 ans) est l’asphyxie (par corps étranger, noyade, mort subite…), alors que chez l’adulte ce sont des causes cardiaques ; - Les enfants et les nourrissons résistent mieux aux mauvaises conditions d’oxygénation tissulaire que les adultes ; c’est pourquoi on peut raisonnablement les réanimer pendant plus de 30 minutes ; - La RCP des nourrissons et des enfants répond aux mêmes principes généraux que celle des adultes. Certaines modalités pratiques sont cependant différentes, liées aux caractéristiques anatomiques et physiologiques de ceux-ci ; - Chez le nourrisson, avant de donner l’alerte, lorsque l’on est seul, on tente d’abord une RCP pendant une minute.

O : observations - Eviter les suraccidents, se protéger soi-même ; - Estimer l’état de conscience : en frappant la plante du pied (chez le nourrisson), en secouant l’enfant, en criant… - S’il est inconscient, noter l’heure qu’il est.

A : AIRWAY ALERTE En cas de doute : - Oter les vêtements. - Si un corps étranger est visualisé, ne l’enlever que sous le contrôle de la vue et si on a de bonnes chances de pouvoir l’enlever, sinon le risque est grand de l’enfoncer davantage. En cas de doute :

Chez l’enfant inconscient -même principe que chez un adulte Chez le nourrisson inconscient le petit enfant inconscient Tapes dans le dos : - déposer la victime en position ventrale sur l’avant-bras gauche du secouriste qui s’appuie sur la cuisse gauche demi-fléchie ; - la tête du patient est dirigée vers le bas et est retenue par la main gauche du sauveteur ; - à l’aide de sa main droite, celui-ci donne des tapes dans le dos, entre les omoplates ; compressions thoraciques : - retourner ensuite le patient sur le dos, le long de l’avant-bras droit, abaisser sa tête ; - comprimer 4 fois le thorax avec 2 doigts de la main gauche, en appuyant sous la ligne inter-mammaire (comme pour le massage cardiaque : voir plus loin). Chez l’enfant inconscient -même principe que chez un adulte (voir manœuvre de Heimlich) chez un adulte inconscient) mais, au lieu d’appliquer la compression entre l’ombilic et le sternum, elle est exercée sur le tiers inférieur du sternum.

- Mettre la tête en extension, comme chez l’adulte, soit en soulevant la nuque, soit en tirant la mandibule vers le haut, MAIS en évitant, surtout chez le nourrisson, de basculer la tête au maximum (risque de réduire le diamètre des voies respiratoires). 2 Donner l’alerte Selon les mêmes principes que chez l’adulte, si ce n’est que, lorsque l’on est seul, chez le nourrisson, on ne donne l’alerte qu’après une minute de RCP complète. Bien entendu, si une tierce personne est présente, celle est désignée pour donner l’alerte d’emblée.

B : BREATH Faire le diagnostic d’arrêt respiratoire Voir : regarder la partie basse du thorax et l’abdomen Ecouter Sentir Modalités d’insufflation assurer l’airway (pas d’extension maximale !) ventilation :

- faire le bouche à bouche ou le bouche à nez ; nourrisson et petit enfant - Le secouriste pratique le bouche à nez ; - Insuffler délicatement, surtout chez le nourrisson, car le risque est grand de créer un pneumothorax et - d’insuffler de l’air dans l’estomac ; - Le volume à insuffler est celui contenu dans les joues . - Fréquence : 20 à 30 par minute. - Surveiller les mouvements du thorax ; - En cas d’échec : tapes dans le dos et compressions thoraciques (voir «Airway ») - Si l’estomac gonfle : ne pas pousser dessus d’emblée, vu le risque de régurgitation et d’inhalation, sauf si la ventilation devient impossible mais auparavant, le patient doit être mis sur le côté. enfant - faire le bouche à bouche ou le bouche à nez ; - prudence quant au volume à - insuffler -fréquence 15 à 20 par minute ;  - si échec : compressions thoraciques (voir «Airway») ; - si gonflement de l’estomac : même attitude que pour le nourrisson.

C : CIRCULATION = Cœur + Contrôle des hémorragies 1. faire le diagnostic d’arrêt cardiaque • chez le nourrisson : rechercher le pouls brachial (à la face interne du bras) ; • chez l’enfant : rechercher le pouls carotidien.

Massage cardiaque Chez le nourrisson (< 1 an) : - Remarque : l’occiput est proéminent ; il existe donc un vide sous les épaules et la colonne dorsale haute quand le nourrisson est sur le dos ;il faut y placer la paume de la main droite pour combler ce vide ; Placer l’index, le médius et l’annulaire de la main gauche sous une ligne fictive reliant les 2 mamelons et relever l’index ; Comprimer en enfonçant de 1,5 à 2,5 cm ; Fréquence : +/- 100 par minute ; Chez l’enfant (< 8 ans)  : - L’enfant est placé sur le dos, sur un plan dur (comme l’adulte) ; - Endroit de compression : un peu en dessous de la partie moyenne du sternum (un peu plus haut que chez l’adulte) ; - Comprimer à l’aide du talon d’une seule main, en enfonçant de 2,5 à 3 cm, le membre supérieur du secouriste étant en extension ; - Alterner 5 compressions et 1 insufflation - Evaluer la circulation et la respiration toutes les minutes

3) Contrôler les hémorragies DIVERS La manœuvre de Heimlich chez l’enfant conscient - Se pratique si l’enfant ne respire plus ou respire très difficilement. ; - En position debout, même technique que pour l’adulte (voir RCP de l’adulte), si ce n’est que la compression s’exerce, dans ce cas-ci, non pas au niveau de l’épigastre, mais bien au niveau du tiers inférieur du sternum. Remarque : - Si un enfant respire mal mais suffisamment, il faut le laisser dans la position qu’il a choisie et le faire évacuer d’urgence en milieu hospitalier.

LA RCP DE L’ADULTE EN BREF

1) O : Observer - Suraccidents ; - Couché sur le dos et sur un plan dur ; - Etat de conscience : - parole - toucher - bruit - douleur

2 A : Alerte Airway - Desserrer ; - Corps étrangers dans la bouche : - solides : enlever ; -liquides : faire couler (attention si suspicion de fracture vertébrale) ; - Obstruction des voies aériennes par la langue : - tête en hyperextension, à côté du patient : - soit front + nuque, - soit front + mâchoire ; - si suspicion de fracture de colonne : derrière le patient, mâchoire inférieure subluxée.

- Tête en hyperextension ; - Bouche à bouche ; - Ou bouche à nez ; 3) B : Breath - Voir - Ecouter - Sentir ; - Tête en hyperextension ; - Bouche à bouche ; - Ou bouche à nez ; - D’abord 2 insufflations (+ vérifier l’existence de certains mouvements), puis 10 à 12 insufflations par minute ; - Evaluer toutes les minutes.

- position des mains : à 2 doigts de l’appendice xiphoïde, 4) C :Circulation - Pouls carotidien ; - Massage cardiaque ; - position des mains : à 2 doigts de l’appendice xiphoïde, - les mains superposées, coudes tendus, épaules perpendiculaires à la victime ; - rythme : +/- 100 par minute ; - Contrôle des hémorragie

- si 1 secouriste : 2 insufflations/15massages ; 5) Succession B/C - si 1 secouriste : 2 insufflations/15massages ; - si 2 secouristes : 1 insufflation/5 massages ; - à évaluer toutes les minutes.

6) Algorithme

O - A B + - + C - + se protéger écouter déposer sur un plan dur conscience - A Alairway alerter B + appel à l’aide éventuel bilan général fonctions vitales couvrir évacuer si nécessaire Voir écouter sentir - + 2 insufflations Air ne passe pas Repositionner la tête Refaire 2 insufflations Max 5 tentatives en l’absence de corps étranger (sinon Heimlich) PLS bilan général fonctions vitales couvrir évacuer Air passe C - Pouls carotidien hémoragies + 10 à 12 insufflations / minute Contrôler B et C 1fois par minute 2 insufflations 15 massages cardiaques (+/- 100 /minute) Contrôler B et C tous les 4 cycles = +/- 1 fois par minute

IMPORTANT : toujours réanimer sur un plan dur ; ne jamais ventiler quelqu’un qui respire spontanément ; ne jamais masser quelqu’un dont le pouls est palpé avec certitude.

- Patient conscient : - Patient inconscient : 7) Heimlich - patient debout ou assis ; - se placer derrière, une main serrant le poing opposé, au niveau de l’épigastre ; - comprimer brutalement vers l’arrière et vers le haut ; - femmes enceintes, enfants et obèses : comprimer au niveau du tiers inférieur du sternum ; - Patient inconscient : - patient couché sur le dos ; - comprimer entre le sternum et l’ombilic, vers le diaphragme.

8) Position latérale de sécurité (PLS) - Sujets inconscients ayant une respiration spontanée suffisante ; - Position : - membre supérieur côté sol : en extension, derrière le dos ; - membre inférieur côté sol : en flexion ; - membre supérieur côté opposé au sol : en sorte que la main soit sous la tête ; - membre inférieur côté opposé au sol : en extension ; - tête : en hyperextension, face un peu inclinée vers le sol.

- Si et seulement si on est témoin direct d’un arrêt cardiaque ; 9) Choc précordial - Si et seulement si on est témoin direct d’un arrêt cardiaque ; - Donner un coup sur la région médiane du sternum à l’aide d’un poing fermé, depuis une hauteur de +/- 25 cm ; - ATTENTION : manœuvre risquée (perte de temps pour la RCP classique et induction d’arythmies plus graves encore).

LA RCP DU NOURISSON ET DE L’ENFANT EN BREF

- Etat de conscience (frapper la plante du pied, secouer, crier…). 1) O : Observer - Suraccidents ; - Etat de conscience (frapper la plante du pied, secouer, crier…).

- Si ce n’est pas le cas : - Oter les vêtements ; 2a) A : Airway - Oter les vêtements ; - Corps étrangers : ne les enlever que s’ils sont visualisés et seulement sous le contrôle de la vue ; - Si ce n’est pas le cas : - nourrisson et petit enfant : tapes dans le dos puis compressions thoraciques ; - enfant : appliquer la manœuvre de Heimlich chez l’enfant inconscient (comme chez l’adulte, sauf le point de compression, situé au niveau du tiers inférieur du sternum) ; - Tête en extension modérée (pas en hyperextension !).

- D’emblée si présence d’une tierce personne ou si grand enfant ; 2b) A: Alerte - D’emblée si présence d’une tierce personne ou si grand enfant ; - après une minute de RCP si on est seul dans le cas d’un nourrisson.

3) B : Breath Attention : volume à insuffler - Voir - Ecouter Sentir ; Airway ; - Ventilation : - Nourrisson et petit enfant : bouche à nez  20 à 30 insufflations par minute ; Attention : volume à insuffler gonflement de l’estomac ; Enfant : - bouche à nez ou bouche à bouche ; - 15 à 20 insufflations par minute ; - Attention : volume à insuffler - Evaluer toutes les minutes.

4) C : Circulation Diagnostic de l’arrêt cardiaque : - Nourrisson : - Pouls brachial - Pouls fémoral ; - Enfant : - Pouls carotidien ;

Massage cardiaque : - Nourrisson : -Sur le dos ; - La paume de la main droite comble l’espace entre la tête et le haut du dos, d’une part, et le plan dur sous-jacent, d’autre part ; comprimer sous la ligne intermammaire avec le majeur et l’annulaire gauches ; +/- 100 compressions par minute ; - Enfant : - Placé sur le dos, sur un plan dur ; - Comprimer sous la partie moyenne du sternum, avec le talon d’une seule main ; 80 compressions par minute ; - Contrôle des hémorragies.

5) Succession B/C IMPORTANT : - Alterner 1 insufflation/5 massages ; - A évaluer toutes les minutes. IMPORTANT : Ne jamais imposer une position, quelle qu’elle soit, à un enfant qui respire difficilement ; c’est lui qui choisit celle qui lui convient le mieux.

Fin Du Diaporama