Substitution Nicotinique But de la substitution nicotinique Pharmacocinétique de la Nicotine Les substituts nicotiniques Substituts pour commencer un sevrage à l’hôpital Choix du substitut Adaptation de dose Symptômes de surdosage en nicotine Caractéristiques du syndrome de manque Malades cardiaques et grossesses Problèmes de sommeil Durée de traitement Réduction du risque

La substitution nicotinique Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique : Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs). Plus de contre indication chez la femme enceinte et le cardiaque. Pourcentage de succès = placebo X 2. Mais encore nombreuses reprises à court terme . Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive… Comparaison de la situation actuelle avec la prise en charge de l' HTA dans les années 60. Source : G. Lagrue

Les substituts nicotiniques sont utilisés chez les malades hospitalisés : Afin de poursuivre une substitution nicotinique initiée avant l'hospitalisation, Pour initier le sevrage chez les fumeurs dépendants motivés, Chez les femmes enceintes en maternité, Permettre une substitution nicotinique des fumeurs fortement dépendants hospitalisés en urgence afin d’éviter le syndrome de sevrage, Réduire les risques d’une maladie liée au tabac chez les fumeurs dépendants.

Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques (avant arrêt) Fumeur motivé (maturation progressive), Décision personnelle, Fumeur physiquement dépendant (Fagerström supérieur à 3). Evaluation et prise en charge simultanées des dépendances comportementales et psychologiques. Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998

Pharmacocinétique de la nicotine La quantité de nicotine absorbée chaque jour par un "gros" fumeur est très variable : en moyenne 30-40 mg pour un gros fumeur soit environ 1 mg par cigarette, mais il existe des variations individuelles ++ : pour 30 cig/j de 10 à 100 mg nicotine/jour ! ! Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière de façon automatique par la consommation de cigarettes (autotitration). Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la nicotine en quantité appropriée compte tenu de la prise de nicotine qui existait avec les cigarettes. Source : G Lagrue

Cinétique de la nicotine Nicotine plasmatique ng/ml 25 D'après Russel Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Timbre 21 mg Inhaleur Gomme 2 mg 0 30 60 minutes

Les outils de la substitution nicotinique Arrêter de fumer c’est plus facile (moins difficile) avec de bons outils. Gomme (2 mg – 4 mg : rendement environ 40 %) - Succès doublé (20 à 40 % ) en fin de traitement contre placebo (10- 20 % suivant importance soutien psychologique associé). - Composante comportementale importante - Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée - Difficultés : troubles bucco-pharyngés, si mal utilisées, appareils dentaires, posologie insuffisante (utiliser 4 mg). Pastilles sublinguales (Micotab 2 mg..) Voisin gomme mais pas de mastication, pas de hoquet Timbre - Nicotine délivrée en continu à doses importantes (5 à 21 mg). - Posologie facile à fixer. - Résultats 20-60% sujets abstinents en fin de traitement (2-3 mois) - Difficultés : délivrance continue, donc parfois difficultés à gérer une charge émotionnelle imprévue. Inhaleur (commercialisation en cours)

La gomme Nicotine délivrée : variations d'un fumeur à l'autre selon : - nombre de gommes réellement prises, - façon de mâcher la gomme, Avec un même nombre de gommes la nicotinémie peut varier de 1 à 5 selon le sujet. La gomme 2 mg ne permet d’obtenir une nicotinémie suffisante que chez les fumeurs moyennement dépendants (0,86 mg de nicotine délivrée par gomme). La gomme 4 mg si elle est bien prise est capable d’assurer des nicotinémies voisines de celles du timbre (1,4 mg nicotine délivrée par gomme). la libération initiale de la nicotine demande environ 15 mastications; lorsqu'une sensation de picotement se manifeste, placer la gomme entre la joue et les dents ou les gencives; lorsque le picotement a pratiquement disparu, reprendre la mastication ; chaque gomme doit être mâchée par intermittence pendant 20 à 30 minutes.

Conseils pour la prise des gommes Les gommes sont mis à la disposition du malade pour une utilisation à la demande. Le fumeur doit : Etre encouragé à prendre la quantité nécessaire pour faire disparaître le syndrome de manque. Mettre la gomme à la bouche et ne la mâcher que lentement, à la fréquence à laquelle il aurait tiré une bouffée de sa cigarette. L'utilisation d'une gomme dure environ 30 min. Etre éduqué à jeter sa gomme usagée dans un lieu sûr pour éviter qu'un enfant ne la réutilise (elle contient de la nicotine résiduelle). Noter le nombre de gommes utilisées afin d'adapter éventuellement la posologie de nicotine. Décourager, sans dramatiser, la prise de cigarettes pendant ce traitement.

Le timbre (patch) Nicotine délivrée : variations faibles d'un sujet à l'autre (au maximum 1 à 2, contre 1 à 10 pour cigarettes). - Emplacement changé tous les jours. - Ouvrir emballage avec ciseau, - Poser le timbre en appliquant bien l’adhésif, - La transpiration peut décoller le timbre. Il existe des timbres 16 heures/24 et des timbres 24/24 heures (de 10, 20 et 30 cm2). Après retrait du timbre, la nicotine reste présente 4 à 8 heures.

Conseils pour la pose des timbres Ces dispositifs transdermiques doivent être appliqués sur une peau propre et glabre le matin en remplacement de celui enlevé la veille (timbre 16h) ou le matin (24h). Sa taille (30, 20 ou 10 cm2) détermine la posologie de nicotine. L'emplacement doit être changé chaque jour. Utiliser des ciseaux pour sortir le timbre de son emballage. Eviter de toucher la partie adhésive du timbre. Eviter de le laisser humide trop longtemps, même s’il résiste au ruissellement. Si le timbre se décolle il peut être recollé. Après utilisation le timbre est replié et mis dans un endroit sûr de façon à éviter qu'un enfant puisse jouer avec (dose de nicotine résiduelle élevée). Décourager, sans dramatiser, la prise de cigarettes pendant ce traitement.

Résultats des "timbre-nicotine" (traitement 2 à 3 mois – 11 études) doses 14-21 mg de nicotine Résultats fin de Traitement = 2339 Résultats à 6 mois 7 études n = 2044 Pourcentage récidives timbre actif (succès) nbre % 919 53 % 265 26 % 51 % placebo (succès) nbre % 24 % 12 % 50 %

Optimiser la dose de timbre (traitement 3 mois) % abstinents 100 90 80 70 60 50 40 15mg 25mg 30 20 10 placebo 6 9 18 24 30 36 42 48 54 sem Source : Tonnenesen NEJM 99

Comparaison de 3 formes de substituts nicotiniques Résultats à 6 mois – méta-analyse (50 études) n =7834 (durée du traitement 2-3 mois) Gomme Patch Spray nasal* Ensemble Active 18,2% 20,5% 20,0% 18,6% Placebo 10,6% 10,8% 7,0% 10,6 % R Relatif d’abstinence 1,61 2,07 2,9 1,71 * non disponible en France. C. Silagy – Lancet 15.01.94

Indications des substituts pour débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier Quelque soit le motif de l'hospitalisation, le sevrage tabagique peut (doit ?) être initié chez tous les fumeurs, surtout s’ils restent plusieurs jours à l'hôpital. Le changement de vie, l'environnement non fumeur, l'aide psychologique du personnel hospitalier sont des éléments favorables. Si le fumeur est dépendant la substitution nicotinique est indiquée. La dose de nicotine sera déterminée soit sur un dosage de la cotinine à l'entrée, soit en fonction du tabagisme et de la dépendance .

Conseils pour les patients prêts à arrêter lors d’une hospitalisation Le patient décide de fixer un jour d’hospitalisation comme sa date d’arrêt, Faire préciser les raisons du choix de l’arrêt, Faire récapituler les barrières à l’arrêt, Mettre en place un plan pour prévenir les tentations, Conseiller de s’appuyer sur famille et amis. Source : American Lung Association

Indications de la substitution nicotinique chez un fumeur dépendant hospitalisé (1) L’hospitalisation est une indication à la substitution nicotinique quel que soit le stade de préparation à l'arrêt du tabac du malade fumeur dépendant et quelle que soit la maladie qui justifie l’hospitalisation Cette substitution évite au patient les symptômes parfois sévères du sevrage brutal (de même, les malades sont substitués ou compensés en cas de dépendance aux stupéfiants ou à l'alcool lors d'une hospitalisation dans ces circonstances).

Indications de la substitution nicotinique chez un fumeur dépendant hospitalisé (2) La substitution évite que le malade fumeur ne consomme des cigarettes dans des conditions dangereuses (>40% des départs de feu à l'hôpital sont, liés à la cigarette (AP-HP99). Cette substitution peut faire prendre conscience au malade qu'il est dépendant d'une substance (la nicotine) et que le remplacement nicotinique évite le syndrome de manque. Cette expérience positive facilitera une prochaine décision d’arrêt.

Substitution nicotinique Dépendances à la nicotine L’immense majorité des cigarettes n’est pas fumée par plaisir mais par dépendance: La fumée du tabac est addictive : fumer régulièrement est une maladie comme l’alcoolisme ou la toxicomanie selon la DSM IV Dépendance psycho-comportementale Dépendance neuro-pharmacologique Recherche d’un taux précis (de satisfaction) de nicotine dans le sang

Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques (lors de l’arrêt) Arrêt total du tabagisme. Posologie initiale suffisante. Éduquer à la prise éventuelle des gommes et des timbres. Adaptation de la posologie. Suivi prolongé (à organiser au sortir de l’hospitalisation). Prévention des récidives. Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998

Les 3 substituts nicotiniques disponibles choisir la forme qui semble la plus adaptée Gomme Timbre Tab. sublinguales Dépendance faible = 2 mg Dépendance forte = 4 mg Composante orale et comportementale Le fumeur est actif il choisit ses moments Bonne réponse dans les situations d’urgence. Avantages et Dépendance moyenne et forte Discrétion Supprime tout pic de nicotinémie pas de risque de dépendance. Pharmacocinétique voisine de la gomme Composante orale et comportementale Le fumeur est actif il choisit ses moments Moins de hoquet qu ’avec gomme Indications Risque de sous dosage (2mg). Utilisation parfois difficile: pb mastication. Quelques cas de dépendance (surtout 4 mg). Mastication visible par autres Risque de sous dosage ou surdosage sans adaptation rapide Plus aucune gestuelle Inconvénients Risque de sous dosage La posologie initiale peut être modulée selon la réponse à la 24 ou 48 heures. Doses dégressives sur 6 à 12 s. Posologie Adaptation permanente par le fumeur, en moyenne 8-12 gommes/j. Adaptation permanente par le fumeur, en moyenne 8-12 tab/j. Comprimé sublingual = gomme 2 mg mais plus de discrétion Source: G. Lagrue

Difficultés d'adaptation initiale de la posologie Il faut fournir la bonne quantité de nicotine : - afin de supprimer le besoin et le syndrome de manque, - sans excès pour éviter le surdosage. L'évaluation initiale des besoins en nicotine est imprécise - nombre de cigarettes fumées (de 1 à 10 pour une même consommation) est imprécis. Le test de Fagerström est plus utile. - grandes variations individuelles. Il n'existe pas de dosage biologique utilisable en pratique quotidienne en médecine générale permettant de déterminer la posologie. Initialement donner le plus fort dosage si 20 cig ou plus et Fagerström  5 ou plus. Ce dosage pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes de manque. Proposer une adaptation de dose dès le deuxième jour.

Indications des substituts pour débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier Exemple de dose initiale à proposer (la posologie sera au mieux adaptée sur le test de Fagerström, voire sur une cotininurie avec une substitution > 75%). Fume 10-19 cig/jour 20-30cig/j > 30 cig/j pas tous les Rien ou gomme gomme jours pas le matin Rien ou gomme gomme grand timbre < 60' après grand timbre ± gomme grand timbre le lever gommes grand timbre + gomme < 30' après grand timbre ± grand timbre le lever gomme < 5' après le grand timbre ± grand timbre + grand + moyen ± lever gomme gomme gomme

Substitution nicotinique chez un fumeur dépendant hospitalisé Mise à disposition des gommes à la nicotine aux doses nécessaires et suffisantes (6 à 16 gommes/ jours). Conseils et information sur le mode de prise et relevé de la posologie quotidienne consommée. Les timbres : plus faciles d'emploi, délivrent une dose de nicotine plus stable. Ils suppriment les pics de nicotinémie (adaptation des doses au 2-3ème jour nécessaire).

Indications des substituts pour débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier La dose doit être réévaluée dès le deuxième jour. Un besoin de cigarette malgré la substitution conduit à l’augmenter. Les formes orales sont bien adaptées à ces adaptations de doses. Une dose suffisante s’associe à la quasi disparition des envies de fumer Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de prise en charge (UCT) le tabacologue ou l’infirmière viendront voir le malade et ses soignants dans le service. S’il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés.

Les effets secondaires Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage. Toutefois on peut signaler : une allergie cutanée au timbre, des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes sublinguales (Microtab,..).

Indications de la substitution nicotinique chez un fumeur dépendant hospitalisé La prise de formes orales associées aux timbres, permet une adaptation rapide des doses transcutanées (comme les morphiniques d’actions rapides permettent une adaptation des doses de morphine retard nécessaire). Laisser le fumeur en sous dosage nicotinique conduit à la poursuite ou la reprise du tabagisme

Symptômes de surdosage en nicotine (plus rares que les sous dosages) Aucun symptôme de sevrage, absence totale de besoin de fumer. Dès le premier jour : - Nausées, lipothymies - Palpitations, céphalées - Bouche "pâteuse” (comme si j'avais trop fumé) - Insomnie sévère - diarrhées Diminution des doses disparition des troubles

Caractéristiques du syndrome de sevrage (sous dosage nicotinique) Pulsion à fumer (par ondes), nervosité, irritabilité corrélées à l’absence d’apport de nicotine. Les premiers jours parfois difficultés de concentration passagères. Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome de sevrage +++ Cette analyse est essentielle pour ajuster les doses dès les premiers jours. Si le syndrome persiste et si le fumeur est très dépendant (Fagerström > 6) : augmenter la dose dès 48 heures.

Adaptation de la posologie la première semaine Si signes de surdosage... baisse de la posologie et/ou pas de timbre la nuit, Si signes de sous dosage... augmenter la posologie de substitution nicotinique en se basant sur la prise éventuelle de nicotine non prescrite en plus du timbre initial (cigarettes ou gommes 2 mg) et/ou le syndrome de manque. Souvent augmentation de la posologie. Trouver en quelques jours la posologie qui supprime le syndrome de manque et ne donne pas de signes de surdosage. Si continue à fumer après 1 semaines : reprendre le problème.

Indications de la substitution nicotinique chez les patients cardio-vasculaires L’arrêt du tabac est une urgence vitale Coronarien fumeur : vasoconstrictions répétées HbCO élevé --> risque ++ Myoglobine-CO Effets bénéfiques immédiats de l’arrêt : Suppression de l’effet vasoconstricteur Diminution du risque de thrombose Augmentation de la fluidité sanguine Meilleure oxygénation La substitution nicotinique est toujours moins dangereuse que la poursuite du tabagisme. Substitution nicotinique Nécessaire en cas de tabagisme persistant Sûreté d’utilisation par rapport à la cigarette +++ Source : Conférence Nationale Consensus tabac Edimark,Paris, 1998

Indications de la substitution nicotinique chez la femme enceinte La nicotine passe le placenta et s'accumule dans le liquide amniotique du fœtus. Il faut dans un premier temps proposer des techniques non médicamenteuses chez la femme enceinte qui continue à fumer. En cas de poursuite du tabagisme proposer une substitution nicotinique en utilisant de préférence gommes ou timbres retirés le soir au coucher. L'absence de nicotine délivrée la nuit permet d'éviter l'accumulation de nicotine dans le liquide amniotique. Source : G Lagrue

Troubles du sommeil et sevrage tabagique Arrêt sans substitution nicotinique (ou posologie insuffisante) - insomnies soit à l’endormissement (anxiété) soit de réveil, - durée de 2 à 4 semaines, - fatigue au réveil, - dans la journée : manque de tonus, somnolence; Arrêt avec substitution nicotinique - insomnies avec réveils multiples (sommeil “haché”) - durée du sommeil raccourcie, rêves fréquents, ->Si troubles intenses : ôter le timbre le soir au coucher. Arrêt avec surdosage en nicotine - insomnies +++, durée du sommeil très raccourcie, rêves+++ - réveil en forme, hyperactivité diurne, - troubles directement liés à la nicotine : disparaissent en enlevant le timbre le soir. Survenue d’un syndrome dépressif après arrêt - insomnies, réveil nocturne avec ruminations - fatigue intense au réveil, cauchemars fréquents - somnolence diurne. Source: G. Lagrue

Rêves lors de la substitution nicotinique Très fréquents, avec souvenirs très précis. Facilités par le timbre-nicotine qui apporte plus de nicotine la nuit que la cigarette (on ne fume pas en dormant ! ! ) - Avec ou sans trouble du sommeil - Parfois cauchemars réveil dans ce cas soupçonner : états anxieux et états dépressifs.

Durée de la substitution nicotinique Schéma traditionnel : 2-3 mois à dose décroissante1 23 toutes les 4 semaines (pas de prescription longue sans suivi). Schéma modifié selon circonstances : • Parfois raccourci : aucun symptôme de sevrage malgré un oubli. • Souvent doit être prolongé au delà de 3 mois : - Réapparition de la pulsion, - Anxiété (soucis), - Tentation : environnement. Source : G Lagrue

Réduction du risque • Pour une maladie liée au tabac Chez les malades cardio-vasculaires Chez les malades respiratoires Chez la femme enceinte Réduction du risque avant chirurgie

Réduire le risque d’une pathologie liée au tabac La substitution est prescrite pour un patient hospitalisé affecté par une pathologie en relation avec le tabac, même en l’absence d’une demande volontaire. Elle permet une réduction de la consommation (non compensée par une modification de la façon de fumer) : pour les patients atteints de pathologies cardiaques, pour les patients atteints de pathologies respiratoires, pour les femmes enceintes, avant une intervention chirurgicale

Réduction de risque pour une maladie cardio-vasculaire Pour toute maladies cardio-vasculaires, l’insuffisance coronarienne, le remplacement nicotinique est préférable au tabagisme. Les substituts nicotiniques n’apportent ni CO, ni irritants qui jouent un rôle majeur dans la survenue des accidents cardiaques aigus. Chez les patients en situation coronarienne aiguë, l'absence totale de prise de nicotine est recherchée (si le fumeur ne peut se sevrer, l'apport de substitut est préférable au tabagisme). La prescription de nicotine est possible rapidement après Infarctus du myocarde.

Réduction de risque pour une maladie respiratoire Les substituts nicotiniques n'ont aucun effet respiratoire. Un sevrage de moins de 24 heures diminue la toux, l'encombrement. La substitution nicotinique diminue les symptômes avant une fibroscopie, même si le malade n'a pas l'intention de s'arrêter de fumer.

Réduction de risque chez une femme enceinte Mieux vaut un sevrage sans substitution La nicotine seule est préférable à la cigarette : les centaines de toxiques de la fumée du tabac, en particulier le CO asphyxiant l’enfant. La nicotine dans le liquide amniotique : utiliser de préférence un traitement non continue sur 24 heures : gomme ou timbre 16 heures.

Réduction de risque pour une intervention chirurgicale l’arrêt du tabagisme, avant l’intervention : améliore les conditions anesthésiques (doses nécessaires moins importantes, réveil plus facile, toux moins importante) diminue le risque d’infection, favorise la cicatrisation.