INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES DE L’ENFANT A PROPOS DE 106 OBSERVATIONS ENQUETE DES SMUR PEDIATRIQUES AP-HP DE L’ILE DE FRANCE Années 1998-1999-2000 - 1er quadrimestre 2001 ° SMUR PEDIATRIQUE 75 NECKER-ENFANTS MALADES - O.CHOUAKRI - F.KTARI - J.LAVAUD ° SMUR PEDIATRIQUE 75 ROBERT DEBRE - I. MAURY - N. LODE ° SMUR PEDIATRIQUE 92 CLAMART - S. DURAND - J.L. CHABERNAUD ° SMUR PEDIATRIQUE 93 MONTREUIL - H. ARBAOUI - A. LEMOUCHI - M.L. BARBIER

1O6 OBSERVATIONS 49 INTERVENTIONS I/I-II 57 INTERVENTIONS II 10 PRIMAIRES 39 PRIMO-SECONDAIRES ° Domicile 5 ° urgences hospitalières 38 ° pédiatrie générale 38 ° Cabinet médical 3 ° clinique libérale 1 ° pédiatrie spécialisée 10 ° Service médical ° réanimation pédiatrique 9 aéroport Roissy 2

INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 49 Observations AGE DES ENFANTS : 1 mois - 1 an 20 67, 3 % 1 an - 2 ans 13 2 ans - 6 ans 12 24,5 % > 6 ans 4 8,2 % SEXE : Filles 14 - Garçons 35 - 71,4 %

MOTIFS D’APPEL AU SMUR PEDIATRIQUE - Arrêt cardio-respiratoire 4 - Malaise grave 2 - Coma 4 - Détresse respiratoire sévère 4 - Etat de choc infectieux 20 - Purpura fébrile 29 - Méningite avec purpura 4 sans purpura 7 - Etat de mal convulsif 1

ANTECEDENT - 1/49 - PTI SPLÉNECTOMISÉ A L’ARRIVEE DU SMUR SUR PLACE ° Etat jugé catastrophique 11 ° Etat jugé instable 25 ° Bonne impression - état stable 13 PRINCIPALES CONSTANTES ALARMANTES ° T° > 4O° C 4 ° Mauvais état hémodynamique 18 collapsus 4 ° Tachycardie entre 150 et 220/mn 22 ° Arrêt cardiaque et bradycardie extrême 5 ° Polypnée > 60/mn 4

ETAT CLINIQUE DES ENFANTS PRINCIPAUX SIGNES ALARMANTS ° Cyanose majeure 7 ° Gros troubles vaso-moteurs des membres 6 ° Pâleur impressionnante 16 ° Conscience altérée 12 ° Coma 6 ° Convulsions 2 ° Purpura pétéchial 24 ° ecchymotique 7 ° nécrotique 2

PRINCIPAUX GESTES TECHNIQUES ET REANIMATION EQUIPE LOCALE SMUR PÉDIATRIQUE - MCE + ventilation manuelle 2 4 - Intubation + ventilation mécanique contrôlée 11 11 - Oxygénation + V.spontanée 11 - Oxygénation + V.manuelle 2 - Perfusion périphérique 39 - Voie centrale (SVL sup/Fem/Jug.Int/PIO) 8 (Fém 3 P10 3) 2 (Jug Int 1 Jug Int 1 - SVLS 1) PIO 1) - Remplissage vasculaire 24 16 - Inotropes positifs 7 11 - Antipyrétiques 18 11 - Corticoïdes 7 3 - Antibiotiques 42 7 - Anticonvulsivants. 6 1 - Sédation 4 15 TABLEAU 1 TRANSPORTS PRIMAIRES ET PRIMO - SECONDAIRES

DEVENIR DES ENFANTS - 3 DCD laissés sur place - 46 transportés (état stable 31 - instable 10- aggravation 2) URGENCES - LITS PORTE REANIMATION PEDIATRIQUE O.R.L. 5 40 1 EVOLUTION A COURT TERME FAVORABLE VIVANT AVEC SEQUELLES DCD 33 5 8

INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 5 ENFANTS PORTEURS DE SÉQUELLES - 10 % - Méningite à strepto B - HSD frontal gauche évacué troubles neurologiques - Méningite à pneumo - encéphalopathie sévère - Méningite à pneumo - dilatation tétraventriculaire atrophie corticale - épilepsie - Purpura fulminans à méningo B - nécroses cutanées étendues greffes jambe gauche - Staphylo. pp avec hypoxie réfractaire - encéphalopathie anoxique post-ACR - épilepsie.

DIAGNOSTICS RETENUS - PURPURA FULMINANS (méningo B 3 - C 4) 15 - MÉNINGITE A PNEUMOCOQUE 7 - MÉNINGITE A MÉNINGOCOQUE (B 2 - C 1) 8 - MÉNINGITE A STREPTOCOQUE TARDIVE (J 40) 1 - CHOC SEPTIQUE ET SEPTICÉMIE PROUVÉE 6 (pyo 1. strepto b 1 - coli K1 1 - staphylo 1 - pneumo 2) - PNEUMOPATHIES SURINFECTEES (virale 3 - staphylo pp 1) 4 - FAUSSE EPIGLOTTITE 1 - ANGINE SÉVÈRE 1 - PURPURA FÉBRILE A GERME NON IDENTIFIÉ 6

INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES - MENINGITES A PNEUMOCOQUE 5/7 - PURPURAS FULMINANS 2/15 - MENINGITES A MENINGOCOQUE 2/8 - CHOC SEPTIQUE (Pyo 1 - Pneumo 1) 2/6

INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 11 DECES - 22,5 % - MENINGITES A PNEUMOCOQUE 5/7 - PURPURAS FULMINANS 2/15 - MENINGITES A MENINGOCOQUE 2/8 - CHOCS SEPTIQUES (Pyo 1 - Pneumo 1) 2/6

INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES - MENINGITES A PNEUMOCOQUE 5/6 - PURPURAS FULMINANS 2/16 - MENINGITES A MENINGOCOQUE 2/9 - CHOC SEPTIQUE (Pyo 1 - Pneumo 1) 2/9

REPARTITION DES OBSERVATIONS PAR ANNEE - 1998 10 - 2000 22 - 1999 10 - 1er quadrimestre 2001 7 REPARTITION SELON LES MOIS -décembre 8 - juin 5 - aout 3 - février 7 - octobre 4 - mai 2 - mars 6 - septembre 4 - avril 1 - novembre 6 - janvier 3 - juillet 1 REPARTITION SELON LES DEPARTEMENTS - 93 Seine St Denis 11 Paris 6 94 Val de Marne 4 - 77 Seine et Marne 8 91 Essonne 6 95 Val d’Oise 3 92 Hauts de Seine 6 89 Yonne 1 45 Loiret 1

INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES 57 TRANSPORTS SECONDAIRES RÉPARTITION ° PAR ANNEE : 13 en 1998 - 12 en 1999 - 26 en 2000 - 6 /1er quadrimestre 2001 ° PAR MOIS : JANVIER 10 - DECEMBRE 8 - OCTOBRE 7 AVRIL 6 - FÉVRIER 5 - MAI - AOUT - SEPT - MARS - JUIN 1 ° NYCTHÉMERE : JOURNEE 44 - NUIT 13 ° ORIGINE : PÉDIATRIE GÉNÉRALE 38 cas SPÉCIALISÉE 10 cas RÉANIMATION PÉDIATRIQUE 9 cas

INTERVENTIONS SECONDAIRES INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES SEXE : 29 garçons - 28 filles AGE : 1 mois - 1 an 31 70 % 1 an - 2 ans 9 2 ans - 6 ans 10 17 ,5 % > 6 ans 7 12,5 % ORIGINE GÉOGRAPHIQUE : PARIS 14 cas - Dépt 93 - 17 cas - Dépt 77 7 cas Dépt 92 7 cas - Dépt 95 4 cas - Dépt 91 2 cas Départements 94 - 28 - 44 - 45 - 1 cas

A - MOTIFS D’APPEL AU SMUR - Quintes de toux apnéisante et / ou asphyxiante 7 suspicion de coqueluche - Hypoxie réfractaire sur coqueluche 2 Transfert pour mise en AREC - Suspicion de straphylococcie pleuro-pulmonaire 3 - Pleuro-pneumopathie grave (drépanocytaire) 4 - SDRA sur bronchiolite à VRS, surinfection à pneumo et E.coli. Transfert pour AREC. 1 - Transfert pour explorations spécialisées 4 O.R.L scanner cérébral 1 IRM 2 suspicion mastoïdite ° suspicion abcès cérébral ° souffrance multiviscérale sur méningite à pneumo+HSD sur méningite à pneumo choc septique ° coma persistant sur méningite à pneumo. TABLEAU 2 TRANSPORTS SECONDAIRES

B - MOTIFS D’APPEL AU SMUR - Troubles hémodynamiques sévères sur méningite à pneumo. 1 - Convulsions ou état de mal convulsif sur méningite 17 pneumocoque méningo B strepto B salmonelle 14 1 1 1 - Méningite à pneumo chez drépanocytaire SS 1 Transfert pour échange transfusionnel - Hydrocéphalie à dériver sur méningite à pneumo (+ HSD) 1 - Septicémie à strepto A 1 - Choc septique 15 TABLEAU 3 TRANSPORTS PRIMAIRES ET PRIMO - SECONDAIRES

ANTECEDENTS 20/57 - 35 % - Drépanocytose 6 - Cancer en aplasie 5 - Déficit immunitaire congénital 2 - Maladie héréditaire 4 - Autres 3 ° polytrauma ° CAV opéré sur T 21 ° préma avec DBP

IMPRESSION GÉNÉRALE A LA PRISE EN CHARGE ° Défavorable 4 7,2 % ° Instable 35 61,4 % ° Bonne 18 31,4 % CONSTANTES REMARQUABLES - Hyper T° > 40 ° C 3 - Tachycardie 150 - 200/ mn 21 - 37 % - PA < 60 mmHg 14 - 24, 5 % - Polypnée > 30/mn 30 - 52,6 % - Sa02 < 95 % 4

SIGNES CLINIQUES REMARQUABLES ° NEUROLOGIQUES Coma 22 Convulsions ou EMC 17 Hémiparésie 3 ° HÉMODYNAMIQUES Mauvaise hémodynamique centrale 13 et/ou périphérique Collapsus 8 Troubles vaso-moteurs majeurs 3 ° PURPURA 1

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE équipe locale SMUR pédiatrique - V. spontanée avec O2 19 33,35 % 3 - V. masque avec O2 2 0 - Intubation et V. contrôlée 17 30 % 4 - Oxygénation 38 66,7 % 5 - Monoxyde d’azote 1 exsufflation PNO 1 - Voie veineuse périphérique 47 3 - Voie centrale 15 0 - Remplissage vasculaire 15 GF 4 - HEA 4 7 GF 3 - HEA 1 ALB 1 - TRANSF 3 TRANSF 1 SERUM PHY 3 SERUM PHY 2 - antithermiques 14 4 - antibiotiques 39 10 - Inotropes positifs 5 1 - Anti-convulsivants 15 2 - Corticoïdes 7 2 - Sédation 13 5 TABLEAU 4 TRANSPORTS SECONDAIRES

DIAGNOSTICS RETENUS MENINGITES 23 19 Pneumocoque 1 Méningo B 2 Strepto B 1 Salmonelle - Staphylococcies pleuro-pulmonaires dont 1 SDRA 4 - Coqueluches malignes 2 graves 6 - Chocs septiques 16 ° 5 germes identifiés - E.Coli - Staph. Aureus - Strepto - Klebsielle Sténotrophomonas Maltophila. ° 11 germes non identifiés - Septicémie à strepto A 1 - Infections pleuro-pulmonaires chez drépanocytaires 5

16 CHOCS SEPTIQUES - Sur aplasie médullaire thérapeutique 4 ° rétinoblastome ° rhabdomyosarcome ° LAM - LAL - Greffe de moelle osseuse 1 - Greffe hépatique 1 - CAV opéré chez T21 1 - Arthrodèse vertébrale postérieure sur Marfan 1 - Fanconi 1 - DICS + ostéopétrose 1 1 - Polytraumatisme 1 - Pyélonéphrite sur reflux vésico-urétèral et méga-uretère 2 2 - Aplasie médullaire primitive 1

DESTINATION HOSPITALIERE - Réanimation pédiatrique 43 - Pédiatrie spécialisée 9 - Pédiatrie générale 2 - Explorations spécialisées 3 ° scanner 1 ° IRM 2

EVOLUTION 1 - FAVORABLE SANS SÉQUELLES 36 63 % - DÉCES 9 15,8 % ° 5 méningites à pneumocoque ° 1 méningite à méningo B ° 1 coqueluche maligne ° 1 choc septique sur rétinoblastome ° 1 SDRA chez un drépanocytaire SS

TRANSPORTS SECONDAIRES - ENFANTS PORTEURS DE SÉQUELLES 12 - 21 % ° 8 MENINGITES - pneumocoque Tétraparésie sévère Epilepsie temporale Hydrocéphalie dérivée - pneumocoque : Dilatation biventriculaire hémisphérique - pneumocoque : Dilatation biventriculaire hémisphérique Epilepsie - syndrome pyramidal du MS Dt - pneumocoque : Hémiparésie gauche, hypotonie axiale HSD frontal bilatéral - pneumocoque: Rhombencéphalite (lésions du TC ++) Hémiplégie gauche Troubles dysautonomiques - pneumocoque: Hémiparésie gauche - salmonelle Hedelberg : HSD drainé Hypertonie des 2 membres inférieurs - strepto B : Ischémie fronto-pariétale gauche (AVC) TABLEAU 5 TRANSPORTS SECONDAIRES

EVOLUTION 3 LES SÉQUELLES ° CHOC SEPTIQUE SÉVERE A GERME NON IDENTIFIÉ 1 - Ischémie cérébrale avec atrophie corticale - Syndrome pyramidal des 2 membres inférieurs - Amputation de la main droite et des dernières phalanges de la main gauche post-ischémie - Nécrose linguale et buccale ° SEPTICÉMIE A STREPTOCOQUE A 1 - Amyotrophie du membre inférieur droit - Cicatrices cutanées de nécrose ° MÉNINGITE A MÉNINGO 1 - Cicatrices de nécroses cutanées ° SDRA SUR BRONCHIOLITE A VRS SURINFECTÉÉ A PNEUMO ET E.COLI 1 - Insuffisance respiratoire chronique

RÉCAPITULATIF DES 106 DIAGNOSTICS - Méningites à pneumocoque 26 méningocoque 9 36,80 % strepto b 3 salmonelle 1 - Purpura fulminans 15 14 % - Chocs septiques 22 20,75 % - Pneumopathies surinfectées 8 7,55 % - Staphylococcies pleuro-pulmonaires 5 4,70 % - Coqueluches graves 8 7,55 % - Septicémie à strepto A 1 0,94 % - Purpura fébrile à germe non identifié 6 5,66 % - Autres 2 1,88 % TABLEAU 6

EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTERIENNES GRAVES - FAVORABLE SANS SEQUELLES 69 65 % - DECES 20 19 % ° méningites à pneumocoque 10 ° méningites à méningocoque 3 ° purpura fulminans 2 ° chocs septiques 3 ° coqueluche maligne 1 ° SDRA sur drépanocytose 1

EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTÉRIENNES GRAVES - FAVORABLE AVEC SÉQUELLES 17 16 % ° méningites à pneumocoque 8 ° méningites à méningocoque 2 ° méningites à strepto b 2 ° méningite à salmonelle 1 ° septicémie à strepto A 1 ° staphylococcie pleuro-pulmonaire 1 ° SDRA sur bronchiolite 1

CONCLUSIONS - Tout purpura fébrile doit être considéré à priori comme un PURPURA FULMINANS, surtout s’il s’accompagne de troubles hémodynamiques, d’un mauvais teint et d’une altération de l’état général chez un enfant âgé de moins de 6 ans. - Les infections à pneumocoque et à méningocoque semblent aussi fréquentes actuellement et représentent 47 % des infections bactériennes graves de l’enfant dans cette enquête. - Gravité extrême des méningites à pneumocoque chez le nourrisson, avec 10 décès et 8 séquelles majeures ou modérées sur 26 cas. Il serait souhaitable que ces enfants soient immédiatement transférés en réanimation, comme les purpuras fulminans, sans attendre les complications neurologiques (état de mal convulsif, HSD, coma...) - Intérêt de discuter de l’opportunité ou de la nécessité de protéger les jeunes nourrissons par le nouveau vaccin anti-pneumococcique conjugué à 7 valences. - Fréquence reconnue et confirmée des chocs septiques chez les malades immuno-déprimés, quelle que soit l’origine de leur immuno-dépression, acquise ou congénitale.

EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTÉRIENNES GRAVES - FAVORABLE AVEC SÉQUELLES 17 16 % ° méningites à pneumocoque 8 ° méningites à méningocoque 2 ° méningites à streopto b 2 ° méningite à salmonelle 1 ° septicémie à strepto A 1 ° staphylococcie pleuro-pulmonaire 1 ° SDRA sur bronchiolite 1