Réunion sécurité des vols Décembre 2002

Les chiffres 97/01 1997 1998 1999 2000 2001 accidents 235 191 193 180 155 corporels 76 39 38 36 mortels 37 20 23 26 morts 71 34 49 44 blessés 69 28 27 15

Les chiffres 97/01

Les types d’accidents graves Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur 3 inexpliqués…

Actions FNA Aérofax/aérotel, carte 1/1000000, Lillienthal, réunions conjointes FNA/BEA/DGAC, vols de mises en garde, soutien plan DGAC, Info-Pilote (30000 exemplaires), opération 2003 = 0 panne d’essence.

Incidents / Accidents DAC Sud 2002 provisoire 57 événements : 32 accidents et 25 Incidents Nombre d’accidents et incidents Blessés Morts Aviation Générale AVION PLANEUR ULM AUTOGIRE HELICO 5 10 1 6 3 2 Travail aérien 7 32 BALLON 2002

Évolution 2002

Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

Objectif de l ’enquête technique (annexe 13) la prévention de futurs accidents ou incidents. Pas de détermination de responsabilité Pas de vision « sanction »

Objectif : destination 1991-1996

Cadre de l’étude Forte volonté d’arriver à destination Voyage planifié de longue date Affaires, famille… Vols AG, VFR, en France à des avions français

Quelques chiffres Sur 6 ans 4,5 % des accidents A42 % des morts 55 accidents, dont 40 mortels 100 morts 4,5 % des accidents A42 % des morts

Les problèmes rencontrés Condition d’éclairement (tombée de la nuit) 2 cas, facteur contributif dans 6 cas Autonomie 10 cas : 2 morts Environnement météorologique 43 cas : 98 morts Condition d’éclairement : comptés pour 4 cas en mto

Gestion carburant 10 cas dont 4 en approche Lors d’un déroutement Après s’être égaré Lors d’un vol avec fort vent Difficulté à avitailler 1 cas de sélection réservoir Connaissance avion Préparation et suivi du vol Prise de décision Ex : F-GAHE Égaré : stress, charge de travail Sélection rés : situation dégradée (mto), fort stress, et charge de travail

Environnement météo Le plus souvent perte des références visuelles 2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes Préparation et suivi du vol Lecture des conditions météo dans le ciel Anticipation, prise de décision

Perte de contrôle (27 victimes) Le pilote perd les références visuelles extérieures Problème : Désorientation spatiale Souvent pilotes peu expérimentés Forte charge de travail Stress important 70% cas < 400 hdv IFR sans IMC depuis 2 ans Charge de travail : pilotage, navigation

CFIT Controlled Flight Into Terrain (42 victimes) Le pilote perd les références visuelles extérieures Le pilote garde le contrôle de l’avion Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR Faux sentiment de sécurité Excès de confiance en soi Confiance excessive aux instruments (GPS) 70 % > 600 heures GPS : pas de prise en compte des altitudes de sécurité Faux sentiment de sécurité confiance en soi peu de stress

Rupture en vol (14 victimes) Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)

Vol à basse hauteur (8 victimes) Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures Problème : collision avec un obstacle Forte charge de travail Sous stress Environnement inconnu et dangereux Difficulté d’évaluation de la hauteur

L’interruption volontaire du vol Accident car dommages lors de l’atterrissage 10 accidents Aucune victime Prise de décision lors de la réalisation du vol Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…

Phase de vol Pressions extérieures Ressources propres au pilote Ressources extérieures Club, chef pil, instruct, contrôleur…

Préparation court terme Préparation long terme Préparation court terme départ Déroutement replanification Interruption volontaire

Préparation long terme P sociale faible P temps 0 Stress 0 Connaissance objectivité accès/actualisation aisés Expérience Comportement faisabilité du vol Réservation SNCF ENCADREMENT Conseils Support

Préparation court terme départ P sociale forte engagements P Temps Stress Connaissance moins objectives Expérience Comportement ENCADREMENT Conseils Support Accès à l’information Étanchéité aux pressions extérieures

Déroutement replanification P sociale P temps # mn Stress Connaissance Fascination de l’objectif Peur de l’échec P temps # mn Stress Découverte d’un monde inattendu Connaissance accessibles si pré-activées Expérience Comportement Informations en vol Conséquences négligeables du déroutement Anticipation permanente

Interruption volontaire P sociale : énorme P temps # mn Stress : situation inconnue Connaissance accessibles si pré-activées Expérience nulle Comportement 10 accidents 0 victimes dédramatiser

La prise de décision

Décision en situation dégradée Monde inconnu Fonctionnement hors routine Consommation de ressources + Besoin de temps Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée

Comment lutter ? Accident Déterminer les erreurs actives Erreurs latentes Déterminer les erreurs actives Identifier les erreurs latentes + défaillances non contributives à l’accident

Comment lutter? Accident encadrement règles club Support / info pressions Rôle chef pilote + instructeurs mal expliquées inadéquates règles club Support / info insuffisant formation maintien des compétences Pilote ou mécanicien erreurs PRESSIONS : accid hélico, pilote chevronné, volonté de redescendre l’hélico pour ne pas le bloquer + redescendre pax/SAMU/ REGLES CLUB : utilisation du compteur compte tour pour gérer le temps de vol, facilite suivi moteur, pb pilotes utilisent cela pour suivre le temps effectif de vol SUPPORT INFO : club/société ne disposant pas de minitel ou fax/Pas de chef pil au départ des vols (qui va où?) Accid d’un pil se perdant sur une branche aller, qui se pose sur un terrain au hasard et qui redécolle. Un instructeur l’entend alors qu’il se déclare perdu, lui demande d’afficher une fréqu VOR et le pilote ne peut sélectionner les 0,25.MHz. Il perd le ctrle de l’avion en vol de nuit. Pas de nav depuis 1 an et demi.3 heures en double depuis 2 ans (surtout mania et départ nav) puis six heures solo en un an. => FORMATION : formation de base mais surtout maintient de compétence ORGANISE par le club Cette façon d’étudier les accids se retrouve pour le ctrle, la méca, le pilote : ON REGARDE TOUT LE SYSTEME PAS QUE LA DERNIERE PLAQUE abordage roissy, accid Auch Accident

Un processus de dégradation du niveau de sécurité : le problème des marges Situation dangereuse situation sûre Situation recherchée Limite masse maxi Longueur de piste mini Imprécision / technique de pilotage Erreur de pilotage Pénalisations :

Comment lutter ? L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs La prévention : diminuer les effets de ces erreurs Marges Portes de sortie Action collective

Réactualisation 99-00-01 15 accidents : Objectif destination 56 morts