Histoire naturelle du VIH/Sida COREVIH de la Martinique

Histoire naturelle du VIH/Sida Infection des CD4 par le VIH Infection aiguë Infection chronique SIDA Décès COREVIH de la Martinique

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) COREVIH de la Martinique

Infection par le VIH Premières étapes COREVIH de la Martinique

Cycle de réplication du VIH-1

COREVIH de la Martinique Évolution de la charge virale et des CD4 en fonction du temps (en l ’absence de traitement) ARN plasmatique Lymphocytes CD4 6 mois Primo-infection 10 à 12 ans Asymptomatique 2 à 3 ans Symptômes - SIDA 1 2 3 4 5 6 7 ARN plasmatique (log copies /ml) et CD4 (x 100 /ml) COREVIH de la Martinique

Affections indicatrices de Sida - Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire - Candidose de l'œsophage - Cancer invasif du col - Coccidioidomycose, disséminée ou extrapulmonaire - Cryptococcose extrapulmonaire - Cryptosporidiose intestinale > 1 mois - Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglion) - Rétinite à CMV - Encéphalopathie due au HIV - Infection herpétique chronique ou viscérale - Histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire - Isosporidiose chronique - Maladie de Kaposi - Lymphome de Burkitt - Lymphome immunoblastique - Lymphome cérébrale primitif - Infection à M. avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire - Infection à M. tuberculosis - Infection à mycobactérie disséminée ou extrapulmonaire - Pneumonie à Pneumocystis carinii - Pneumopathie bactérienne récurrente - Leuco-encéphalite multifocale progressive - Septicémie à Salmonelle non typhi récurrente - Toxoplasmose cérébrale - Syndrome cachectique dû au VIH.

Classification de l’infection par le VIH Nombre de CD4 /mm3 A Asymptomatique, primo-infection, LGP B Symptômes (ni A, ni C) C SIDA > 500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3

Infections opportunistes et lymphocytes CD4 Primo-infection Tuberculose Zona Candidose buccale Pneumocystose Toxoplasmose CMV Lymphome Mycobac. atypiques

COREVIH de la Martinique Transmission du VIH COREVIH de la Martinique

Transmission sexuelle du VIH VIH peu transmissible Facteurs augmentant le risque de transmission Charge virale élevée MST associée Type de rapport Toilette immédiate après le rapport Syphilis VHB VIH Risque/acte 30% 3% 0.3%

COREVIH de la Martinique Transmission du VIH COREVIH de la Martinique

Risque d’infection après exposition au VIH Vaginal/anal insertif Vaginal réceptif Anal AES (Piqûre) Partage de seringues Transfusion Avec prise en charge Sans prise en charge Mère  Enfant Transmission sexuelle COREVIH de la Martinique

COREVIH de la Martinique Prévention COREVIH de la Martinique

Prévention : les standards ABC Les antirétroviraux Prophylaxie post-exposition Professionnels de santé, rapports sexuels, échanges de seringues… Réduction de la transmission materno-fœtale Counseling et dépistage anonyme et gratuit A Abstinence B Fidélité C Préservatifs COREVIH de la Martinique

Prévention : les nouveautés Méthodes Résultats En cours Succès, à encore évaluer Succès A évaluer Les antirétroviraux Prophylaxie pré-exposition Ténofovir ou ténofovir + emtricitabine Multipartenariat, couple sérodifférents Couple sérodifférent en prophylaxie préconceptionnelle Prévention de la transmission materno-fœtale Allaitement maternel sous multithérapie Généralisation du traitement antirétroviral COREVIH de la Martinique

Prévention : les nouveautés Méthodes Résultats La circoncision masculine Réduction du risque de transmission femme homme Réduction de 50 à 60% du risque de transmission OMS Mars 2007 Circoncision efficace Circoncision recommandée avec les autres méthodes de prévention COREVIH de la Martinique

Prévention : les nouveautés Méthodes Résultats Méthodes « féminines » Barrières cervicales Microbicides Contrôle de l’herpès génital HSV2 augmente le risque d’acquisition et de transmission du VIH Traitement continu par acyclovir échec et essais en cours COREVIH de la Martinique

Transmission du VIH COREVIH de la Martinique Personne infectée VIH dans les liquides biologiques Antirétroviraux, traitement des IST Liquide biologique  Hôte Secrétions génitales, Sang, Lait Préservatifs, microbicides, lait artificiel, prévention AES, seringue unique Infection de l’hôte Lymphocytes T CD4 Antirétroviraux, circoncision COREVIH de la Martinique

COREVIH de la Martinique Dépistage COREVIH de la Martinique

Cinétique d’apparition des marqueurs de l’infection à VIH Anticorps anti-VIH ARN plasmatique Antigénémie p24 Contamination Jours COREVIH de la Martinique

Diagnostic de l ’infection par le VIH Détection directe du virus ARN plasmatique VIH-1 Technique de biologie moléculaire (PCR en temps réel) Diagnostic de primo-infection (adulte, nouveau-né) Surveillance du traitement antirétroviral Grande étendue de valeur 40 à plusieurs millions par ml Variation significative = facteur 3 Antigénémie p24 Technique ELISA Diagnostic de la primo-infection COREVIH de la Martinique

Diagnostic de l ’infection à VIH Détection des anticorps sériques anti VIH1 et VIH2 Elisa Immunochromatographie COREVIH de la Martinique

Diagnostic de l ’infection à VIH Détection des anticorps sériques anti VIH1 et VIH2 Elisa Immunochromatographie Détection des anticorps sériques anti VIH et de l’antigène p24 « 4e génération » avec seuil de détection de l’antigène p24 < 50 pg/ml. Test de référence COREVIH de la Martinique

Diagnostic de l ’infection à VIH Analyse de confirmation Vérification de la spécificité Western Blot Immunoblot COREVIH de la Martinique

COREVIH de la Martinique Le Western-Blot COREVIH de la Martinique

Diagnostic de l ’infection à VIH Analyses de dépistage et de confirmation Tests négatif Prescription médicale Un test Elisa combiné Tests positifs Un test ELISA combiné Confirmation Premier prélèvement  Prélèvement de contrôle COREVIH de la Martinique

Diagnostic de l’infection à VIH Remise des résultats Entretien confidentiel avec le médecin prescripteur Si pas de médecin prescripteur (illégal !) Remise du résultat par le biologiste Contact préalable avec un médecin du service de Maladies Infectieuses recommandé COREVIH de la Martinique

COREVIH de la Martinique Diagnostic précoce de l'infection à VIH Exposition datant de moins de 6 semaines Pas de diagnostic possible dans les deux premières semaines qui suivent l’exposition Proposer un test de dépistage à la première consultation et six semaines après l’exposition En cas de signes cliniques compatibles avec une primo-infection, faire immédiatement un test de dépistage et une recherche d’ARN VIH. En cas d’exposition particulièrement grave, il est possible de faire à S2/S3 un test de dépistage et une recherche d’ARN VIH. COREVIH de la Martinique

Interprétation du résultat des tests ELISA positif Infection VIH hautement probable. Attendre la confirmation pour l’affirmer, mais ne pas retarder la prise en charge ELISA douteux ou dissocié Primo-infection Faux positif (rare) ELISA négatif Pas d’infection un mois avant la réalisation du test Si prise de risque entre temps, faire un contrôle trois mois après celle-ci COREVIH de la Martinique

Diagnostic précoce de l'infection à VIH Signes évocateurs de primo-infection ELISA Antigénémie p24 (ARN plasmatique) Pas de signe évocateur, mais exposition au risque ELISA Ag p24 (ARN plasm.) ELISA J0 J14 M1 M3 COREVIH de la Martinique

Politique de dépistage Information et consentement A chaque recours aux soins Situations privilégiées Contraception Rupture, changement de partenaire IVG Grossesse (3èmetrimestre, partenaire) Counseling Structures spécialisée CDAG, CPEF, PMI Formation Personnel non médical (associations) Situations particulières Demande de dépistage du patient Prise de risque Infection sexuellement transmissible COREVIH de la Martinique

Primo-infection ou syndrome rétroviral aigu Délai de survenue après la contamination 5 à 30 jours Durée moyenne d’évolution 14 jours Fréquence de survenue: au moins 50% des cas d’infection Spectre clinique étendu

Primo-infection: spectre clinique Fièvre dengue Syndrome grippal Fièvre, asthénie, amaigrissement Douleurs pharyngées Myalgies Céphalées Fièvre Polyadénopathie Eruption maculeuse ou maculopapuleuse

Primo-infection: spectre clinique Atteinte des muqueuses Pharyngite Candidose buccale (oesophagienne) Ulcérations buccales, génitales ou anales MST associée Neuropathie périphérique (paralysie faciale) Méningite, méningoencéphalite

Primo-infection: spectre clinique Anomalies biologiques Thrombopénie Leuconeutropénie Lymphopénie CD4 Cytolyse hépatique Diagnostic différentiel EBV, CMV, toxoplasmose Rubéole, syphilis Grippe, dengue

Primo-infection: diagnostic Anamnèse, notion de comportement à risque ARN plasmatique VIH-1 (ou antigénémie p24) Sérologie VIH ELISA faiblement positif Western blot incomplet

Prise en charge de la primo-infection Prise en charge urgente Indication éventuelle à un traitement précoce Interruption de la transmission du VIH

Prise en charge de la primo-infection Prise en charge psychologique et sociale Partenaire (s) contaminant(s) et autre(s) Traitement antirétroviral Signes cliniques sévères CD4 < 350/mm3

Les infections opportunistes Mycobacterium tuberculosis Cytomégalovirus Pneumocystis jiroveci Candida albicans

Infections opportunistes au cours du sida Formes atypiques, ou trompeuses (fièvre isolée) Diagnostic souvent difficile Traitement d ’attaque Traitement d ’entretien (prophylaxie secondaire) Traitement préventif (prophylaxie primaire) Effets indésirables très fréquents des anti-infectieux

Infections opportunistes et lymphocytes CD4 Primo-infection Tuberculose Zona Candidose buccale Pneumocystose Toxoplasmose CMV Lymphome Mycobac. atypiques

Affections indicatrices de Sida - Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire - Candidose de l'œsophage - Cancer invasif du col - Coccidioidomycose, disséminée ou extrapulmonaire - Cryptococcose extrapulmonaire - Cryptosporidiose intestinale > 1 mois - Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglion) - Rétinite à CMV - Encéphalopathie due au HIV - Infection herpétique chronique ou viscérale - Histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire - Isosporidiose chronique - Maladie de Kaposi - Lymphome de Burkitt - Lymphome immunoblastique - Lymphome cérébrale primitif - Infection à M. avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire - Infection à M. tuberculosis - Infection à mycobactérie disséminée ou extrapulmonaire - Pneumonie à Pneumocystis carinii - Pneumopathie bactérienne récurrente - Leuco-encéphalite multifocale progressive - Septicémie à Salmonelle non typhi récurrente - Toxoplasmose cérébrale - Syndrome cachectique dû au VIH.

GROSSESSE Multithérapie optimale sans toxcité pour la maman et le bébé Jamais dans l’urgence sauf prise en charge tardive information claire et individualisée sur : nécessité du traitement, son efficacité préventive incertitudes concernant sa toxicité potentielle modalités du suivi, traitement de l’enfant , contre-indication de l’allaitement au sein.

GROSSESSE Importance de l’observance prendre en compte ses difficultés éventuelles, sociales et administratives, psychologiques ou psychiatriques, encourager les femmes qui n’ont pas révélé leur infection par le VIH à leur compagnon de le faire, et les accompagner dans cette démarche objectif = CV indétectable dans le 3e trimestre et avant l’accouchement

GROSSESSE Taux de TME est plus élevé: Femme déjà sous traitement ARV: durée de traitement est inférieure à 12 semaines CV maternelle reste élevée Femme déjà sous traitement ARV: traitement efficace (CV < 50 copies/ml) et bien toléré => poursuite idem CV > 50 copies/ml: évaluer observance, dosage ARV, test de résistance => modifier ARV si besoin

GROSSESSE ARV contre-indiqués: Sustiva, Zerit + Videx Femme ne reçoit pas de traitement ARV: Si la femme a besoin de traitement pour elle-même (symptômes cliniques ou CD4 < 350/mm3) : le traitement antirétroviral débuté dès que possible au mieux à partir de 12 SA si pas d’urgence Si la femme n’a pas besoin de traitement pour elle-même, le traitement préventif de TME sera débuté le plus souvent à la fin du 2e trimestre à 26 SA ARV contre-indiqués: Sustiva, Zerit + Videx

Prise en charge tardive du VIH pendant grossesse Prise en charge au 3e trimestre: traitement sera mis en route sans retard après test de confirmation et information de la femme si besoin hospitalisation ou suivi à domicile Prise en charge à l’approche du terme: indication thérapeutique peut être posée après information de la patiente sur les résultats de deux tests de dépistage VIH et sans attendre le Western-blot et les résultats immunovirologiques.

Prise en charge tardive du VIH pendant grossesse Prise en charge pendant le travail Le dépistage peut être réalisé par un test VIH rapide, y compris en salle d’accouchement. perfusion de zidovudine doit être associée à l’administration de névirapine en monodose chez la mère il est important de prescrire chez la femme une multithérapie pendant 2 semaines en post-partum

Choix du mode d’accouchement Césarienne programmée PAS conseillée si CV indétectable à 36 SA sous multithérapie ARV Césarienne programmée à 38 SA reste recommandée: - si CV > 400 copies/ml à 36 SA - si prise en charge tardive au 8e-9e mois. - Si CV mal contrôlée, consulte en début de travail ou après une rupture prématurée des membranes, la décision d’une césarienne en urgence semble justifiée si l’accouchement ne paraît pas proche.

Suivi obstétrical Importance de la détection et de la prévention de facteurs de risque d’accouchement prématuré. grossesse gémellaire, antécédent d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive, conisation du col, toxicomanie menace d’accouchement prématuré, débuter ARV plus tôt voire renforcement du ttt ARV Détection et traitement des IST associées et des vaginoses bactériennes

Suivi obstétrical Si co-infection VHC et/ou VHB, informer sur le risque de transmission des virus des hépatites Echographies foetales trimestrielles (12, 22 et 32 SA): Echographie de structure au 2e trimestre importante: si exposition au Sustiva, échographiste expert, détection des malformations fœtales

Suivi obstétrical Indications éventuelles d’une amniocentèse à discuter (risque potentiel) +++ - Si un geste est indiqué, sa réalisation doit être précédée d’une prophylaxie antirétrovirale - ARV débutés au minimum 15 jours avant le geste Si cerclage du col utérin : idem CI +++: version par manoeuvres externes, amnioscopie, ainsi que le pH ou la pose d’électrodes au scalp